hyperthyroidism mimicking a malabsortive syndrome

CASO CLÍNICO

Varón con Sd diarreico e hipertransaminasemia

Antecedentes Personales

• Bebedor 3 cervezas/día.• No enfermedades de base

conocidas• En Estudio por Digestivo de Zona

por Hipertransaminasemia detectada en analítica rutinaria.

Enfermedad actual

• Sd diarreico de dos semanas de evolución.

• Características: – Blandas, no malolientes.– No relacionadas con la ingesta.– No productos patológicos– No cede con antidiarreicos.– Pérdida de 6 Kgs de peso en 2

semanas.

Exploración física

• Normocoloreado. Bien hidratado• AC: ritmico a 90 spm. • AR: BMV.• Abdomen: normal, con RHA aumentados.• MMII: Normales• No lesiones cutáneas ni FR

epidemiológicos.• No fiebre. No adenopatías.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE

INGRESO

• Hemograma: normal• Bioquímica: GPT 76, GOT 71. Resto

normal.• Rx abdomen: normal

Primer enfoque sindrómico• Sd diarreico crónico

• Cumple criterios de diarrea osmótica (mejora con el ayuno).

• El paciente no es bebedor y no refiere haber tenido hepatitis. No toma Fármacos.

• Entre los diagnósticos, se barajan como probables: – Insuficiencia pancreática exocrina– Sd asa ciega.– Enfermedad celiaca– EII– Lifangiectasia intestinal.

Actitud inicial

• Diagnóstica: – Coprocultivos– Ecografía abdominal– Colonoscopia– Test D-Xilosa– Grasa oculta en heces– Analítica de rutina

Terapéutica:

Dieta absoluta

Resultados

• Analítica de rutina: – Coagulación: Acusado déficit de complejo

protrombínico (TP ratio 2.0)– VSG: 17– Bioquímica: GPT 73, GOT 80, GGT 113, FA

326.

• Coprocultivos: negativos• Colonoscopia: normal.• Proteinograma: normal.• Marcadores hepatitis: negativos.

Actitud frente al paciente

• 1. Dieta absoluta y NPT: las deposiciones disminuyen en número

• 2 Diagnóstica: Se barajan– A)Obstrucción de vía biliar en

enfermedad hepática grave con colostasis. Explica la alteración de coagulación a través de malabsorción Vit K dependientes.

– B)Esprue, Whipple

• Se consideran además como posibilidades:– Cirrosis biliar primaria– Colangitis esclerosante primaria.– Ductopenia– Enfs infiltrativas

• Se realiza colangiorresonancia, que resulta normal

• Grasa en heces y D-Xilosa: negativos.

¡Es necesario seguir buscando!

• Se realiza interrogatorio exhaustivo al paciente, por todas las veces que ha acudido a consulta de médicos...

• Comenta que hace 20 años, un médico le dijo “que padecía del tiroides”

• Se solicitan hormonas tiroideas:– T4 libre 5.57 (0.93-1.70)– TSH<0.005

• Hipertiroidismo primario

¿Puede justificar un hipertiroidismo una

diarrea?

• Sí: – De hecho, produce aumento la

velocidad del tránsito intestinal

¿Puede un Hipertiroidismo producir

hipertransaminasemia?• Aplicamos Herramientas de MBE:

– MEDLINE• Transaminases[MESH] AND Hyperthyroidism[MESH]• LIMITS: NO

– Obtenemos 69 entradas y 3 arts guía:• Rosillo Gonzalez A, Cepeda Rodriguez MG, Molero Barroso MC,

Sanchez Calso A.Related Articles [Hypertransaminemia secondary to hyperthyroidism].

Aten Primaria. 1999 May 15;23(8):505-7. S• : Encinas Sotillos A, Zufia Garcia J, Cano Lopez JM.Related Articles [Gastrointestinal symptoms and hypertransaminasemia as the

principal clinical manifestations of hyperthyroidism].An Med Interna. 1995 Apr;12(4):207. Spanish.

: Huang MJ, Li KL, Wei JS, Wu SS, Fan KD, Liaw YF.Related Articles

Sequential liver and bone biochemical changes in hyperthyroidism: prospective controlled follow-up study.Am J Gastroenterol. 1994 Jul;89(7):1071-6.

–8-76% hay alts BQ Hepática

•Mecanismo:

–hipermetabolismo con destrucción de aa

–Insuf Cardiaca subclínica

¿Puede un hipertiroidismo producir alts de la coagulación?

• Busqueda en MEDLINE:– MeSH: coagulation AND Hypertiroidism– Limits: Review AND English AND Abstact

• Resultado: 8 arts:– QJMed 1986: “Problems of anticoagulation with warfarin in

hypertiroidism”: Warfarina produce un aumento del TP ratio en los pacientes hipertiriodeos por aumento del catabolismo de Facts Vit K dependientes

¿Ha sido publicado un caso similar en la literatura?

• MEDLINE:– MeSH: hypertiroidism

– Not MesH: gastrointestinal AND Hypertransaminasemia

– Do not Explode. Review

• Obtenemos 7 artículos Guía. Entre ellos:– “Gastrointestinal Symptoms and

Hypertransaminasemia as the principal clinical manifestations of hypertiroidism” An Med Interna 1995

¿se puede llegar al diagnóstico por la clínica?

• diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] AND Transaminases[MESH]: 1 sólo articulo:– Jones RB.

Diarrhea and vomiting with bleeding. An unusual presentation of celiac disease.

Clin Pediatr (Phila). 1973 Oct;12(10):24A-25A

• ¿Y solo diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] ?....

Se obtienen 13 entradas. Ninguna hace referencia a

la función tiroidea

Los resultados son similares con otras

combinaciones