CASO CLÍNICO GENÉTICA

DERMATOLOGÍACIRUGÍA VASCULAR

LAURA AGUILAR – Dermatología

OSCAR DAVID RUBIO B - Cirugía Vascular y Angiología

Caso clínico

Paciente 25 años de edad, que presenta un hemangioma plano extenso congénito en miembro inferior derecho, con episodios de linfedema y erisipela de repetición en dicho miembro desde la infancia.

Acude a Urgencias por edema, eritema, dolor e impotencia funcional en pierna derecha, acompañado de febrícula y cambios en la coloración habitual del hemangioma, razón por la cual interconsultan a su servicio. Examen físico: dermatosis localizada a tronco afectando hemitórax izquierdo caracterizada por extensa mancha rojizo-vinosa homogénea bien definida de límites irregulares de forma cartográfica que no desaparece a la digitopresión.

Exudado para estreptococo, cultivo y Gram del exudado: Negativo TC del miembro inferior derecho: aumento de partes blandas que afecta toda la extremidad, alcanzando la cara lateral del hemitórax derecho, junto a la presencia de abundantes dilataciones y calcificaciones vasculares.

(9) Pérez-Elizondo AD, Ruíz-Pérez ME, Contreras-Guzmán C. Síndrome de klippel-trenaunay: A propósito de un caso incipiente. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2013;76(2):68-69.

(9) Pérez-Elizondo AD, Ruíz-Pérez ME, Contreras-Guzmán C. Síndrome de klippel-trenaunay: A propósito de un caso incipiente. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2013;76(2):68-69.

CLASIFICACIÓN ANTIGUA

Descritos por epónimos, sin apropiada información sobre etiología, anatomía y fisiopatología

Ej: Klippel and Trenaunay syndrome; F.P. Weber syndrome; Servelle and Martorell syndrome; Hippel and Lindau syndrome; Sturge–Weber–Krabbe syndrome

CLASIFICACIÓN ACTUAL

1. Hamburg classification of congenital vascular malformations (CVMs)

2. ISSVA Classification of CVM.(International Society for the Study of Vascular Anomalies)

(2) Byung-Boong Lee. New classification of congenital vascular malformations (CVMs) Reviews in vascular medicine. Available at: 2015 https://www-clinicalkey-es.ezproxy.javeriana.edu.co/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S2212021115300059.pdf?locale=es_ES.

Clasificación de malformaciones vasculares congénitas

(2) Byung-Boong Lee. New classification of congenital vascular malformations (CVMs) Reviews in vascular medicine. Available at: https://www-clinicalkey-es.ezproxy.javeriana.edu.co/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S2212021115300059.pdf?locale=es_ES.

(2) Byung-Boong Lee. New classification of congenital vascular malformations (CVMs) Reviews in vascular medicine. Available at: https://www-clinicalkey-es.ezproxy.javeriana.edu.co/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S2212021115300059.pdf?locale=es_ES.

Alternative titles; symbolsKTW SYNDROMEKLIPPEL-TRENAUNAY SYNDROME; KTSANGIOOSTEOHYPERTROPHY SYNDROMECytogenetic location: 8q22.3

Genomic coordinates (GRCh38): 8:100,500,000-105,100,000Gene-Phenotype Relationships

KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER SYNDROME

OMIM 149000

(7) Sharma D, Lamba S, Pandita A, Shastri S. Klippel-trénaunay syndrome - a very rare and interesting syndrome. Clinical medicine insights. Circulatory, respiratory and pulmonary medicine 2015;9(9):1-4.

Diagnósticos diferencialesSíndrome de Parkes Weber

Venas Varicosas

Hipertrofia de miembro

Malformación AV

Mutación en el gen RASA1

Flujo Rápido

Ectodermo = Mesodermo

Diagnósticos diferencialesSíndrome de Proteus

Malformaciones vasculares

Lipomas/Nevus

Hipertrofia de Miembro

Mutación en el gen AKT 1

Bajo flujo

Afecta todas las Ext.

Diagnósticos diferencialesSíndrome de CLOVES

Nevus epidérmicos

Malformaciones Venosas y linfáticas

Escoliosis/Macrodactilia

Gen PIK3CA

Alto flujo

Depósitos anormales de grasa

Síndrome de Klippel-Trenaunay Alteración en el desarrollo de:

Estructuras vasculares

Tejidos blandos

Hueso

Malformaciones venosas y

linfáticas de bajo flujo

Hipertrofia de hueso y

tejidos blandos

Epidemiología• Sin preferencia por:

– Raza– Sexo– Distribución geográfica

• Afecta a 1 de cada 100.000 personas en el mundo

• Incidencia <1:10000

Etiología

PIK3CA

• Mutación• 3q26.3

p110α• Subunidad de

Fosfatidilinositol 3 Kinasa

PIK3• Crecimiento • Proliferación • Migración

No todos los pacientes con SKT tienen una mutación en PIK3CA Existencia de (+) genes

Etiología• Portadores no están afectados• Trasmiten la mutación • Rasgo se empieza a manifestar

cuando hay una perdida alélica• Clon de Cel. Homocigotas

Herencia Paradominante

Translocaciones

Mutación

Cromosomas• 5-11• 8-14 (8q22.3)

Cromosoma• 5q13.3• Alteración en la expresión de

AGGF1 

Fisiopatología

• ↓ Control autonómico de los capilares (distribución metámerica)• Dilatación de anastomosis AV Piel• ↑ Flujo en el Cartílago

Anormalidades del cordón espinal

• Periodo embriológico temprano• ↑ División, migración y proliferación de cel. Endoteliales• Consecuencia Hipertrofia localizada (hiperemia Activa)

Vasculogenesis

• Disminución de Flujo venoso HT venosa varicosidades • Hipertrofia del Miembro ( Hiperemia Pasiva)• Linfedema

Anormalidad Venosa profunda

Bordes bien definidosForma irregularRojo oscuro o violáceo

Geográfica

Bordes mal definidosMas ExtensasSalmon/Rosadas

Segmentaria

Nevus Flammeus (Mancha en Vino de oporto• 98% de los casos al nacer• Compromiso de Miembros inf.

Cuadro clínico

Hipertrofia de miembro 5-11% Brazo 13-19% Brazo y MI

↑Alargamiento MI 70%

50 % hipertrofia de la extremidad Lesión vascular y en piel en la

misma extremidad

↑ Músculos Piel Tej. Vascular Hueso

Cuadro clínico

Anormalidades Venosas (1/3) Venas varicosas grandes en

cara antero lateral y medial de MMII

Se extienden a lo largo de la extremidad

TVP Bandas fibróticas Agenesia Atresia

Incompetencia venosa triple

Sist. Linfático (70%)

↓ Troncos linfáticos Linfedema Vesículas Cutáneas

Cuadro clínico

Dolor y fatiga

Hemangiomas de TGI y Riñón

Anormalidades oculares

Angiomas del tallo cerebral, cerebelo o medula

Retardo mental

Cuadro clínico

Diagnostico genético

Diagnostico genético

Diagnóstico molecular de la susceptibilidad al síndrome de Klippel-Trénaunay (gen AGGF1 / polimorfismos IVS11-1439C>G, I405I y E133K)

Molecular diagnosis of susceptibility to Klippel-Trénaunay syndrome (AGGF1 gene / IVS11-1439C>G, I405I and E133K polymorphism)

Diagnóstico Imagenológico

(10) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2007;98(4):219-235.

1. RMN2. ANGIO TAC3. DOPPLER4. VENOGRAFIA5. ANGIOGRAFIA6. RX SIMPLE?

(10) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2007;98(4):219-235.

Tratamiento1. Según valoración previa y según la sintomatología

más referida por el paciente se puede tratar:

– Problemas venosos superficiales qué producen dolor en la mayoría de los casos (Troncular Vs No Troncular)

– Problemas estéticos por manchas en vino-porto (No Troncular)

– Problemas de linfedema– Aumento de volumen e incapacidad para

movilizar una extremidad

Rutherford Vascular Surgery, 9th Edition Endovascular Therapy Of Vascular Malformations, Chapter 72, 1069 – 1079.Rutherford Vascular Surgery, 9th Surgical Management Of Vascular Malformations, Chapter 71, 1060 – 1067.

(3) Redondo P, Aguado L, Martínez-Cuesta A. Diagnosis and management of extensive vascular malformations of the lower limb: Part II. Systemic repercussions, diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol 2011;65(5):909-923.

(8) Sung HM, Chung HY, Lee SJ, Lee JM, Huh S, Lee JW, et al. Clinical Experience of the Klippel-Trenaunay Syndrome. Arch Plast Surg 2015 September 1;42(5):552-558.

(6) Rabe E, Pannier F. Sclerotherapy in venous malformation. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2013 March;28 Suppl 1:188.

(3) Redondo P, Aguado L, Martínez-Cuesta A. Diagnosis and management of extensive vascular malformations of the lower limb: Part II. Systemic repercussions, diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol 2011;65(5):909-923.

ESCLEROTERAPIA

La Escleroterapia con Microespuma de Polidocanol puede ser el tratamiento de

elección para malformaciones venosas de

Bajo-Flujo y para KTS

(10) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2007;98(4):219-235.

(5) Blaise S, Charavin-Cocuzza M, Riom H, Brix M, Seinturier C, Diamand JM, et al. Treatment of Low-flow Vascular Malformations by Ultrasound-guided Sclerotherapy with Polidocanol Foam: 24 Cases and Literature Review. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 2011;41(3):412-417.

(5) Blaise S, Charavin-Cocuzza M, Riom H, Brix M, Seinturier C, Diamand JM, et al. Treatment of Low-flow Vascular Malformations by Ultrasound-guided Sclerotherapy with Polidocanol Foam: 24 Cases and Literature Review. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 2011;41(3):412-417.

(4) de Godoy, Jose Maria Pereira, Río A, Domingo Garcia P, de Fatima Guerreiro Godoy, Maria. Lymphedema in Klippel-Trenaunay Syndrome: Is It Possible to Normalize? Case Rep Vasc Med 2016;2016.

(1) Malgor RD, Gloviczki P, Fahrni J, Kalra M, Duncan AA, Oderich GS, et al. Surgical treatment of varicose veins and venous malformations in Klippel-Trenaunay syndrome. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2016 April;31(3):209.

(10) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2007;98(4):219-235.

LASER PULSADO PDL - DYE – Nd:YAG – CO2

Bibliografía

(1) Malgor RD, Gloviczki P, Fahrni J, Kalra M, Duncan AA, Oderich GS, et al. Surgical treatment of varicose veins and venous malformations in Klippel-Trenaunay syndrome. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2016 April;31(3):209.(2) Byung-Boong Lee. New classification of congenital vascular malformations (CVMs) Reviews in vascular medicine. Available at: https://www-clinicalkey-es.ezproxy.javeriana.edu.co/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S2212021115300059.pdf?locale=es_ES.(3) Redondo P, Aguado L, Martínez-Cuesta A. Diagnosis and management of extensive vascular malformations of the lower limb: Part II. Systemic repercussions, diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol 2011;65(5):909-923.(4) de Godoy, Jose Maria Pereira, Río A, Domingo Garcia P, de Fatima Guerreiro Godoy, Maria. Lymphedema in Klippel-Trenaunay Syndrome: Is It Possible to Normalize? Case Rep Vasc Med 2016;2016.(5) Blaise S, Charavin-Cocuzza M, Riom H, Brix M, Seinturier C, Diamand JM, et al. Treatment of Low-flow Vascular Malformations by Ultrasound-guided Sclerotherapy with Polidocanol Foam: 24 Cases and Literature Review. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 2011;41(3):412-417.(6) Rabe E, Pannier F. Sclerotherapy in venous malformation. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2013 March;28 Suppl 1:188.(7) Sharma D, Lamba S, Pandita A, Shastri S. Klippel-trénaunay syndrome - a very rare and interesting syndrome. Clinical medicine insights. Circulatory, respiratory and pulmonary medicine 2015;9(9):1-4.(8) Sung HM, Chung HY, Lee SJ, Lee JM, Huh S, Lee JW, et al. Clinical Experience of the Klippel-Trenaunay Syndrome. Arch Plast Surg 2015 September 1;42(5):552-558.(9) Pérez-Elizondo AD, Ruíz-Pérez ME, Contreras-Guzmán C. Síndrome de klippel-trenaunay: A propósito de un caso incipiente. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2013;76(2):68-69.(10) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2007;98(4):219-235.