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MANUALES DE PSICOLOGIA APLICADA
Historia clínica psiquiátrica
Autor: Miguel Florencio Molina
Fecha de creación: febrero de 2007
Todos los derechos reservados por el autor, prohibida la reproducción y/o transmisión delpresente documento, sin autorización expresa del autor.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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Agradecimientos
A mi mujer por su infinita paciencia, pues la he relegado a un segundo plano durante el tiempoque he tardado en elaborar este manual.
A mis hijos que han sufrido mi olvido como padre durante su confección.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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E l a u t o r• Diplomado en Informática por la Universidad de Salamanca (1989)• Master en Contabilidad General y Análisis de Económico Financiero por la Escuela
Superior de Investigaciones y Técnicas Empresariales (1982)• Diplomado en Sistema Impositivo Español por Técnicas de Formación Empresarial S.
L. (1990)• Master en Lotus por Edumática (1987)• Broker de Bolsa por Virtual Broker (2000)• PHP Certified por Institute of PHP Certification (2002)• Diplomado en psicología por la UNED (2001)• Doctor Honoris Causa por la Escuela Técnica Superior de Alcoy (1987)• Miembro numerario de la Society for Amateur Scientist (2002)
P u b l i c a c i o n e s• Utilizando Matemática como un recurso didáctico para la enseñanza (1989)• Manual practico de análisis técnico bursátil (1998)• A integral approach (2002)• Manual de lectura rápida (2002)• Guía para aprender a estudiar. Como estudiar con eficacia (2002)• Trastornos psicopatológicos (2003)• Neurotransmisores (2003)• DSM-IV (2003)• Discapacidad (2003)• Clasificación de los trastornos mentales CIE-10 (2003)• Estrés (2004)• Psicoterapia cognitiva de urgencias (2003)• Técnicas de relajación (2004)• Orientaciones Pedagógicas para los profesores (2004)• Tratamientos (2004)• Síndrome de Asperger (2005)• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (2005)• Trastornos de Ansiedad (2005)• Tratamiento del acoso psicológico
P o n e n c i a s• Autor de varias ponencias, años 1997 a 2002, sobre Clipper, dBase III, dBase IV y
Fox Pro• Ponente en la Universidad de Oviedo, año 1998, sobre Inteligencia Artificial y Redes
Neuronales• Ponente en la reunión anual de Microsoft EMEA, celebrada en Madrid año 2001
A p l i c a c i o n e s• Tratamiento automatizado de diferencias de interbancaria desarrollada para el
extinto B. Hispano Americano, S.A., en uso hasta el año 2.002• Aplicación con fines educativos que permitia el aprendizaje de el sistema de medios
de pago, desarrollada para el extinto B. Hispano Americano, S.A., en uso hasta elaño 1.998
• Cursos de Acces, Excel, Word, Powerpoint, Metodología de la programación, Internet,HTML y Windows XP.
• Aplicación con fines educativos que permitia el aprendizaje de la nueva aplicaciónPartenon, desarrollada para el B. Santander Central Hispano, S.A.
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Índice
Bibliografía consultada, 21
Condiciones para la realizacion de la
entrevista, 7
Consideraciones para elaborar la historia
clinica, 19
Curso de la entrevista, 8
Elementos de la entrevista, 9
Entrevista psiquiátrica, La, 5
Estructuracion de la historia clinica
psiquiatrica, 12
Estructurada o semiestructurada, 6
Historia clínica psiquiátrica, La 11
No directiva, 6
Partes y curso de la entrevista, 7
Situaciones especiales, 9
Tipos de entrevista, 6
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LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer
psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que
precisa nuestra intervención. El grado en que el paciente y el médico desarrollan un
sentimiento de comprensión mútua es lo que indica el éxito de la entrevista. La función
principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder
ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relación médico-paciente es
un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se
plantea un tratamiento psicoterapéutico, como si se decide el uso de fármacos, y ésto
solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro
primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal
"prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de las
enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad
diagnóstica y terapéutica.
Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto
nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no
verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la
vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de
reaccionar ante determinados temas, etc.
Resumiendo, se podría decir que los principales objetivos de la entrevista
psiquiátrica son:
Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual,
antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos
biográficos, etc.
1. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
2. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información
sobre él y la naturaleza de los problemas.
3. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y
estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva
El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para
lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para
que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un
espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de
aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en
situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional, sino que el
paciente solo consulta por algún problema concreto.
Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del
paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los
datos psicopatológicos (al estandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar
los mismos métodos y sabrán que sus evaluaciones serán idénticas a las de otros
profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigación,
donde medir de forma uniforme y estandarizada es la única vía de hacer los datos
comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de
apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico
sindromático, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sin
embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su
interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción
narrativa del paciente y su conducta.
En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que
se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar
una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos
científicos del médico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista
demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se
convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece”. En cualquier caso, el
médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo
pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas
superficiales.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA
CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que
necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la
posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más
o menos forzado (por familiares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia
de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen
importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.
Lugar de la entrevista
Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando
en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la
confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una
misma altura, de manera que ninguno de los dos quede más bajo que el otro, además
algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistante y el paciente, de todas
las formas se debe guardar la seguridad del médico en caso de un paciente agresivo o
peligroso, facilitando que pueda salir fácilmente de la habitación o que pida ayuda.
Duración
Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el
tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del
paciente, etc. Es así que conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede
aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de
revisión, ya que muchas veces en estas segundas, la profundización en la relación
médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para
todas sea más menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable
planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de
que se dispone.
Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relación a la puntualidad
en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de
afrontamiento de situaciones.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial
La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad
(no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un
médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se
solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo por el cual
consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos
cuenta es estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que
exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe
interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algún
punto del relato.
Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a
realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra
intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando
la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es
fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a
hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente
confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla
demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará, junto a
los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de
interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad
de realizar otros tests psicológicos o biológicos.
Fase final
En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una
hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará
una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser
comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y
asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente.
Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime
pertinentes en relación a su caso.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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ELEMENTOS DE LA ENTREVISTAEl instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la
entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter,
sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrítico, interesado,
preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el médico mantenga una
absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática
del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.
El paciente puede tener múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su
enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda
conllevar el tratamiento psiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede
expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que
deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales
sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del
paciente y sus problemas.
SITUACIONES ESPECIALES
1. Entrevista a familiares: Es fundamental la información aportada por losfamiliares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del
paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su
entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo,
hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con el
paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-
paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el
paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de
distorsión con que nos aportan los datos.
2. El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier pacientedeprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos
sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el
hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el
contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es
comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando
paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación de autoeliminación y
la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar,
y luego adoptar una decisión de tratamiento.
3. La entrevista en urgencias: Presenta unas características especiales:
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Autor: Miguel Florencio Molina
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a. Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la
entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente
divague.
b. Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos
suicidas u homicidas por parte del paciente.
c. Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las
recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación
del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda
antes de que abandonen la sala de urgencias.
4. La entrevista telefónica: Siempre es preferible una entrevista personal, porlo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en
las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos
mínimos a alcanzar son:
a. Obtener datos identificativos del sujeto.
b. Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible
potencial auto o heteroagresivo del paciente.
c. Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y
de su entorno para resolver la situación.
5. El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sinoque se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer
sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo
compartimos.
6. El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista enpresencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad
para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena,
pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del
paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el
paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico
agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación
sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.
7. El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado deansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas
delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una
alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación
verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente
y su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los
movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud
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Autor: Miguel Florencio Molina
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general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de
reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por
ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la
formulación de preguntas absurdas.
En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la
historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de
diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICALa historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado
de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera
vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y
comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable
valor terapéutico.
Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que
puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una
transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su
comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los
mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de
experimentar los síntomas de su mundo interior.
En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales
centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que
resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples
cambios en su conformación.
Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar,
se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la
uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como
ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:
• "El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs,1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados
de psicosis o neurosis funcionales".
• "El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott ySpitzer, 1978)".
• "El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada delInstituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar
diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III,
RDC y los del grupo de San Luis".
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Autor: Miguel Florencio Molina
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Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios
debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y
evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me
refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el
inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario
donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el
ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal
médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada
Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado
"Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje
telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14
bloques codificados.
En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la
psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y
consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones,
psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado
tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de
nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes
(somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.
El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del
paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA1. Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes
personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo,
este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones
psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según
sea conductista, psicoanalista o biologista.
• Datos de filiación e identificación del paciente
• Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia,
estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica,
religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).
2. Motivo de consultaLo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro
servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo
ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el
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Autor: Miguel Florencio Molina
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problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias
del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente
voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha
efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es
evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos
información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el
profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
3. Enfermedad actualDesde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales,
especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea,
si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido
tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto
producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió
medianamente estable y duración aproximada de este periodo
asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la
enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades
cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o
no ruptura en su psicobiografía.
En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no
similares al actual.
4. Antecedentes personalesAdemás de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital
actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la
actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes:
Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
5. Período del desarrollo
• Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar enque nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el
estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo
patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto,
condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
• Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Sedebe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo
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Autor: Miguel Florencio Molina
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durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje
del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de
problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar
del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus
padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño es
de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su
capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de
posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación,
desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento,
personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
• Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tanimportantes como identificación del sexo, los castigos habituales
en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la
formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las
primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación
con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y
relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben
describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad,
agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También
es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del
desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe
explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis,
masturbaciuón excesiva.
• Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza adesarrollar la independencia de los padres mediante otras
relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los
grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no
figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su
participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros
y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc.
También es importante averiguar sobre el desarrollo de la
identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden
pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia
escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y
emocionales y sexualidad.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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• Edad adulta Debe consignarse la historia ocupacional delpaciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos
relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo
plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a
su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o
empleados, y describir la historia laboral (número y duración de
los trabajos que ha tenido).
También es importante preguntarle por las relaciones de pareja,
su historia marital, la religión que posee, sus actividades sociales,
su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y
finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos,
sus sueños y fantasías.
6. Antecedentes mórbidos personalesSe reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la
psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su
relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que
ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que
manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica
enfermedad psiquiátrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos
vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia,
por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que
difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y
duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por
primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta,
hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se
mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior
elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas,
intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado
hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir
acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas
(trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc).
7. Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos queconsume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su
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Autor: Miguel Florencio Molina
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forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología
psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de
sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole,
consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.
8. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos asu origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable
importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y
consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos
psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños,
etc.) en alguno de los miembros de la familia. Se debe tener en cuenta que
reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de
algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso
para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de
formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en
circunstancias extrañas", con el objetivo de eludir la respuesta.
9. Antecedentes mórbidos familiares Se debe constatar las patologíasmórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia
de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo
de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.
10. Exploración psicopatológica También conocida como examen mental, esla parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e
impresiones del médico acerca del paciente, en el momento preciso de la
entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede
variar de un momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es
importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las
condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
A continuación, un esquema modelo para el examen del estado mental:
I.- Descripción generala) Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión
física general, postura, porte, vestimenta y aseo.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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b) Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectoscuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos
físicos de ansiedad.
c) Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términosde: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que
pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue
establecer.
II.- Humor y afectividada) Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la
percepción del mundo del paciente
b) Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente,incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
c) Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestasemocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.
III.- Características del lenguajeSe describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa
de producción y cualidad.
IV.- PercepciónSe debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es
el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También
son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el
momento preciso en que ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentalesa) Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar
sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones
de ideas y la continuidad de ellas.
b) Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido,como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.
c) Control del pensamiento.
VI.- Sensorio y cogniciónBusca valorar la función orgánica cerebral del paciente.
a) Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y delentorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente
en el resto del examen mental.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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b) Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, laorientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota,
reciente, de fijación y sus alteraciones.
c) Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en unadeterminada parte de la experiencia y la concentración.
d) Lectura y escriturae) Capacidad visuoespacialf) Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test
de similitudes, diferencias y refranes.
g) Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivareste punto.
VII.- ImpulsividadSe evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las
conductas sociales básicas.
VIII.- Juicio e introspecciónEl juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de
sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente
sobre el hecho de sentirse enfermo.
IX.- FiabilidadEl médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del
paciente durante la entrevista.
Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa
del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
3.- Exploración física y neurológicoEs muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas
por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse.
4.- Pruebas complementariasFísicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según
estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada, resonancia
magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de
comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección psicológica, test de
supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc.
5.- Impresión diagnósticaUna vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la
anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica,
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debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico
inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución
posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un
diagnóstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un
diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la
complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las
posteriores revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos
circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar
cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar
una modificación en su tratamiento de base.
6.- Tratamiento y evoluciónSe reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso
evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es
favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos
secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
7.- PronósticoNo en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si
es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el
paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que
dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del
apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
8.- EpicrisisCuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para
continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud
Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se
anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia
clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos
empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional
que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso
patológico.
CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICAEn cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se
encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria
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posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en
determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente
para que se centre en los objetivos de interés.
Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería",
sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de
distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces
adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros
conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una
contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos
de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de
establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe
explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su
posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente
en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la
información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la
cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar
o cónyuge los datos obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández
describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado
aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta
punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal.
En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción
absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo
que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los
hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia.
Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que
reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos
nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la
presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica
del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las
manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones
poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la
familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando
claramente la procedencia de la fuente informante.
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De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para
seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica.
Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay
historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos
extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente
concisos en su elaboración.
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Autor: Miguel Florencio Molina
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TABLA DE CONTENIDO
Entrevista psiquiátrica,La ................................................................................................ 5Tipos de entrevista........................................................................................................ 6
No directiva .............................................................................................................. 6Estructurada o semiestructurada............................................................................... 6
Partes y curso de la entrevista....................................................................................... 7Condiciones para la realizacion de la entrevista........................................................... 7
Modo de acceso ........................................................................................................ 7Lugar de la entrevista ............................................................................................... 7Duración ................................................................................................................... 7
curso de la entrevista .................................................................................................... 8fase inicial................................................................................................................. 8fase intermedia.......................................................................................................... 8fase final ................................................................................................................... 8
la historia clínica psiquiátrica ......................................................................................... 11motivo de consulta.......................................................................................................... 12enfermedad actual........................................................................................................... 13antecedentes personales.................................................................................................. 13
período del desarrollo ................................................................................................. 13edad adulta.................................................................................................................. 15
antecedentes mórbidos personales.................................................................................. 15antecedentes familiares................................................................................................... 16antecedentes mórbidos familiares................................................................................... 16
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