historía clínica

PROGRAMA DE PERMANENCIA Y CONSEJERÍA ACADÉMICA

Jorge Iván ToroDocente

HISTORIA CLÍNICA

TIPOS

Estudios de caso o Informe de caso.Historia Clínica

a. De apertura.b. De evolución.

Estudio o informe de caso

1. Datos de identificación- Información demográfica.2. Motiva de consulta.3. Genograma (y descripción del genograma).4. Descripción física.5. Comportamiento en consulta.6. Historia y descripción del problema.7. Diagnóstico.8. Hipótesis clínica.9. Plan de intervención.

Historia Clínica de Evolución

1. Fecha.2. Hora.3. Tipo de intervención.4. Objetivos.5. Proceso desarrollado.6. Logros.7. Diagnóstico.8. Plan de trabajo.9. Motivos para cierre o remisión.

EL SECRETO PROFESIONAL

Importancia del SP• Permite acceder a información privilegiada y

privada.• La da seguridad a la sociedad. • El paciente no tiene reparos en comunicar sus

más íntimos secretos al terapeuta.• No hay informaciones secretas para el

terapeuta, de su consultante, relacionadas con el motivo de consulta.• La terapia puede prosperar.

Ejemplos de situaciones donde se “supone” debe uno romper el secreto profesional1. Cuando el jefe lo pide.2. Cuando el juez lo pide.3. Porque el comisario lo pide.4. Porque en la escuela lo piden.5. Porque me dio lástima con el paciente (le conté que el esposo es infiel).6. Porque los derechos de los niños prevalecen sobre los demás.

El SP es tan importante para la sociedad que en algunos países su rompimiento es un delito. En Colombia no es un delito, es un dilema ético. Sin embargo si el rompimiento del secreto profesional se le asocia un delito penal el profesional puede tener “consecuencias penales”.

Romper el SP no es delito, más sí es un dilema ético

Principio ético del mal menor.Romper el SP puede hacerse cuando se busca causar el mal menor, sin embargo el profesional tendría la categoría de profesional infractor.

Divulgar: poner en conocimiento del vulgo.Revelar: poner en conocimiento de algún profesional quien al igual que yo debe guardar secreto profesional.Podemos romper el secreto en un estudio de caso con personas que están igualmente obligadas a guardar el secreto profesional.

Conclusiones:1. El secreto profesional es inviolable.2. Antes de cada intervención es deber que de

manera clara, explicita y escrita (firma) el paciente sepa y acepte que el secreto profesional será violado cuando :A. Su bienestar esté en riesgo.B. El bienestar de sus familiares.C. El bienestar de un tercero.

En Colombia no es delito pero sí está protegido por la constituciónEl secreto profesional es un derecho constitucional que puede llegar a ser un derecho fundamental.Derecho fundamental: necesarios para vivir dignamente. (Derecho al buen nombre; derecho a la honra). (e.g.: abuelo que es difamado y amenazado en el barrio como violador).Es necesario tener en cuenta que NO HAY DERECHOS ABSOLUTOS.

¡GRACIAS!