hiperglicemia en el paciente crÍtico

HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE

CRÍTICOJESUS AGUIRRE

Residente de PediatríaUniCauca Febrero de 2010

INTRODUCCIÓN Pobre respuesta a tratamiento y mayor

estadía hospitalaria, ventilación mecánica y mortalidad, daño renal, infecciones, transfusiones y polineuropatía.

14 % de los pacientes que ingresan a UCIP cursan con estados hiperglicémicos dentro de las primeras 24 hrs (>200mg/dl).

(J Pediatr 2008;153:379-84 Hyperglycemia and Outcome in the Pediatric Intensive Care Unit)

ESTADO DEL ARTE

Prevalencia de hiperglicemia desde 16.7%

a 75% dependiendo de los valores (120

mg/dL, 150 mg/dL, and 200 mg/dL)

“Persistent hyperglycemia in critically ill children” by Faustino and Apkon (J Pediatr 2005; 146:30 –34)

ESTADO DEL ARTE

Estudio prospectivo 409 pacientes Niveles de glicemia 14 días correlacionados con

PELOD 50% medidas: Glicemias > 110 mg/dl 89% de los pacientes picos > 110 mg/dl Pico: promedio de tiempo: 7 hrs

13% pacientes con hiperglicemia fallecieron

3% sin hiperglicemia La hiperglicemia es común en UCIP,

ocurre tempranamente y es independientemente asociada a mortalidad y falla orgánica, PELOD > 10, sin embargo la hiperglicemia temprana (<48 HRS) no se asocia a falla orgánica tardía o empeoramiento de PELOD.

ESTADO DEL ARTE

Estudio retrospectivo 1550 Pacientes 221 hiperglicemia Correlación hiperglicemia y PRISM

La hiperglicemia dentro de las primeras 24 hrs de ingreso a UCIP controlada y en general el estado crítico controlado no fue asociada con ventilación mecánica prolongada, mortalidad o larga estadía.

ESTADO DEL ARTE

97 pacientes Promedio de edad 2.1 años Estadía promedio 4 días Sepsis por meningococo Estudio retrospectivo

Asociación significante entre

hiperglicemia y mayor incidencia de

terapia de reemplazo renal, inotrópicos,

infecciones nosocomiales, necrosis

cutáneas.

DEFINICIÓN PACIENTE CRÍTICO:

Existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.

DEFINICIÓN Hiperglicemia (125-150mg/dl)(Van den Berghe y col. Estudio prospectivo, controlado

y randomizado): 1548 PACIENTES

Rangos de 80 – 110 mg/dl reducen mortalidad hospitalaria 34% y UCI 43%

Comparado con la práctica usual de disminuir glicemia con valores de (180-200mg/dl)

Insuficiencia renal (41%), bacteremia (46%), necesidad de transfusiones (50%) y polineuropatía (44%)

Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis

DEFINICIÓN

Krinsley. UCIP-protocolo: Glicemia < 133mg/dl

- 1826 Pacientes

Gore Col. Reducción de la mortalidad del 27% a 4% con controles de glicemia estricto

Glicemia (mg/dl)

% Mortalidad

80- 99 9.6

100-119 12.5

> 300 42.5

Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis

TIEMPO DE CONTROL DE GLUCOSA

Mejores resultados cuando la hiperglicemia fue controlada tempranamente (primeras 48 hrs) luego de detectar al paciente críticamente enfermo.

Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis

FISIOPATOLOGÍA RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS- Citoquinas- Secreción de hormonas

contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol)

- Resistencia a insulina y hormona de crecimiento

- Glicogenólisis, gluconeogénesis

Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6 Hyperglycemia management strategy in the pediatric intensive care settingJ Clin Endocrinol Metab, October 2006, 91(10):3916-392 Hyperglycemia in Children with Meningococcal Sepsis and Septic Shock The Relation between Plasma Levels of Insulin and Inflammatory Mediators

FISIOPATOLOGÍA HIPERGLICEMIA: “DIABETES DE LA INJURIA”

Infecciones – polineuropatía – disfunción orgánica múltiple – falla renal

INMUNOSUPRESIÓNEFECTOS TÓXICOS

CELULARES

(J Clin Endocrinol Metab 91: 391643921, 2006)

Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6

FISIOPATOLOGÍA

Hipermetabolismo (aumento del consumo de oxígeno, hiperglicemia, hiperlactacidemia y catabolismo proteico)

Estado hiperdinámico cardiovascular

Manifestaciones clínicas como: fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, y leucocitosis.

Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006

CONSECUENCIASFUNCIÓN INMUNE: Alteración en la función de los

neutrófilos Mayor adherencia de los

microorganismos Inhibición de la fagocitosis mediada por

complemento Alteración en la inmunoglobulinas Mayor desarrollo bacteriano

Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES

CONSECUENCIASDISFUNCIÓN ENDOTELIAL- Disminución de disponibilidad de ON:

hipertensión pulmonar.

GLUCOTOXICIDAD- Alteraciones del metabolismo celular,

hipoxia citotóxica - Efectos tóxicos en la fosforilación

oxidativa

Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006

HIPERGLICEMIA IATROGÉNICA

- Exceso de calorías- Vía Parental- Aumento de días de hospitalización- Ventilación mecánica- Infecciones

Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6 Hyperglycemia management strategy in the pediatric intensivecare setting*

PLAN MANEJO Manejo de enfermedad de base Administración de soluciones con baja o

ninguna carga de glucosa (la necesaria para mantener un rango normal)

“Nunca se requeriría insulina” Si se utiliza IC IV (0.02-0.05U/kg/hr), SC

(0.05-0.1 U/kg/dosis)

BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA HIPERGLICEMIA Disminución de la necesidad de

transfusiones y diálisis Prevención de polineuropatía Supresión de FNT y factor inhibitorio de

la la migración de macrófagos, aniones superóxidos, factor intranuclear kappa beta, PCR, Lectina

Disminución de AG y normalización del perfil lipídico

Protocolo de infusión de insulina del grupo de Van den Berghe.

Protocolo de infusión de Brown y Dodeck (Crit Care Med 2001;29(9):1714).

PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA Pacientes mayores de 6 meses Pacientes con peso mayor a 5 kg Sin falla hepática Sin DM1 Ventilación mecánica, vasopresores,

inotrópicos, infusiones antihipertensivas

PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA VPP para identificar pacientes con

hiperglicemia fue de 51% VPN 94% Prevalencia 20% La hiperglicemia se asoció a mayor

Ventilación mecánica, soporte vasopresor e inotrópico, terapia de reemplazo renal continua, elevados scores de severidad de enfermedad y estadías prolongadas.

PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE I: Evaluación de glicemia de rutina

- Glicemia al ingreso y c/12 hrs- Si > 140 mg/dl, repetir en 1 hra- Si persiste > 140 mg/dl: Fase II- Si < 140 mg/dl, evaluación C/12hrs

PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE II: Inicio de tratamiento con

insulina- Insulina 0.05U/kg/hr- Glucometría c/hr- Si glucosa < 25/mg/dl/hr y > 140mg/dl,

incrementar insulina 50%- Si glucosa < 75/mg/dl/hr, disminuir

insulina 50%- Glucosa < 140 mg/dl: FASE III

PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE III: Mantenimiento de Glicemia con

insulina (80-140)- Glucometría c/hr- si Glucosa > 140, incrementar insulina 50%- si Glucosa 80-100, disminuir insulina 50%- si Glucosa 101-140, por tres tomas

consecutivas c/hra sin cambiar la dosis de insulina, hacer glucometrías por c/2hr (2)

- si Glucosa 101-140, glucometría c/4hrs- si Glucosa < 140 por 6 hras, 0.02 U/kg/hr o

<, suspender insulina y hacer glucometrias c/4 hrs x 12 hrs

CONCLUSIONES

La hiperglicemia causa efectos

deletéreos en los pacientes críticos

Gluconeogénesis y resistencia a la

insulina

Reconocer hiperglicemia en las primeras

48 hrs

El control de los niveles de glicemia

disminuyen morbimortalidad y estancia

hospitalaria

MUCHAS GRACIAS…