hiperfunciÓn hipofisaria dr. michael ayudant ramos sede docente hospital san josé aupsjb
Post on 25-Jan-2016
233 Views
Preview:
TRANSCRIPT
HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA
Dr. Michael Ayudant RamosSede Docente Hospital San José
AUPSJB
UNIDAD HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
Existe un enlace anatómico y funcional entre el hipotálamo y la hipófisis
Hipotálamo: Dividido por un haz de fibras llamado fórnix, en una zona medial y una
zona lateral
En la zona medial se encuentran los núcleos secretores
Los núcleos se comunican con otras áreas cerebrales (sist. Límbico, área prefrontal y sistema reticular)
Hipófisis: Localizada en la silla turca
Posee 2 áreas: Lóbulo anterior o adenohipófisis (80%) y lóbulo posterior, que incluye el tallo hipofisario (20%) es llamado neurohipófisario
Eje hipotálamo - hipofisario
Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario –
Adenohipófisis CRH: H. liberadora de corticotropina
TRH: H. liberadora de tirotropina (TSH)
GnRH: H. liberadora de gonadotrofinas
GRH: H. liberadora de somatotropina
GIF: Factor inhibidor de la GH (somatostatina)
PIF: Factor inhibidor de la prolactina (dopamina)
MIF: Factor inhibidor de la MSH
ACTH: Adrenocorticotropina
TSH: Hormona estimulante de la tiroides
FSH: Hormona folículo estimulante
LH: H. foliculoestimulante
GH: Hormona de crecimiento (somatotropina)
MSH: Hormona estimulante de los melanocitos
(-)(-) (-)
Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario – Neurohipófisis
ADH: Hormona antidiurética o vasopresina
Oxitocina: Hormona oxitócica
Son producidas en el hipotálamo y almacenadas en la neurohipófisis
Condiciones clínicas que cursan con hiperfunción hipofisaria
Se suelen denominar secundarias o terciarias: Secundarias: Cuando el trastorno se encuentra en la hipófisis
Terciarias: Cuando el trastorno se encuentra en el hipotálamo
(Son primarios cuando el trastorno está en la glándula efectora)
Su etiología se debe generalmente a tumores (hipotalámicos o hipofisarios)
En el caso de la hiperfunción hipotalámica, puede deberse también a situaciones de estrés, fiebre, infecciones.
Hiperfunción del eje somatotropo (Hormona de crecimiento)
GH (growth hormone) o somatotropina: Función principal: Promover el crecimiento lineal (a través de las
somatomedinas)
Aumenta la síntesis proteica e inhibe el catabolismo proteico
Disminuye la grasa corporal: Moviliza depósitos de grasa
Vida media: 20-50 minutos
Niveles normales en adultos: < 5 ng/mL
Es inhibida por la somatostatina y sus análogos (octreótide)
Es estimulada por GHRH
Exceso de hormona de crecimiento
Si ocurre antes de la adultez: Gigantismo
Si ocurre después del cierre del cartílago de crecimiento: Acromegalia
Causas: Adenoma hipofisario productor de GH: 99% de los casos. Puede estar combinado
con adenomas productores de prolactina (15%)
Suelen presentarse con tamaño mayor de 1 cm (80%)
40% de los tumores productores de GH: Mutación de un gen llamado oncogen “gsp”
Otras causas:
Tumores extrahipofisarios: Páncreas, pulmón, ovario, mama
Exceso de GHRH: Hamartoma hipotalámico, tumores ectópicos (carcinoide, tumores de islotes pancreáticos, adenoma adrenal, feocromocitoma)
Cuadro clínico
Síndrome acromegálico: Suele identificarse cuando el cuadro es florido y los cambios son irreversibles
Osteogénesis y condrogénesis aumentada, a predominio de regiones distales (acrales): cabeza, manos y pies
Los huesos largos aumentan de grosor
Los cuerpos vertebrales aumentan su diámetro A-P
Los dientes se separan (diastema)
Hay prominencia de la mandíbula (prognatismo)
Engrosamiento de la piel y el cartílago a predominio de nariz, labios y orejas
Hiperhidrosis e hipergrasitud de la piel
Macroglosia y visceromegalia generalizada: Mayor riesgo de cáncer o pólipos de colon
Cardiomegalia e hipertrofia septal, así como HTA: Mayor riesgo cardiovascular
50% de pacientes con intolerancia a la glucosa
Si hay extensión extraselar del tumor: Problemas en el campo visual (hemianopsia bitemporal) en 60%, por compresión del quiasma óptico
Diagnóstico de la acromegalia
Generalmente por el cuadro clínico Importante la evaluación de campos visuales
La confirmación requiere: Pruebas laboratoriales:
Determinación de la GH sérica en un test de tolerancia a la glucosa (niveles > 10 ng/mL en más del 90% de pacientes y siempre son > 2 ng/mL a los 30-90’).
Medición de la IGF-1 (somatomedina C): Mayor al nivel máximo para la edad
Imágenes:
Resonancia magnética de silla turca con contraste de gadolinio: Identifica el tumor y las áreas circundantes.
RMN de hipófisis
Tratamiento
Objetivos: Detener el proceso y prevenir las complicaciones tardías
Eliminación o destrucción del tumor hipofisiario Cirugía: Tratamiento de elección
De preferencia resección por vía transesfenoidal
Radioterapia: Complemento a la cirugía
Reversión de la hipersecreción de GH Fármacos: Cuando está contraindicada la cirugía, persistencia del tumor tras cirugía o en
espera de radioterapia
Antiguamente: bromocriptina (eficacia limitada)
Actualmente: Análogos de somatostatina: Octreótide, a dosis de 100 ug SC cada 8 horas.
Otra opción: Lanreótide 30 mg IM cada 10-14 días
Criterios de curación: Normalización de la GH en el test de tolerancia a la glucosa
Gigantismo
Cuando el exceso de GH comienza en la infancia o la adolescencia
Trastorno raro: Unos 100 casos en el mundo
Diagnóstico: Sospecha si talla está 3 a 4 desviaciones estándar por encima de la talla para la edad
En general, una talla mayor de 225 cm se considera gigantismo
Suelen crecer hasta los 25 a 30 años, por el retraso de la pubertad
99% de casos: Por adenoma hipofisario
Un 20% asociadas al síndrome de McCune Albright
Pacientes suelen morir jóvenes: Insuficiencia cardiaca, infecciones
Hiperfunción del eje lactotropo (Prolactina)
Prolactina: Es la única hormona hipofisaria que está bajo la inhibición dopaminérgica
hipotalámica
Principal acción: Iniciar y mantener la lactancia (efecto sobre la mama)
No tiene efectos sobre el crecimiento mamario
Es secretada en 13-14 pulsos por día
Niveles aumentan fisiológicamente con el embarazo, estrés, ejercicio, cirugía, hipoglicemia, convulsiones, y el pinchazo para la extracción de sangre.
Su secreción es también estimulada por la TRH
Hiperprolactinemia patológica
2 factores principales: Disminución o
anulación del tono dopaminérgico
Estimulación de las células lactotropas
Secreción independiente por un tumor hipofisario
Cuadro clínico
Suele asociarse al síndrome amenorrea-galactorrea
Niveles elevados de Prl se encuentran en el 20% de mujeres con amenorrea secundaria
Puede ser causa de infertilidad
Galactorrea: No se da en todos los casos
Si es producido por un macroadenoma hipofisario: Trastornos del campo visual
En varones: Asociado a hipogonadismo: Disminución de libido, impotencia, ginecomastia e infertilidad
Diagnóstico
La medición de prolactina, de acuerdo al nivel, sugerirá patologías distintas a la tumoral
Valores normales: 15-25 ng/mL en mujeres
Elevación moderada: 25-150 ng/mL: Sugiere fármacos
Importante distinguir hipotiroidismo e insuficiencia renal
Tumores hipofisarios: Niveles de 50 a 100 ng/mL: 25% de incidencia
Niveles de 100 a 200 ng/mL: 50% de incidencia
Niveles > 200 ng/mL: Casi todos con tumores de hipófisis
Tumores menores de 1 cm: < 150 ng/mL
Tumores mayores de 1 cm: > 250 ng/mL, llegando a más de 10 000
Diagnóstico
Recomendable: Medición de prolactina en varias ocasiones, en días diferentes
Para establecer la existencia de un tumor: RMN con gadolinio
Tratamiento: Si no se trata de macroadenoma, puede instaurarse tratamiento médico:
Agonistas dopaminérgicos: Cabergolina, bromocriptina
Los macroadenomas con compromiso de campo visual requieren cirugía, de preferencia transesfenoidal
La cobaltoterapia puede indicarse como coadyuvante a la cirugía o cuando hay contraindicaciones para la misma
Hiperfunción del eje corticotropo
ACTH: Producción estimulada por la CRH hipotalámica
Precursor: Proopiomelanocortina (POMC), que contiene además a las betaendorfinas y metaencefalinas, lipotropina (LPH) y hormona estimulante de melanocitos (MSH).
Aumento de síntesis de ACTH: Estrés físico o psicológico (dolor, cansancio, miedo o cambios de temperatura), otras hormonas como la arginina-vasopresina (AVP), catecolaminas, angiotensina II, serotonina, oxitocina, péptido natriurético atrial (ANF), colecistoquinina, y el péptido vasoactivo intestinal (VIP), entre otros.
Retrocontrol negativo (feedback negativo): Glucocorticoides (endógenos o exógenos)
Hipersecreción de ACTH (enfermedad de Cushing)
Es la forma de síndrome de Cushing producido por un tumor hipofisario productor de ACTH.
Otra causa de aumento de ACTH: Producción extrahipofisaria (ectópica: carcinoma a células pequeñas de pulmón, carcionoide de bronquio y timo, ovario, cérvix, próstata) – 2-4% de casos
Enfermedad de Cushing: Causa del 80% de los hipercortisolismos endógenos
Se expresa clínicamente como un hipercortisolismo en respuesta a la ACTH
Cuadro clínico Es el mismo del síndrome de Cushing en general:
Obesidad abdominal, con acumulación también supraclavicular, dorsocervical (giba de búfalo) y mejillas (facies de luna llena)
Piel atrófica, con separación de fibras colágenas y elásticas, debilitamiento de la fascia muscular (estrías rojo-vinosas en abdomen, raíz de miembros), acné
Hirsutismo, aumento del receso frontal
Atrofia muscular, a predominio proximal
Supresión de velocidad de crecimiento (talla baja en niños), osteopenia y osteoporosis
Ojos: Aumento de presión intraocular y cataratas subcapsulares posteriores
Fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, depresión, pseudotumor cerebro
Disminución de la inmunidad
Hipertensión arterial
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus secundaria
Hipokalemia y alcalosis metabólica
Diagnóstico
Primer paso: Confirmar el hipercortisolismo: Medición de cortisol libre urinario en 24 horas
Alternativa: Test de Nugent (medición de cortisol sérico a las 8 am tras la administración de 1 mg de dexametasona a las 23 h) Debe ser < 5 ug/dL
Medición de cortisol salival nocturno : Viene ganando papel por su sencillez
Segundo paso: Confirmar la producción hipofisaria excesiva de ACTH:
1. Medir la ACTH y cortisol 8 am al principio
2. Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h
3. Medir ACTH y cortisol a las 8 am el día siguiente
Tercer paso: RMN con contraste: 90% suelen ser microadenomas
Tratamiento de la enfermedad de Cushing
Objetivo: Curar el hipercortisolismo sin causar insuficiencia hipofisaria permanente
Tratamiento de elección: Adenomectomía por cirugía transesfenoidal, con curación de 70-80%.
Fármacos inhibitorios de la esteroidogénesis (ketoconazol, aminoglutetimida): Para compensar al paciente previo a la cirugía
Adrenalectomía bilateral: Sólo en caso los tratamientos previos no dieron resultados significativos
Hiperfunción del eje tirotropo
TRH: Estimula a la TSH y la prolactina
TSH: Múltiples efectos: Estimula la producción de hormonas
tiroideas
Estimula el crecimiento tiroideo
Tiroides: Produce 3 hormonas:
Triyodotironina (T3)
Tetrayodotironina (T4)
Calcitonina
Adenomas productores de TSH
Sólo el 0.5 al 2% de los tumores hipofisarios
Clínica: Bocio difuso e hipertirodismo, pero sin exoftalmos, dermopatía y acropaquia (de la enf de Graves-Basedow), ni anticuerpos antitiroideos.
Generalmente son tumores de > 10 mm
Diagnóstico: Niveles de T4 y T3 elevados
Niveles de TSH en rango normal o elevados
RMN con gadolinio
Tratamiento: Generalmente quirúrgico, puede añadirse cobaltoterapia
Hiperfunción del eje gonadotropo
Adenomas productores de gonadotrofinas. Raros, con frecuencia del 1-10% de los tumores hipofisarios
Generalmente asintomáticos desde el punto de vista hormonal
La clínica más frecuente ocurre con los cambios visuales
Habitualmente puede cursar con déficit aislado de LH: Hipogonadismo con niveles mayores de FSH pero bajos de LH
Tratamiento: Cirugía transesfenoidal
top related