patología hipofisaria
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Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(I)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
NEUROENDOCRINOLOGÍA
Interacción sistemas nervioso – endocrinoActividad neuronal (cognitiva y no cognitiva) – actividad
homeostática hormonal y metabólica
Interfase neuroendocrina: hipotálamo – hipófisisCentro coordinador del
sistema endocrino
“Parece que el sistema nervioso central regula la actividad de la adenohipófisis a través de la secreción humoral que le llega por el sistema portal”
Green and Harris, 1947
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Cuerpo calloso
Septum pelucidum
TálamoComisura anteriorHipotálamo
Silla turcaQuiasma óptico
Relaciones anatómicas
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Relaciones anatómicas del hipotálamo - hipófisis
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Silla turca
En la base del cráneo Hueso esfenoides
Clinoides posterioresClinoides anteriores
Diafragma selar
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Funciones del hipotálamo
MemoriaRegulación de la temperaturaSueñoRegulación de la ingestaComportamiento sexualFunción cardiovascularEmocionesUna pequeña porción: ● Función
neuroendocrina
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8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica
Terciario o Hipotalámico
Secundario o Hipofisario
Primario o Periférico
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Introducción
Eje hipotálamo hipofisario:● Hormonas tróficas ⇒ Homeostasis● Múltiples estirpes celulares y procesos
fisiológicos
Control: HIPOTÁLAMO:● Contacto:
• Adenohipófisis: sistema portal– Hormonas:
» Estimulantes» Inhibitorias
• Neurohipófisis: axones neuronales
.
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Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y
paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan
– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las
terminaciones: exocitosis
Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas
en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y
aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)
● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen
sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas
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Sistema de control de la secreción hormonal
Secreción pulsátil de las hormonas hipofisotróficas● Efecto: amplitud, frecuencia y aclaramiento hormonal
“Feedback loops”:● Las hormonas hipofisarias y periféricas controlan secreción
de hipotálamo e hipófisis– Efecto inhibitorio
● El sistema de retroalimentación mantiene las hormonas periféricas dentro de un estrecho margen
– “Set” → termostato
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Sistema de control de la secreción hormonal
●Retroalimentación negativa:
- -
Secreción pulsátil
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Sistema de control de la secreción hormonal
● Excepciones:• Retroalimentación
positiva– FSH/LH
preovulatorio– Pubertad
• Ritmos circadianos:– Ej: ACTH
» Máx: 5 – 8 h» Mín: 24 h
• Hipotálamo inhibición de PRL.
– “PRL de tallo”
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Hormonas hipofisotróficas
GnRH
GnRH
DopaminaGAP (?)
TRHVIP
GHRHSomatostatina
TRHSomatostatina
CRHVasopresina
Hormona hipotalámica
+
+
--++
+-
+-
++
Efecto hipofisario
-+-
InhibinaActivina
FollistatinaFSH
- , +-
EstradiolTestosterona
LH
?PRL
-IGF-IGH
-T4, T3TSH
-GlucocorticoidesAndrógenos
Mineralcorticoides
ACTH
FeedbackHormona periféricaHormona hipofisaria
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Sistema portal hipofisario
Sistema portal
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Hipófisis
Neurohipófisis● Hipófisis posterior● Origen:
• Neuroectodermo• Extensión del
hipotálamo ventral● Contiene: axones de
neuronas de N. supraóptico y paraventricula
● Secreción:• Vasopresina• Oxitocina
● ..
Adenohipófisis:● Hipófisis anterior● Origen:
–Bolsa de Rathke
–Orofaringe● Síntesis y secreción
de hormonas en respuesta al estímulo hipotalámico de la h hipofisotróficas.
● Es el tejido más vascularizado
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Diferenciación de los tipos celulares de la adenohipófisis
50 %
10-30-50 %
15-20 %
10 %
5 %
Mamosomatotropos
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Adenohipófisis: tipos celulares
Lateral MedialGH, TSH, ACTH PRL, FSH/LH
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hormonas hipofisarias
Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación
Útero, mamaTestículosOxitocina
Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior
GametogénesisOvariosTestículosFSH
Producción hormonalOvarioTestículosLH
LactanciaMama PRL
Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante
Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH
EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH
EfectosÓrganos dianaHormona
Hipófisis anterior
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Adenohipófisis: Hormonas
ACTH
Somatomamotropas
Glicoproteínas HCG
LP
PRL GH
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología CRH - ACTH
CRH: estimula POMC● Adenohipófisis: ACTH● Pars Intermedia: MSH
ACTH: ● Pulsátil● Ritmo circadiano
Estimula gl. Adrenal:● GLUCOCORTICOIDES● SDHEA● Aldosterona
.
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la TSH
Composición● Subunidad α común● Subunidad β específica
Estímulo: TRHInhibición: ● Hormonas Tiroideas
• T3: desiodinaciónhipófisis
● Somatostatina● Dopamina
TSH● Pulsátil● Ritmo circadiano
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la PRL
La secreción de PRL estápredominantemente inhibida por el hipotálamo● DOPAMINA
Disrrupción tallo → ↑ PRL● “Prolactina de tallo”
Estímulo de la producción de leche por la mama● Estrógenos, progesterona● Insulina, tiroxina,
hidrocortisona
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Factores que afectan a la secreción de PRL
Insuficiencia renal crónicaCirrosisHipotiroidismo primarioEstimulación nervio intercostal:
Herpes zoster, postmastectomía, quemaduras tórax
Patológicos
HiperglicemiaHormonas:
Tiroxina, GlucocorticoidesAgonistas dopaminérgicos:
L-Dopa, dopamina, bromocriptina, quinagolida...Antagonistas serotoninérgicos:
Metisergida
Hiperglicemia HiperaminoacidemiaHormonas:
TRH, EstrógenosAntagonistas dopaminérgicos:
Metoclopramida, fenotiacinas, butirofenonasDepleccionadores/inhibidores catecolaminas:
Reserpina, α metildopaPrecursor Serotonina:
5-HidroxitriptófanoAgonistas GABAAntagonistas H2
Opiáceos
Farmacológicos
Gestación LactanciaEstímulo pezón Acto sexualEjercicio Sueño Estrés
Fisiológicos
SupresiónEstímulo
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la GHGH: efectos● Crecimiento: metáfisis
• Directo• Indirecto
– Receptor GH: hígado» IGF-I: potente
factor de crecimiento
» Responsable de la mayor parte del crecimiento inducido por GH
● Efectos metabólicos» ↑ lipolísis y su
oxidación» ↑ síntesis
proteica» Antagoniza
Insulina» Retención
agua, Na, P..
Hormona adenohipofisariamás abundanteSecreción pulsátil● 10 pulsos/día● Mayor: durante sueño (III-IV)● Pérdida gradual con la edad
Secretagogos● GHRH: hipotálamo● Ghrelina: estómago
Inhibidor: Somatostatina● SSTR2, SSTR5
Acción: receptor GH● Hígado: IGF-I
Transporte plasma:● IGFBP: fracción soluble del
receptor de GH
● .(II
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la LH y FSH
Principal estímulo: GnRHEfectos:● Inicio diferenciación sexual
y pubertad● Producción esteroides
sexuales adultos● Fertilidad
LH:● Hombre: Leydig,
testosterona● Mujer: Ovulación, cuerpo
lúteoFSH:● Hombre: Sertoli
Espermatogénesis● Mujer: desarrollo folicular
Hipo/hipergonadotropo
28Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la LH y FSH
GnRH: secreción pulsátil →LH, FSH pulsátil● Base del mantenimiento
gonadal
GnRH contínuo:● Desensibilización● Agonistas GnRH:
– Pubertad precoz– Cáncer próstata– Cáncer mama– Fibromas uterinos– Endometriosis
● Leuprolide● Nafarelin● Goserelin
29Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Glándula Pineal
Pertenece a la familia de órganos circunventriculares● Libre barrera
hematoencefálicaRecibe información fotosensorial indirecta● Oscuridad activa síntesis
MELATONINARetina-SNC-Pineal: ● Mecanismo que sincroniza
ciclo noche/día – eje reproductivo
● Ciclos estacionales reproducción
● Inicio puberal● Ritmo circadiano cortisol
30Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Patología del Hipotálamo
ENFERMEDADES DEL HIPOTÁLAMO
31Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Patología del Hipotálamo
Disfunción hipotalámica:● Disfunción adenohipófisis● Disfunción neurohipófisis● No afectación hipofisaria:
– Temperatura– Sed– Apetito– Sueño– Memoria– Emociones– Cognición– SNA
Patología:● Lesión localizada en
hipotálamo● Efermedad generalizada
del SNC (neurosarcoidosis)
● Efecto indirecto (hidrocefalia)
Síntomas:● Tamaño de la lesión● Localización● Velocidad de crecimiento
32Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Etiología
> 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumoral: sarcoma, glioblastoma, linfoma, meningioma, quiste coloide, ependimoma, tumores hipofisarios- Vascular: infarto, HSA, apoplejía hipofisaria- Inflamatorio: encefalitis, sarcoidosis, meningitis
2 – 10 años:- Tumoral: CFG, glioma, disgerminoma, hamartoma, leucemia, ganglioneuroma, ependimoma, meduloblastoma- Histiocitosis X- Meningitis: bacteriana, TBC- Encefalitis- Familiar: diabetes insípida, etc.- Lesión por Rdt terapéutica nasofaríngea
25 – 50 años:- Nutricional: Wernicke- Tumores: glioma, linfoma, meningioma, CFG, tumores hipofisarios, angioma, plasmocitoma, quiste coloide, ependimoma, sarcoma- Histiocitosis X- Inflamatorio: sarcoidosis, TBC, encefalitis vírica- HSA, aneurisma, malformación AV- Iatrogenia: Radioterapia terapéutica hipofisaria, nasofaríngea
1 mes – 2 años:- Tumoral: glioma (*óptico)- Histiocitosis X- Hidrocefalia, meningitis- Familiar: Laurence-Moon, Bardet-Bield, Prader-Willi
10 – 25 años:- Tumoral: CFG, tumores hipofisarios, glioma, hamartoma, disgerminoma, leucemia, dermoide, lipoma, neuriblastoma- Histiocitosis X- Traumatismo- HSA, aneurisma, malformación AV- Inflamatorio: meningitis, encefalitis, sarcoidosis, TBC- Agenesia del cuerpo calloso- Hidrocefalia o ↑ PIC crónicos
Neonatos:- Hemorragia intraventricular- Meningitis bacteriana- Tumoral: glioma, hemangioma- Traumatismo- Hidrocefalia, Kernicterus
33Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TumoresAdenomas hipofisarios:● Más frecuentes● ↑ PRL (> 50 %)
– Afectación hipotálamo → ↓ Dopamina
● Hipopituitarismo– Compresión Hipotálamo– Compresión hipófisis:
» ↓ PRL» No respuesta de TSH al
TRH
34Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TumoresCraneofaringioma:● 2º en frecuencia● Remanentes Bolsa de
Rathke (?)● Supraselar● Más frecuente: niños
(tb adultos)● Síntomas:
– Efecto masa– Diabetes Insípida
35Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores
Hamartoma: Hasta 20 % autopsias● Hipotalámico● Variante: en la adenohipófisis: choristoma o gangliocitoma
Gangliocitoma:● Pubertad precoz: GnRH● Acromegalia: GHRH● Cushing: CRH
36Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Enfermedades inflamatorias
Sarcoidosis● Granulomas: hipotálamo, tallo, hipófisis● Hallazgos:
• Hipopituitarismo• Diabetes insípida• Hiperprolactinemia
Histiocitosis X● Infiltración hipotálamo
AbscesosMeningoencefalitis víricaMeningitis TBC
37Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Traumatismo Craneoencefálico
Diferentes cuadros:● Déficits aislados(ej ACTH)
a panhipopituitarismo + diabetes insípida
Cronología:● 72 h: aumento global
hormonal● Disminución global● Recuperación vs panhipo
persistente● ↑ PRL persistente
Etiología:● Lesiones vasculares● Sección del tallo (golpes
frontales)
38Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Clínica
Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre la secreción
hipofisaria
39Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
GH: hormona de crecimiento
Déficit GH:● Alteración más frecuente en
lesiones estructurales● Etiología:
• Lesiones estructurales• Defectos línea media• Déficit idiopático GH:
– Defecto genético (minoría):
» AD, AR, X» Pit-1, Prop-1 (TSH, PRL)
– Resto: causa desconocida» Disrregulación
neurotransmisores
Exceso de GH:● Gigantismo● Acromegalia
● Lesiones específicas:• Gangliocitoma
– GHRH
40Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Gonadotrofinas: Hipofunción
Hipogonadismo hipogonadotropo(terciario): déficit de GnRH● 2ª en frecuencia en lesiones estructurales● Primario (congénito) o adquirido● Cronología:
• Prepuberal:– Pubertad retrasada vs no progresión– Criptorquidia ± micropene– Causa congénita más ν: 50 %
Sd. Kallman• Postpuberal:
– Etiología:» HiperPRL: ↓ GnRH» Lesión estructural» Funcional: ↓ peso, estrés
– Síntomas: ↓ líbido, amenorrea, impotencia
Tto: Bomba SC GnRH
41Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Anosmia/hiposmia + hipogonadismo hipogonadotropo
Herencia: Ligado a X (también AD, AR)Mutaciones → Ausencia Anosmina-1: alteración de la migración de las neuronas GnRH y olfatorias desde la placoda olfatoriaDx → RMI craneal: ausencia bulbos olfatorios
Síndrome de Kallman : Alteración de la embriogénesis
Gonadotrofinas: Hipofunción
42Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Kallman
Asociar: ● Ataxia cerebelosa● Sordera sensorial● Ceguera para los
colores● Labio leporino
(paladar)● Retraso mental● Alteraciones de la
sed/set pointsecreción ADH
Gonadotrofinas: Hipofunción
43Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hipogonadismo Hipogonadotropo Idiopático
Sin AnosmiaMutación gen GPRS4: proteína G acoplada a receptor● Necesario para
procesar/secretar GnRH
.
Gonadotrofinas: Hipofunción
44Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Pubertad precoz:● Definición:
• < 8 mujer, < 9 hombre● Verdadera (central)
• ↑ GnRH• Etiología:
– Lesiones» Hamartoma
– Idiopática– Sd. McCune-Albright
• Tto:– Análogos GnRH acción prolongada– Cirugía
● Pseudopubertad (periférica)
Gonadotrofinas: Hiperfunción
45Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
PRL: prolactina
HiperPRL hipotalámica● PRL: inhibición tónica por el
hipotálamo
● Lesiones estructurales o infiltrativas:
– ↓ tono dopaminérgico– ↑ PRL modesto
» < 100 ng/mL● Fármacos antagonistas
dopaminérgicos
● Sintomatología variable» Asintomática» Galactorrea» Amenorrea» ↓ líbido» Impotencia
HiperPRL idiopática● Dx de exclusión
• Ausencia de lesión, fármacos
• Lesión microscópica?● < 100 ng/mL● Sintomatología variable● Tto: agonistas
dopaminérgicos
46Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TSH: tirotropina
Hipotiroidismo hipotalámico: déficit de TRH (hipotiroidismo terciario)● Menos frecuente que el déficit de GHRH o
GnRH● Igual frecuencia que el déficit de CRH● En general secundario a lesión estructural● Clínica: variable● Analítica:
– TSH normal o ligeramente ↑– T4L baja
● Respuesta retrasada del TSH al estímulo con TRH
● .
47Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
ACTH: corticotropina
Déficit de ACTH por déficit de CRH (terciario)● Aislado es poco frecuente● El déficit aislado de ACTH
suele ser por hipofisitisautoinmune (secundario)
● Diagnóstico diferencial:
Síndrome de Cushing:● Secreción anómala de
CRH• Gangliocitoma
● Provoca hiperplasia de células corticotropashipofisarias
-+retrasada
Estímulo con CRH
--Hipoglucemia insulínica
SecundarioTerciario
48Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
ADH: hormona antidiurética
Diabetes Insípida:● Lesiones destructivas
de los núcleos
Síndrome de Secreción inadecuada de ADH:● Lesiones irritativas
que aumenta la secreción de ADH
49Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre otras funciones
Alteraciones de la ingesta:● Obesidad hipotalámica
– Lesión área ventromedial● Anorexia hipotalámica
– Lesión bilateral hipotálamo lateral
Síndrome diencefálico● Tumores diencefálicos● Emanciación con ingesta
N/leve↓HiperglicemiaAlteració de la termorregulación
50Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndromes con obesidad hipotalámica
No lesiones anatómicasDelección Cr 15 (70 %)
Hipogonadismo, diabetes, talla baja, obesidad, intolerancia tª, pérdida ritmo diurno
Prader-Willi (1/25.000)
Herencia ARRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, ginecomastia, retraso mental, sordera, obesidad, diabetes
Edwards
No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, hipogonadismo, sordera, obesidad, diabetes
Allstrom-Hallgren
No lesiones anatómicasRetinopatía pigmentaria, retraso mental, polidactilia, hipogonadismo, obesidad
Bardet-Bield
Herencia ADDegeneración pigmentaria retiniana, retraso mental, paraplejia espástica, hipogonadismo, obesidad
Laurence-Moon
Adolescentes masculinos, precedido de infección viral, desaparece a mitad de la veintena. Posible paroxismo sistema límbico
Hiperosmia, hiperfagia, hiperactividad al levantarse, hypersexualidad
Kleine-Levin
Tumor (CFG) en hipotálamo ventromedial y eminencia media
Obesidad, hipogonadismoBabinski-Froehlich
EtiologíaClínicaSíndrome
Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(II)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Patología hipofisaria
Hipopituitarismo
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
HipopituitarismoDefinición:● Pérdida de función
Etiología: DiversaManifestaciones clínicas:● Edad● Velocidad de instauración:
– Repentina o lenta● Hormonas afectas: lo más ν
– Adultos: gonadotrofinas– Niños: GH
● Etiología: afectación estructuras vecinas
– Ej. Cefalea, déficit visual
● Porcentaje de hipófisis afecta 70 – 75 % : será sintomático
● Grado de déficit hormonal: – Parcial/total
Parcial:● Déficits únicos● Déficits combinados
Total: PANHIPOPITUITARISMO● Anterior● Anterior y posterior
Los déficit deben estudiarse por separado
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hipopituitarismo: etiología
Idiopáticas: generalmente déficits monohormonales
Genéticas: mutación PROP-1, PIT-1, delecciones…
Insuficiencia renal crónica
Silla turca vacía primaria
Iatrogénicas: Radioterapia, cirugía
Inmunológicas: - Granulomatosis- Hipofisitis linfocítica: periparto
Infiltrativas: hemocromatosis
Infecciosas: TBC, sífilis, malaria, meningitis, hongos
Trombosis del seno cavernoso
Apoplejía hipofisaria (sobre tumores primarios)
Aneurisma de Carótida interna intracraneal
Afectación hipotálamo/SNC:- TCE- Inflamatorias: Sarcoidosis- Infiltrativas: enfermedades por depósito de lípidos- Tóxicos (vincristina)- Inducido por hormonas:
- Glucocorticoides- Esteroides sexuales
- Tumores: primarios, metastásicos, linfoma, leucemia- Iatrogenia: cirugía, radioterapia- Infecciones: HIV- Idiopático: con frecuencia familiar- Nutricional: caquexia, obesidad- Anorexia nerviosa- Psiconeuroendocrino:
- Enanismo psicosocial- Amenorrea asociada al estrés
Necrosis Isquémica:- Popstparto: Sd. Sheehan- Otros: DMellitus, Horton, eclampsia, ATC…
Destrucción del tallo hipofisario:- TCE- Compresión (tumor, aneurisma)- Iatrogénica: cirugía
Tumoral- Intraselares: Adenoma, craneofaringioma- Paraselares: meningioma, glioma del nervio óptico- Metástasis: mama, pulmón, melanoma
Patología extrahipofisariaPatología Hipofisaria
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hipopituitarismo: etiología
Tumores hipofisarios: causa más frecuente: 76 %Tumores extrahipofisarios(ej. CFG): 13 %Iatrogénicas: Radioterapia, cirugíaHipofisitis linfocítica: ● Final gestación o
puerperio● Etiología autoinmune● RMI: masa simula
adenoma
Sd. Simmonds-Sheehan: 0’5 %● Necrosis isquémica:
hemorragia postparto● Ausencia de lactancia,
letargia, anorexia, ↓ peso● Amenorrea
Causas Genéticas: déficitscombinados● Mutaciones HEXS1,
LHX3, LHX4● PROP-1● Pit-1, TPIT
● ,
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Apoplejía hipofisaria
Apoplejía hipofisaria:● 10 % tumores hipofisarios● Clínica: Neurohipófisis generalmente conservada
– Asintomático: hallazgo casual por RMI– Lento: hipopituitarismo por compresión– Súbito: cefalea, oftalmoplejia, shock
● Tto: Corticoides, Cirugía de descompresión
Urgencia vital
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
PANHIPOPITUITARISMO crónico
Pérdida de turgencia de la pielArrugas, alrededor de boca y ojosAspecto de envejecimiento prematuroApatía, bradipsiquia
Orden de pérdida de función por compresión:● GH● Gonadotrofinas● TSH● ACTH
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: clínica
Asintomático ● Secreción basal cortisol● O sólo con el estrés● Infrecuente crisis de insuficiencia suprarrenal
Astenia, anorexiaPérdida de pesoHipotensión ortostáticaDeshidratación (estrés)Independencia eje renina-angiotensina-aldosteronaNáuseasVómitos
Insuficiencia suprarrenal secundaria ↓ Cortisol
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: clínicaHipopigmentación(No hiperpigmentación)Tendencia hiponatremia● Patrón SIADH● No hiperkaliemia
Hipoglicemia● Ayuno prolongado● Consumo alcohol
HipotermiaPérdida de andrógenos● Hombre: asintomático● Mujer:
– ↓ líbido– ↓ vello
púbico/axilar
NO
10Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: diagnóstico
Test de Metopirona:● Bloquea 11βhydroxilasa
– 11-deoxicortisol →cortisol
– Estímulo ACTH● Normal:
– Cortisol < 7 μg/dL (172 nmol/L)
– 11-deoxicortisol ≥ 10 μg/dL (289 nmol/L)
● Paciente ingresado● Monitorizar TA, Fc● 100 mg Hidrocortisona● Buena correlación con el
estrés quirúrgico● De elección ?● .
Niveles basales de Cortisol (8 – 9 h): ● ↓/N (5 – 25 μg/dL)
– ≤ 3 μg/dL (83 nmol/L)
– ≥ 18 μg/dL (497 nmol/L)
– 3 – 18: estudio reserva ACTH
Niveles basales de ACTH: ● ↓/N
11Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Test de Metopirona
12Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: diagnóstico
Hipoglicemia insulínica:● Activación del eje en respuesta a la neuroglucopenia● Hipoglucemia efectiva:
– Insulina ev 0’1 UI/Kg (0’05 – 0’2)» Glucemia < 40 mg/dL» Sintomática
● Buena correlación con el estrés quirúrgico● Contraindicación: Ancianos, ACV, cardiopatía
isquémica, epilepsia
45’
> 540 nmol/L
60’ 90’
.ACTH
.Cortisol
120’30’BasalTSH
Insulina
13Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: diagnóstico
Test de estímulo del cortisol con ACTH exógena:● 250 ó 1 μg● Atrofia suprarrenal● VN: Cortisol > 540
nmol/L
Estímulo con CRH: específico
14Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de ACTH: tratamiento
Glucocorticoides Adrenales: EDUCAR
● Hidrocortisona vo: 20 – 30 mg/día• Hidroaltesona 20 mg: ½ - ¼ - ¼
– Proceso agudo intercurrente x 2 – 3: » 1 – ½ - ½ ó 2 – 1 – 1 » Tantos días como dure el proceso
• Prednisona 5 mg• Evitar sobredosificar
● ESTRÉS: Hidrocortisona parenteral• Dosis 50 – 100 mg/6 h• Reducción gradual: 50 % / 24 h
NO precisa mineralcorticoides
15Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de TSH: clínica
Infrecuente:● Mixedema● Hipercolesterolemia● Carotinemia
Hipotiroidismo secundarioAsintomático● O leve síntomatología● Secreción basal de
tiroxinaAstenia, anorexiaIntolerancia al fríoEstreñimientoPiel secaBradipsiquia, letargiaBradicardiaHipoacusiaAnemiaInfancia:● Retraso del crecimiento
16Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de TSH: diagnóstico
Niveles basales de T4 libre: ↓Niveles basales de TSH: ↓/N/leve↑Test de estímulo de la TSH con TRH:● Pico de estímulo máximo● Grado de incremento: x 2
.Déficit hipotalámico
.Déficit hipofisario
.Normal
60’30’BasalTSH
TRH
17Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de TSH: tratamiento
Levo-Tiroxina vo:●Similar al hipotiroidismo primario
• Generalmente precisan dosis menores• Monitorización:
– Niveles de T4 L– NO sirven los niveles de TSH
●Muy importante: sustituir primero el déficit de glucocorticoides
No se utiliza la Triiodotironina
18Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de GH: clínica
Adulto:● Síntomas poco claros● ↑ riesgo CV
• ↑ LDLc• ↑ marcadores inflamatorios
● Composición corporal:• ↓ masa muscular
– ↓ fuerza• ↑ masa grasa• ↓ DMO
● Intolerancia carbohidratos● Alteración calidad de vida
Enanismo Hipofisario vs Déficit de GH
Niños:● Retraso crecimiento● Talla baja● Armónica
19Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de GH: diagnósticoNiños:● GH basal● GH basal tras 60 – 90’ de
sueño● IGF-1
– Ajustado por edad
● Estímulo con ejercicio ±propranolol
– Propranolol 1 mg/Kg– Ejercicio vigoroso 15’– Fc > 120 x’– Normal:
» GH incremento > 10 μg/L sobre la basal
– ,
Adultos:● GH basal● IGF-1● Estímulo directo:
– GHRH» Pico GH 15 – 30’» GH ≥ 10 μg/L
– Estímulo con Glucagón» Incremento > 5 μg/L
● Estímulo indirecto:– Hipoglicemia
insulínica:» Pico 60 – 90’» GH ≥ 10 μg/L
– Arginina– L-Dopa– Clonidina– Piridostigmina
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de GH: tratamiento
Utilidad del tratamiento en adultos:● Evidencia no clara● Mayor en composición
corporal● DMO: evidencia poco
convincente● Calidad de vida y lípidos:
evidencia contradictoria
Efectos secundarios● Edema, artralgias● Túnel carpiano● Cefalea, parestesias● Intolerancia glucosa● Pseudotumor cerebri
(niños)
¿A quién tratar?● Edad● Patología de base● Manifestaciones
clínicas/bioquímicas severas
● Neoplasia activa
Protocolo de tto● Inyección diaria SC● Inicio 2 – 5 μg/Kg● Incremento gradual de
dosis / 2 meses● Objetivo: IGF-1 en ½ del
intervalo normal
21Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de GH: tratamiento
Hormona de crecimiento: IGF-1:● Genotonorm® Enanismo tipo LARON
• Viales: 5’3 mg• Miniquick: 0’2, 0’4, 0’6, 0’8, 1, 1’2, 1’4, 1’6, 1’8, 2 mg
● Humatrope® Pen• Cartuchos 6, 12, 24 mg
● Nutropin Aq® Pen 10 mg
● Norditropin®• Simplex 5, 10, 15 mg• Nordiflex 5, 10, 15 mg
● Saizen® 1’33, 3’33, 8 mg
● Zomacton® 4 mgDosis individualizadasTratamiento caro
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: clínica
Adultos:● Mujeres:
• Amenorrea, infertilidad• Sequedad vaginal:
dispareunia• ↓ líbido• Atrofia mamaria• Sofocos
● Hombres:• ↓ líbido• Impotencia• Infertilidad• ↓ tamaño testicular• ↓ vello corporal• ↓ fuerza muscular
Niños:● Neonatos: micropene,
criptorquidia● Retraso puberal ?● Si GH indemne: eunucoide
Hipogonadismo Hipogonadotropo
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: diagnósticoNiveles basales de estradiol/testosterona: ↓Niveles basales de LH y FSH: ↓/NTest de estímulo de FSH/LH con GnRH exógeno:● En general, poco útil● Pico de estímulo máximo● Grado de incremento: LH x 3, FSH x 2
Test de Clomifeno
Muy variableDéficit hipotalámico
.Déficit hipofisario
.Normal
60’30’BasalFSH/LH
GnRH
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: tratamiento
Hombres: ●Esteroides gonadales:
• Testosterona:– Transcutánea: Diaria
» Testim® : 50 mg» Testogel®» Androderm® 2’5 y 5 mg
– Intramuscular: Preparaciones de acción prolongada: trimestral
» Reandrón®
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: tratamientoHombres: ● Restauración de la fertilidad:
• Patología hipotalámica:– GnRH:
» Bomba de infusión subcutánea pulsátil• Patología hipofisaria:
– FSH y LH:» HCG (LH)
Profasi HP®HCG-Lepori®
» FSHNeo-Fertinorm 75 UI®
» HMGPergonal® 500HMG-Lepori®
● Banco de semen
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: tratamiento
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: tratamientoMujeres premenopáusicas:
Fisiológico:
● Estrógenos: 20 – 25 días/mes– Orales:
» Etinilestradiol: 5 – 20 μg/día» Estrógenos conjugados equinos
0’625 – 1’25 mg: Equin®– Cutáneos: 2 veces/semana
» Estraderm® 25, 50, 100 mcg» Menorest® 37’5, 50, 75, 100 mcg
● Progestágenos: 5 – 10 días/mes– Progesterona:
» Utrogestan® 100 mg– Progestágenos:
» Acetato de medroxiprogesterona: Progevera® 5, 10 mg
» ,
Farmacológico:– Anticonceptivos
orales
Líbido: Hirsutismo/acné
• Testosterona– Ej. 150 – 300 μg/día
transcutáneo• Fluoximesterona
28Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de LH y FSH: tratamientoMujeres:●Restablecimiento de la fertilidad:
Patología hipotalámica:Citrato de ClomifenoGnRH: bomba de infusión subcutánea pulsátil:
Patología hipofisaria: hiperestimulación
HMG● Pergonal® 500● HMG-Lepori®
FSH● Neo-Fertinorm 75 UI®
HCG (LH)● Profasi HP®● HCG-Lepori®
29Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de PRL
Clínica:● Ausencia de lactación
en el puerperio● ?
Diagnóstico:● Estímulo con TRH:
• Pico 15 – 30’• Incremento x 4 - 6
● Metoclopramida ev● Hipoglicemia
insulínica
Tratamiento:● No existe actualmente
Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(III)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Patología hipofisaria
Hiperfunción
Patología Tumoral
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Causas de aumento del tamaño hipofisario
- Hipofisitis linfocítica- Hipofisitis granulomatosa- Absceso- Silla turca vacía
Miscelánea
- De la bolsa de Rathke- Dermoide- Aracnoide
Quistes
- Pinealomas ectópicos- Sarcomas- Cordomas- Carcinoma hipofisario
- Primarios:
- Metastásicos
Tumores malignos
- Adenomas hipofisarios- Craneofaringiomas- Meningiomas
Tumores benignos
- Hiperplasia lactotropa embarazo- Hiperplasia tireotropa en Hipotiroidismo primario- Hiperplasia gonadotropa en Hipogonadismo primario
Fisiológicas
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios
Tumores:● Adenomas
• 10 % tumores intracraneales
• Tamaño:– Macro ≥ 1 cm– Micro < 1 cm
● Craneofaringioma● Otros:
• Meningiomas• Gliomas del N óptico• Sarcomas esfenoidales• Metástasis...
Forma de presentación● Endocrinológicas
• Hiperfunción• ↓ líbido• Amenorrea, infertilidad
● Síntomas NRL:• Defectos visuales• Cefalea
● Incidental: 5 – 15 %• 10 % población• Macro: evaluación
completa• Micro:
– Determinar PRL– Seguimiento
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
CraneofaringiomaTumores benignosOrigen congénito● Remanente bolsa de Rathke
Sólidos o mixtosCalcificaciones: 80 %
Tipos:● Adamantimoma: Calcificación● Papilar escamoso
Edad de presentación● 50 % menores 20 años● 20 % edad intermedia● 30 % tardío (70 -80 años)
Síntomas:Velocidad de crecimiento variable● Retraso crecimiento (niños)● Cefalea: 50 %● Compre. quiasma: 40 – 70 %● Hipogonadismo: 90 %● Diabetes Insípida: 10 – 20 %
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Craneofaringioma
Tratamiento:● Cirugía:
• Vía ?: individualizar
• Hipopituitarismo: tallo
– Diabetes insípida (> 65 %)
• Recurrencia● Radioterapia:
• Reduce las recidivas
• Niños
Localización: línea media:● Parte superior del tallo
hipofisario● Parte inferior● Intrahipofisarios (15 %)
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Adenomas HipofisariosSuponen > 90 % de los tumores hipofisariosHistológicamente benignos● Malignidad anecdótica● Posibilidad de ser
localmente invasivosMayor incidencia: 40 – 50 añosIncidencia similar por sexos (excepto prolactinoma)Generalmente sólidos
– Quísticos(ocasionalmente)
– Calcificaciones (hemorragias previas)
Clasificación:● Funcionantes● No funcionantes
– No contienen gránulos secretores
– Producción hormonal, no secreción
– Hormonas biológicamente inactivas
» Bioquímicamente activas
» Hormonas incompletas: ej. Subunidad α
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hipofisitis Linfocitaria
Enfermedad autoinmunePresentación● Final embarazo o
puerperio● Mujeres fuera del
embarazo● Hombres
Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes
Clínica● Cefalea + masa hipófisis● Después: hipopituitarismo
Déficit hormonal● Cualquiera● Más frecuente: ACTH● Infundíbulohipofisitis:
Diabetes Insípida
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Silla turca vacíaHerniación espacio subaracnoideo intraselarHipófisis residual posteroinferior
Secundaria: Silla turca agrandada● Yatrogenia (Cir, Rdt)
– Asocia defectos visuales● Sd. Sheehan● Necrosis de tumor preexistente
– Coexiste microadenoma
.
Primaria:● 24 % autopsias● Etiología:
– Niños con panhipopitiutarismo
– Ac células ACTH/GH– Niños con déficit de GH
● Clínica: Cefalea
• Asintomáticos– Mujeres obesas– HTA– HTC (pseudotumor
cerebri)– Rinorrea de LCR
● Funcionalismo hormonal:– Normal– Déficits variables
» ↑ PRL, ↓ TSH, etc
10Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: Clínica
Síntomas neuroanatómicos:
Síntomas endocrinológicos:●Hipofunción●Hiperfunción
11Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: ClínicaNeuroanatómicos:● Superior
• Compresión diafragma selar: Cefalea
• Vía óptica– Hemianopsia bitemporal
• Compresión hipotálamo• 3er ventrículo: Hidrocefalia
● Lateral• Seno cavernoso:
– Nervios III, IV, VI: oftalmoplejia, diplopia
● Inferior• Clivus, seno esfenoidal
– Rinorrea LCR● Apoplejía hipofisaria:
• Rápida expansión• Posible:
– Cura espontánea– Silla turca vacía
12Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: Clínica
● Hiperfunción:• PRL• GH• ACTH• TSH
● Combinación
Endocrinológicos:● Hipofunción:
• Compresión/Destrucción– Gonadal– Hipotiroidismo– Hipocortisolismo– GH (niños)– Diabetes Insípida
» CFG» Grandes adenomas» Metástasis
• Inhibición hormonal– PRL– Gonadotropinomas
13Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: DiagnósticoEvaluación hormonal
Valoración radiológica:● Rx lateral de cráneo● TAC● RMI
– Gadolino– Grados Knops
14Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Clasificación de KnospGrado 0: el tumor no invade el seno cavernoso. estructuras anatómicas intracavernosas preservadas. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa.
Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial (definida como la tangente que une los dos bordes mediales de la carótida supra e intracavernosa) pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa. Los compartimientos venosos superior e inferior pueden estar obstruidos.
0 1
Grado 2: el tumor se extiende por fuera de la línea intercarotídea, sin sobrepasar la tangente lateral de la carótida intra-supracavernosa
Grado 3: el tumor se extiende lateralmente a la línea tangencial lateral que une la porción carotídea supracavernosa con la intracavernosa. Los compartimientos venosos medial, superior e inferior suelen estar parcial o completamente obstruidos.
Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor, estando todos los compartimientos venosos obliterados
2
4
15Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: Diagnóstico
Estudios neuroftalmológicos:● Campimetría:
– Automatizado– Útil en diagnóstico y
seguimiento
● Potenciales evocados visuales
– Detección precoz de lesiones quiasma
● Tomografía de coherencia óptica (OCT)
16Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores Hipofisarios: TratamientoMédico:● Según tipo de tumor
Cirugía:● Acceso:
• Transesfenoidal– De elección– Endoscopia transnasal
• Transfrontal– Tumores paraselares– CFG ?– Macroadenomas con gran zona extraselar
● Corticoides dosis estrésRadioterapia:● Restos tumorales● Hipopituitarismo a largo plazo (25 %)
17Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Cirugía trasesfenoidal
18Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
19Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Cirugía trasesfenoidal: complicaciones
Poco frecuentes (< 5 %)Inverso a la experiencia del cirujanoCirugía previa
Empeoramiento de la visiónHemorragia● Lesión carótida● Tumor residual
Lesión SNCRinorrea LCRMeningitisHipopituitarismo● Corticoides sustitutivos● Reevaluar a los 2 meses
Trastorno ADH● DI vs SIADH● Transitorio: 4 – 5 días● Permanente
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tumores asociados a hipersecreción
Más 70 %: hipersecreción ≥ 1 hormona● A veces asintomático
Secreción hormonal (por frecuencia):● PRL
• Asociado:– GH– TSH– ACTH
● GH: 30 %● ACTH● TSH● FSH/LH (infradiagnosticado)
MEN 1: acromegalia, prolactinomas, Cushing
21Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prolactinoma: clínica
Tumor productor de PRL● Microadenomas (< 1 cm)
– < 5 % progresan● Macroadenomas
Adenoma hipofisario más frecuente (30 – 40 %) Más frecuente en mujeres● Edad 20 – 40 años
Más grandes en hombres● Retraso diagnóstico● Posibles alteraciones
visuales↑ PRL → ↓ GnRHEFICIENCIA
Mujeres premenopausia:● Galactorrea 50 – 90 %● A/oligomenorrea 60 – 90 %
– Hipoestrogenemia● Infertilidad● Osteopenia● Hirsutismo moderado
– ↑ SDHA– ↓ TBG → ↑ Testo libre
Hombres:● Impotencia, ↓ líbido● ↓ testosterona● Oligospermia● Ginecomastia, galactorrea
Síndrome de Amenorrea - Galactorrea
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hiperprolactinemia: diagnóstico
Analítica hormonal:● PRL basal● Palomita y reposo 30’
• Hormona de estrés• Niveles muy
variables– > 200 ng/mL:
tumoral– 20 – 200 ng/mL:
cualquier causa
Estudios dinámicos:● Estímulo con TRH
• No es útilNo existe ningún test que diferencie la etiología
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hiperprolactinemia: diagnóstico
Idiopático: suspensión ACO, prolongado tras puerperio, etcMacroprolactina
Miscelánea:- Hipotiroidismo- IRC- Cirrosis- SOP- Hipofisitis autoinmune o granulomatosa- Patología pared torácica- Lesiones medulares- Silla turca vacía
Patología de SNC:- Sarcoidosis, histiocitosis- TCE: sección del tallo- Neoplasias: tumores hipotalámo-hipofisarios o paraselares- Estrés
Fármacos:- Inhibidores de la síntesis de monoaminas: α metildopa- Reserpina- Antagonistas dopaminérgicos: fenotiacinas, butirofenonas- Antagonistas adrenérgicos: medroxalol- Antidepresivos tricíclicos- Estrógenos (ACO)- Narcóticos: morfina, heroína
Prolactinomas
Diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prolactinoma: diagnóstico
RMI: gadolinio● Microadenomas:
• Signos directos• Signos indirectos
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prolactinoma: diagnóstico
RMI: gadolinio● Macroadenomas:
• Afectación de estructuras vecinas
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prolactinoma: tratamientoMacroadenomas:● Elección: Fármacos
• Rápida respuesta• Apoplejía hipofisaria• Durante la gestación
● Cirugía: • No respuesta a F• Previo a un embarazo
● Radioterapia: resíduos• Efecto muy lento
Microadenomas:● Elección: Fármacos
• Prolongado• Recurrencia 15 – 20 %
● Cirugía: no respuesta a F● No tratar ?
• Gestación● Testosterona o Estrógenos ±
Progestágenos:• Intolerancia agonistas
dopaminérgicos– No deseo gestación
• HiperPRL por fármacos(ej. Antipsicóticos)
6 meses
Hiperestrogenemia: hiperplasia cél. lactotropas
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prolactinoma: tratamientoFármacos: Agonistas Dopaminérgicos(D2)● Cabergolina: Dostinex®
0’5 mg– ½ comp 2 veces/sem– Enf.valvular (dosis↑)
● Quinagolida: Norprolac®25, 50, 75 mcg
– Diario● Bromocriptina: Parlodel®
2’5, 5 mg– Diario/8 h– HipoTA ortostática– Náuseas, vómitos– De elección: deseo
gestación
Discontinuación ?
RápidoEfectivo
Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(IV)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Gigantismo – Acromegalia: Definición
Definición: cuadro clínico por exceso de GH● Infancia: gigantismo
– Gigantoacromegalia
Epidemiología:● 3 – 4 casos/millón habitantes● A cualquier edad: 40 – 45 años● Insidioso: retraso diagnóstico
» Fotografías
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: Etiología
Adenoma hipofisario 99 %● 75 % macroadenomas● Invasivos
Secreción ectópica GHRH o GH (< 1 %)● Carcinoides, Islotes
pancreáticos, oat cell● Ependimomas,
hamartomas, gangliocitomasintrahipofisarios
● .
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: clínica
Cefalea: 60 %Piel gruesa, hipersudoración● Hipersecreción sebácea● Acantosis nigricans● Moluscum pendulum
Crecimiento partes acras:● Anillo, zapatos, guantes● Nariz, orejas● Prognatismo, diastema● Macroglosia● Aumento arcos superciliares● Edema periocular
Cambios óseos:● Cortical gruesa, osteofitos ● Cifosis● Artropatía hipertrófica● .
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: clínica
Cambios musculares● ↑ masa muscular● Miopatía
Voz graveObstrucción trompa de eustaquio: otitis serosaNeuropatía periférica● Sd. Túnel carpiano, ● Nervios espinales
Visceromegalia● Gl. salivares, hígado,
bazo, riñones, próstata, corazón, tiroides
Obstrucción vía aérea superior● Apneas sueño
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: clínica
Cardiopatía● HTA, miocardiopatía: arrítmias● Hipertrofia ventricular● Insuficiencia valvular● Coronaria: ↑ riesgo CV
Neoplasias gastrointestinales● Pólipos colon, Ca esófago,
estómago, colon Cáncer de tiroidesLeiomioma uterinoEfecto diabetógeno de la GH● Insulinorresistencia
MEN 1
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: clínica
Síntomas visuales por compresión: 10 %Mortalidad x 2 – 3 veces: ● Cardiovascular, Cáncer
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: diagnóstico
SOSPECHA CLÍNICA
Diabetes Mellitus: 10 – 15 %Intolerancia glucosa 50 %HipertrigliceridemiaHiperfosfatemiaHipercalciuria
Colonoscopia > 50 años
Determinaciones hormonales:● GH basal
– Muy variable● IGF-I● IGFBP-3
HiperPRL:● Cosecreción > 200 ng/L● Compresión tallo < 200
ng/L
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: diagnósticoEstudios dinámicos:● Frenación con glucosa
● Estímulo con TRH:
(< 1 ng/mL)
60’ 90’ 120’
.Acromegalia
.Normal
180’ ?30’BasalGH
TTOG 75 g
Δ > 50 %.Acromegalia
.Normal
60’30’BasalGH
TRH
10Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: diagnóstico
Radiología simpleTAC
RMI● Tendencia a la invasión lateral
11Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: tratamiento
Cirugía transesfenoidal● Rápida y efectiva● Persistencia
• Tamaño tumoral• Grado invasión
● Recidiva (10 %):• Criterio curación
– GH < 1 ng/mL TTOG
– IGF-1 normal
Complicaciones:● Como otros tumores
Radioterapia● En la persistencia-
recidiva● Curación tardía● Posibilidad
hipopituitarismo
12Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acromegalia: tratamientoFarmacológico:● Indicación:
• Recidiva postcirugía• Reducción tumoral
prequirúrgica ?
● Fármacos:• Análogos Somatostatina:
– Octreótido IM» Sandostatín®
0’05, 0’1 mg/ml» Sandostatín LAR®
10, 20, 30 mg– Lanreótido IM
» Somatulina® 30 mg» Somatulina Atogel®
60, 90, 120 mg• Antagonista receptor GH
– Pegvisomant SC» Somavert®
Eficacia:● Análogos Somatostatina
– Normalización IGF-1– Mejoría clínica– Reducción tumoral
● Pegvisomant:– Normalización IGF-1– No efecto tamaño
Efectos adversos análogos Somatostatina:● Nauseas, disconfort
abdominal● Esteatorrea● Colelitiasis
Otros:● Cabergolina
13Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: Definición
1932
Cuadro clínico derivado del exceso de glucocorticoides
14Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: EtiologíaACTH Dependiente:
● Adenoma hipofisario productor de ACTH: ENFERMEDAD DE CUSHING 70 %
– Microadenomas: 85 – 90 %, a veces no demostrables por imagen– Edad media (20 – 40)– Mujeres 3-8:1
● Producción ectópica de ACTH: ≈ 15 %– Hombres 1:3 (40 – 60)– Oat cell (0’5 – 2 %)– Carcinoides: generalmente bronquiales– Tu islotes pancreáticos, CMT, Feocromocitoma, timo...
● Producción ectópica de CRH < 1 %– Hiperplasia de células corticotropas
• Estímulo ACTH: – Hiperplasia suprarrenal simple:
» Cortisol» Andrógenos» Mineralcorticoides (DOCA)
15Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: EtiologíaACTH Independiente:
● Exógeno: • Causa más frecuente
● Endógeno 15 - 20 %:● Adenoma suprarrenal
• Cortisol• Andrógenos ↓
● Hiperplasia suprarrenal micronodular• Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria
– Esporádica– Familiar: Complejo de Carney
● Hiperplasia suprarrenal macronodular ACTH independiente● Carcinoma suprarrenal
• Múltiples hormonas, precursores• Grandes• M1 al diagnóstico
16Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: ClínicaFacies de luna llena: > 90 %● Eritema malar● Telangiectasias● Plétora facial
Obesidad troncular: > 90 %● Giba de búfalo● Grasa supraclavicular
Astenia, debilidad muscular● Amiotrofia extremidades● Miopatía proximal:
• Signo del TaburetePiel:● Atrófica y brillante● Estrías coloreadas● Fragilidad capilar: hematomas● Hiperpigmentación (ectópico)
Hipogonadismo● Amenorrea, impotencia
17Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: ClínicaOsteoporosis● Fracturas
• Cuerpos vertebrales● Moderada hipercalcemia
• Hipercalciuria• Litiasis renal
Alteración comportamiento● Alteraciones del sueño● Irritabilidad, depresión● Manía, psicosis
Retardo de la cicatrizaciónHirsutismo, acné● ACTH dependiente● Carcinoma
• VirilizaciónHTA moderada, predominio diastólicoIntolerancia glucosa/Diabetes Mellitus
Velocidad de progresión de los síntomas
18Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: Clínica
19Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: Clínica
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
21Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: Diagnóstico
SOSPECHA CLÍNICA
Analítica:● Policitemia● Hiperglicemia● Dislipemia mixta● Células sanguíneas:
– Policitemia– Leucocitosis: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia– ↓ capacidad bactericida leucocitos
» ↑ susceptibilidad infecciones
● Alcalosis Hipopotasemia• Fundamental en ectópico
● Moderada hipercalcemia● Hipercalciuria.
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: DiagnósticoDeterminaciones hormonales:● Cortisol basal: plasma (saliva)● Cortisol 23 h – 2 h● Ritmo de cortisol
– 20 h: ↓ 50 % del basal● Cortisol libre orina 24 h (CLU)● ACTH basal● DHEA-S: ↑ carcinomas● Pruebas dinámicas: demostrar la
alteración del feedback negativo• Frenaciones con
dexametasona– 1 mg nocturno: SCREENING– 2 mg (0’5 mg/6 h x 2 días)– 8 mg (2 mg/6 h x 2 días)
• Test metopirona• Test ACTH → Cortisol• Hipoglicemia insulínica• Test de CRH
– Diferencia ACTH dependiente
Diagnóstico Diferencial:● Alcoholismo● Estrés CLU● Depresión● Obesidad Frenación 1 mg
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: DiagnósticoFrenaciones Dexametasona
< 10 –20 % del
basal
< 50 % del
basal
< 27(< 10 μg/día)
< 50
< 50 (< 2 μg/dL)
Normal
> 10 –20 % del
basal
< 10 –20 % del
basal
CLU nmol/ 24 h
> 50 % del
basal
< 50 % del
basal
Cortisol plasma nmol/L
> 27> 27CLU nmol/ 24 h
> 50> 50Cortisol plasma nmol/L
> 138> 138Cortisol plasma nmol/L
SíndromEnferm
ACTH
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: Algoritmo diagnósticoCLU
Frenación 1 mg
Frenación 2 y 8 mg
Normal
Normal
Frena con 2 y 8 No frena con 2Frena con 8
No frena con 2No frena con 8
Elevado
No frena
Normal Enfermedad de Cushing
Cushing ACTH independiente
Cushing ACTH ectópico
ACTH N/↑ACTH ↓
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: DiagnósticoPruebas de imagen● RMI hipofisaria gadolinio
• Microadenomas● TAC suprarrenal
• Adenomas: 3 – 6 cm• Carcinomas
● Cateterismo selectivo de seno petroso inferior bilateral:
• Sospecha enfermedad de Cushingsin confirmación por imagen
• Medir ACTH– Ratio Central/periférico
» ≥ 2: Enfermedad» < 2: Ectópico
– Ratio lateralidad > 1’5• Test de CRH
– Ratio Central/periférico» ≥ 3: Enfermedad
– Ratio lateralidad● Octreoscan
• Secreción ectópica ACTH● Gammagrafía radioyodo-colesterol:
• Descarta exógeno• Hiperplasia suprarrenal
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: TratamientoEnfermedad de Cushing:● Cirugía transesfenoidal
• Insuficiencia suprarrenal secundaria transitoria
– Corticoides: » Dosis estrés IQ» Sustitutivo posterior
– Reevaluación 4 – 6 semanas
• Recidiva:– 15 % microadenomas– Hiperplasias
corticotropas– 75 % macroadenomas
● Cirugía Transcraneal:• Infrecuentre
● Suprarrenalectomía bilateral● Radioterapia:
• No como terapia primaria• Recidivas
Fármacos: TEMPORAL● Inhibición de la ACTH:
• Ciproheptadina: Antagonista serotoninérgico
• Bromocriptina: Agonista dopaminérgico
● Inhibición del Cortisol:• Ketoconazol:
600 – 1000 mg/día– Bien tolerado– Hepatopatía
• Metopirona• Aminoglutetimida• Mefipristone• Etomidato• Mitotane (citotóxico):
– Atrofia suprarrenal
Requieren tratamiento con corticoides a dosis sustitutivas
28Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de Cushing: TratamientoProducción ectópica ACTH● Tratamiento del tumor primario
• Buscar tumores neuroendocrinos
● Alteraciones iónicas• Espironolactona
Tumores Adrenales:● Adenomas
• Adrenalectomía unilateral– Insuficiencia suprarrenal
secundaria transitoria (6 – 24 meses)
● Carcinomas:• Adrenalectomía unilateral
– Insuficiencia suprarrenal secundaria transitoria
• Mitotane (RAM)• RDT/QT poco efectivas• Supervivencia media 4 años
● .
Síndrome de Nelson:● Cuadro clínico: progresión de un
adenoma hipofisario productor de ACTH tras suprarrenalectomíabilateral
• Crecimiento agresivo• Hoy en día no se usa
● Clínica:• Hiperpigmentación• Déficit visual• Cefalea• Hipopituitarismo
● Tratamiento:• Supresión a dosis altas
dexametasona• Cirugía• Radioterapia
29Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tirotropinoma: clínica
Tumor productor de TSH● Cosecreción:
– GH: 15 %– PRL: 10 %– Gonadotrofinas
Muy infrecuente (< 1 % adenomas)Igual frecuencia sexosMacroadenomas (> 90 %):● Invasivos● Agresivos
● .
Clínica:● Hipertiroidismo
• Causa muy infrecuente
● Bocio difuso● Déficit visual● Hipogonadismo
Hallazgo casual
.
30Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tirotropinoma: diagnóstico
Analítica:● Patrón de hipertiroidismo
secundario
–Tiroxina ↑–TSH N/↑
“inadecuada”● ↑ subunidad α (85 %)● ↑ relación subunidad α/TSH
Pruebas funcionales:● Poca utilidad
RMI gadolinioOctreoscan● Da idea de la respuesta
posterior a análogos
● .
Diagnóstico diferencial● Resistencia a las
hormonas tiroideas● Hiperplasia tireotropa en
hipotiroidismo primario prolongado
31Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Tirotropinoma: tratamiento
Hipertiroidismo:● Antitiroideos● I131
● Pueden estimular la secreción de TSH y el crecimiento tumoral
Tumor hipofisario:● Cirugía
– Curación 38 %– Invasivo – Fibrosos: difícil escisión
● Radioterapia– Poco efectiva
● Fármacos:
–Agonistas dopaminérgicos
» Poco efecto tamaño
–Análogos somatostatina
» Reducen TSH > 90 % de pacientes
» Reducción del 75 % en el tamaño
– ,
32Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Gonadotropinoma: clínica
Tumor productor de:● FSH● LH (menos frecuente)● Subunidad α● Subunidades β
Infradiagnosticados● Secreción variable e
ineficiente● No producen un cuadro
clínico específicoMacroadenomas:● 80 % adenomas
clínicamente no funcionantes
Hipogonadismo● Biológicamente
activas● Pérdida pulsatilidad y
feedback
Déficit visual: frecuente
33Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Gonadotropinoma: diagnóstico
Analítica:● Hipogonadismo
hipogonadotropo–↓ Estrógenos o
Testosterona– FSH y LH
rango Normal● Subunidades:
–α–β de LH y FSH
Pruebas funcionales:● Test de estímulo TRH
– Respuesta anodina o supranormal
● .
RMI gadolinio
34Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Gonadotropinoma: tratamiento
Similar a los tumores no funcionantes:● Cirugía
• Curación en función del tamaño
● Radioterapia• Persistencias y/o
recidivas
● Médico• Agonistas
dopaminérgicos– Bromocriptina
» ↓ hormonal» Igual tamaño
• Octreótido• Análogos GnRH • GnRH antagonistas
– Supresión hormonal
– Igual tamaño
Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(V)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y
paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan
– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las
terminaciones: exocitosis
Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas
en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y
aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)
● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen
sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hormonas hipofisarias
Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación
Útero, mamaTestículosOxitocina
Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior
GametogénesisOvariosTestículosFSH
Producción hormonalOvarioTestículosLH
LactanciaMama PRL
Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante
Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH
EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH
EfectosÓrganos dianaHormona
Hipófisis anterior
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
Antidiurética (ADH):Arginina vasopresina● Control del balance hídrico: conserva
el agua corporal● ↓ diuresis → ↑ reabsorción agua libre
– Túbulos colectores– Túbulos distales
● Mantiene la osmolalidad del plasma– 282 – 287 mosmol/Kg agua
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la ADH
Polipéptido: núcleos supraóptico y paraventricularCorta vida media: 15 – 20 minPrimer determinante fisiológico de la excreción diaria de aguaReceptores:● V1:
– Vasoconstricción– ↑ PG
● V2:– Median el efecto antidiurético
● V3 o V1b:– Liberación ACTH hipófisis
Activación V2:● Traslado aquaporina 2 a la membrana luminal: canal agua
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acciones biológicas ADH
Cara luminal
Intersticio - Capilar
H2O
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acciones biológicas ADH
Extrarrenales:● Dosis suprafisiológicas
•↑ PA: vasoconstricción
– Receptores V1A
•↑ ACTH– Receptores V1B
• Agreganteplaquetario
Renales:● Conservar agua corporal:
↓ diuresis● Reabsorción agua libre● Sin ADH:
– Osmolo < 100 mosmol/L– Diuresis 300 – 900
mL/h● Con ADH:
– Estímulo receptores V2– Canales agua:
acuaporina 2– Agua penetra cara
luminal: difusión intersticio
» Concentración orina» Máx: 24 mL/h
(diuresis obligada)
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Presión osmótica del plasmaVolumen plasmático y presión sanguíneaOtros
- Angiotensina- PCO2, PO2, pH- Estrés ?, Temperatura ?- Efectos autocrinos
Glucopenia
Factores eméticos- Náuseas
Fármacos:Mareo movimiento
Factores hemodinámicos- Volumen sanguíneo:
PosturalHemorragiaDéficit/exceso aldosteronaGEAICC, Cirrosis, IRCDiuréticos
- Presión sanguínea:Hipotensión ortostáticaReacción vasovagalFármacos: isoproterenol, NA, nicotina,
histamina, morfina...
Osmolalidad plasmática- Cambios en el balance del agua- Soluciones hipo/hipertónicas- Hiperglicemia
10Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores osmóticos:● Presión osmótica efectiva
del agua corporal● Osmorreceptores:
– Hipotálamo anterior– Receptor “set point”
» Por debajo: no ADH» Por encima: ↑
proporcional» Umbral osmolar» Genético
• Solutos:– El más potente: Na+
» > 95 % Osmol pla– Manitol– Urea, glucosa: ↓ efecto
» Insulinopenia
11Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores hemodinámicos:● Cambios Volumen/Presión
sangre– Depleción de
volumen● Receptores presión
(Barorreceptores)– Aurícula,
grandes arterias– Aferentes: Vago,
glosofaríngeo– Estímulo
inhibitorio» Hipovol/TA: ↑ ADH
● Pueden variar el “set” de la osmorrregulación
12Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores orofaríngeos:● Ingesta agua: ↓ ADH
• Receptores tª ?
Efectos eméticos:● Náusea:
– Estímulo más potente
– Instantáneo
Efectos farmacológicos
Inhibe:- Barbitúricos- Tetraciclinas- Litio- Gliburida- Alcaloides de la vinca- Antagonistas vasopresina- Platino- Glucocorticoides
Potencia:- Clorpropamida- Indometacina- Acetaminofén- Clofibrato- Carbamacepina
Acción
Inhibición:- Noradrenalina- Haloperidol- Morfina (dosis bajas)- Antagonistas opioides no selectivos- Alcohol- Carbamacepina- Glucocorticoides- Clonidina
Estímulo:- Acetilcolina- Nicotina- Apomorfina- Morfina (dosis altas)- Antagonistas opioides: naloxona, naltrexona- Adrenalina- Isoproterenol- Histamina- Insulina- Angiotensina- Clorpropamida- Litio
Secreción
13Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Sed
Existe:● Diuresis obligada● Pérdidas insensibles
Mecanismo asegurar reemplazar agua perdidaRegulación● Factores osmóticos
– Lo más importante– Muy efectivo– Osmorreceptores: hipotálamo anterior
● Hemodinámicos:– Hipovol/TA
● ADH– Poco importante
14Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Homeostasis agua
Osmolalidad plasma● Principal factor● Concentración Na+
● Osmol calc efectiva:(Na+ + K+) x 2 + Glucosa
Regulación Sed/ADH● Equilibrio: estrecho rango
osmolalidad plasma
Estímulos hemodinámicos● Poco importantes
cotidianamente
El umbral para la sed →2 – 5 mosmol/Kg > que
para la liberación de ADH
15Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
Oxitocina:● Contracción cél mioepiteliales
mama● Contracción uterina
– Concentraciones suprafisiológicas
16Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
PATOLOGÍA DE LA
NEUROHIPÓFISIS
ADH:● Diabetes Insípida● Síndrome de
secreción inadecuada de ADH (SIADH)
17Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: Polidipsia - poliuria
Definición:● Cuadro clínico por déficit
en secreción o acción de ADH
● Emisión de gran cantidad de orina diluida
– > 50 mL/Kg/día– Osmolalidado < 300
● Síntomas:– Frecuencia miccional– Polidipsia
» Si conserva la sed– Enuresis (niños)
.
D I Hipofisaria o central● D I Gestacional
Polidipsia primariaD I Nefrogénica
Poliuria: Diuresis superior a
- 3 L/día adultos
- 2 L/m2 niños
18Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes insípida central: Etiología
Déficit de la producción de ADH● Total● Parcial● .
Adquirida:- Trauma: cerrado o penetrante (cirugía)- Neoplasias:
Primarias: CFG, adenoma, disgerminoma, meningiomaMetástasis: pulmón, mamaHematológicas: linfoma, leucemia grenulocítica
- Granulomas: sarcoidosis, histiocitosis, xantoma diseminado- Infecciosas: meningitis crónica, encefalitis viral, toxoplasmosis- Inflamatorias:
Infundibulohipofisitis linfocíticaWegener, LES, Escleroderma
- Toxinas químicas: tetrodoxina, veneno serpiente- Vascular:
Sd. SheehanAneurismaBypass aortocoronarioEncefalopatía hipóxica
- Idiopática (50 %)
Malformaciones congénitas:- Displasia septoóptica- Holoprosencefalia, defectos de la línea media- Hipogenesia o ectopia hipofisaria
Genética:- Autosómico dominante: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesiva: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesivo- Sd. Wolfram (cromosoma 4p-WFS 1 gen) DIDMOAD- Recesivo ligado a X (cromosoma Xq28)- Delección cromosoma 7q
19Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes insípida central: Etiología
Es la causa más frecuente de DITCE y Cirugía: transesfenoidal● Mayoría transitorias
Familiar● Autosómico dominante
• Penetrancia completa• Inicio meses-años tras nacimiento• Severidad gradual• No completa• Degeneración selectiva postnatal neuronas
productoras ADH● Sd. Wolfram (DIDMOAD)
• DI, Diabetes Mellitus, atrofia óptica, sordera Idiopática (30 - 50 %)● ↓ secreción > 75 %● Mayoría: autoinmunes
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida gestacional
↑ degradación● Sobreproducción de vasopresinasa● Déficit subclínico latente ?
Se inicia primer trimestreSe debe evaluar hipófisis:● RMI: descartar patología (tumor...)● Funcionalismo adrenal y tiroideo
Remite 4 – 6 semanas tras el alumbramiento● Si persiste: DI verdadera● Si desaparece: Test hipertónico
Fisiopatología similar a la DI central
21Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Polidipsia Primaria: polidipsia psicógena
Excesiva ingesta de agua● Inhibe secreción ADH
Dipsogénica:● Defecto en la
osmorregulación de la sed● El umbral para la sed está
por debajo del de ADHNo existe intoxicación acuosa si la capacidad de excreción es normal● Error diagnóstico:
administración ADH Iatrogénica
Dipsogénica (sed anormal):- Granulomas:
Neurosarcoidosis- Infecciones:
Meningitis TBC- TCE:
CerradosPenetrantes: cirugía hipotálamo-hipofisaria
- Desmielinizantes:Esclerosis Múltiple
- FármacosLitioCarbamacepina
- Idiopática
Psicógena:- Esquizofrenia- Síndromes obsesivo-compulsivos
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Nefrogénica
Defecto en la acción de la ADH: “resistencia a ADH”● Excreción gran volumen
orina diluida● Polidipsia compensadora● ↑ ADH plasma
Etiología:● Familiares:
– Desde nacimiento● Adquiridas
– Litio» Poliuria: 20 %» 30 % subclínico
– Hipercalcemia– Hipokaliemia
.
- Fármacos:Litio, demeclociclina, anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino, rifampicina
- Idiopática
- Infiltración:Amiliodosis
- Neoplasias:Sarcoma
- Granulomas:Sarcoidosis
- Vasculares:Necrosis tubular
- Mecánicas:Postobstructiva
- Metabólicas:Hipokaliemia, hipercalcemia, hipercalciuria
2. Adquiridas
- Recesivo ligado a Xgen receptor V2 vasopresina
- Autosómico recesivogen acuaporina 2
- Autosómico dominantegen acuaporina 2
1. Genéticas
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: diagnóstico diferencialAntecedentes personales/familiaresIngesta de fármacosForma de presentación● Primeras semanas de vida● Inicio súbito: característico idiopática
Determinaciones:● Glucemia● Volumen orina● Osmolalidad y creatinina en orina de
24 h ad libitum● Osmolalidad y Na+ plasma
–Suele ser normal● ADH basal
RMI:● Hiperintensidad T1
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: pruebas funcionalesDeprivación hídrica nocturna● Sospecha baja● Medir osmolalidado
Test de deprivación de agua● De día, sin restricción
previa● Monitorización horaria● Osmolpl > 288● Osmolo > 600
Infusión de suero salino hipertónico 3 %● Determinar incremento de
ADH
–Osmolpl > 304● Evaluación de la sed
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida central: Tratamiento
Elección: Desmopresina● Análogo sintético: DDAVP
• No efecto V1
• Resistencia degradación
● Vía: parenteral, nasal, oral
– Minirin® 4mcg/ml vp
– Minurin®:• Aerosol intranasal
• Gotas intranasales
• Comprimidos 0’1, 0’2 mg
• Dosis individualizada
• Cada 8 – 12 h
• Beber sólo si sed• Intoxicación acuosa
• Cuantificar diuresis e ingesta• Niños
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida central: Tratamiento
Clorpropamida:● Efecto:
– Potencia efecto tubular de ADH
– Efecto directo V2 ?● Dosis 250 – 500 mg/día● No efecto en:
– Sanos– Polidipsia primaria– DI nefrogénica
● ↓ efecto si sobrehidratación● Hipoglicemias● Flushing con etanol
.
Tiazidas● Efecto paradójico en
todas las formas de DI
Clofibrato● Incrementa la liberación
de ADH ?
Carbamacepina● Potencia el efecto
tubular de la ADH
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Gestacional: Tratamiento
Desmopresina● Más resistente
vasopresinasas● Dosis similar a no
gestantes● No efectos uterotónicos● No conocida teratogenia● Discontinuar 4 – 6
semanas tras parto● Sí lactancia
.
Resto de fármacos contraindicados:● Posible teratogenia● No en lactancia
28Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Polidipsia Primaria: Tratamiento
Neurolépticos: ineficacesNo existen F para inhibir la sed anómala en dipsogénicos
Restricción hídrica: “Reeducación del paciente”● “Lo ideal”● Aumenta la sed
Desmopresina:● Intoxicación acuosa → Hiponatremia● Dipsogénicos: dosis exclusivamente nocturna
–Evitar la nicturia
• .
29Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Nefrogénica: Tratamiento
Formas secundarias:● Eliminar la causa● Daño irreversible
–LitioFormas primarias:● Restringir en Na+ dieta● Restringir las proteínas● Diuréticos:
• Ameride®:– Hidroclorotiacida
– Amiloride● Inhibidores
prostaglandinas
–Indometacina
Tiacida: ↓ reabsorción Naen segmento dilutor nefrona● Contracción volumen
extracelular● ↑ reabsorción agua túbulo
proximalHiperaldosteronismosecundario● Hipokaliemia
30Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Deficiencia de sed
Hipernatremia adípsica:● Deshidratación hipertónica
severa –Crónica–Recurrente
● Hipogenesia o destrucción del sistema osmorregulador
● Respuesta normal ADH a estímulos no osmóticos
● Hiperaldosteronismosecundario
–Hipokaliemia● Tto: educar al paciente en
ingesta adecuada de agua
● .
- Idiopático
- Hidrocefalia, quistes, degenerativo
- Depresión psicótica
- Trauma:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria
- Granulomas:Neurosarcoidosis, histiocitosis
- Tumores:Primarios
CFGPinealoma, germinomaGlioma, meningioma
Metastásicos: pulmón, mama
- Vascular:Obstrucción de la comunicante anterior
3. Adquiridas:
2. Congénita:- Microcefalia- Malformaciones línea media (septum, cuerpo calloso)
1. Genética:- Autosómico recesivo: Sd. Schinzel-Giedion
31Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de secreción inadecuada de ADH
Exceso de producción ADH● ↓ excreción agua
Descartar● Insuficiencia
suprarrenal● Hipotiroidismo
Clínica: hiponatremia(intoxicación acuosa)● Asintomático – grave● Anorexia● Confusión, aletargamiento● Debilidad● Náuseas● Convulsiones● Coma● Muerte
Velocidad de instauración● Aguda● Crónica
32Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Etiología
- Infecciones:Neumonía: vírica o bacterianaAbscesos cerebrales o pulmonaresAspergilosisTBC cerebral o pulmonarMeningitis: vírica o bacterianaEncefalitis
- TCE:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria
3. Adquiridas: EUTÓPICA
- Neoplasias:Carcinomas:
BronquioDuodenaPáncreasPróstataOvarioVejiga, ureter
TimomaMesoteliomaGangliogliomaSarcoma EwingTimoma
2. Adquiridas: ECTÓPICA
- Malformaciones:Agenesia del cuerpo callosoOtros defectos línea media: paladar/labio leporino
1. Congénitas: EUTÓPICA 3. Adquiridas: EUTÓPICA (continuación)
- Fármacos:Vasopresina o DDAVPOxitocina (altas dosis)VincristinaCarbamacepinaNicotinaFenotiacinasCiclofosfamidaAntidepresivos tricíclicosIMAOInhibidores de la recaptación de serotonina
- Pulmonar:AsmaNeumotóraxRespiración con presión positiva
- Metabólica:Porfiria aguda intermitente
- Neurológica:Sd. Guillain-BarréEsclerosis múltipleDelirium tremensELAHidrocefaliaPsicosis
- Vascular:AVCTrombosis seno cavernoso
33Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Diagnóstico
Analítica sangre/orina● Hiponatremia ≤ 130● Hipoosmolalidad plasma
< 275● Osmolalidado > 100● Na+
o > 40 meq/L● Equilibrio ácido-base
Normal
● Niveles de ADH inadecuados
● ↓↓ Renina-Angiotensina-Aldosterona
● ↑ Péptido Natriurético Atrial
Sobrecarga oral de agua:● Administración de agua
para frenar la ADH– 20 mL/Kg en 30’
● No hacer si:– Osmolpl < 270– Na+ < 128
● Respuesta normal:
• 4 h: – Eliminación > 80 %– ADH indetectable
• 5 h: – Eliminación > 90 %– Osmolpl ↓ 5
mosmol/Kg– Osmolo < 100
34Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Tratamiento
Agudo:Según gravedad hiponatremia
● Restricción hídrica– De elección en leves
● Salino hipertónico 3 %● Furosemida
● Corrección < 10 meq/L cada 24 h
● Mielinolísis
● .
Crónico
● Restricción hídrica < 500 mL/día
● Dieta rica en sal y proteínas
● Butorfanol● Carbonato de litio● Demeclociclina
(antagoniza el efecto ADH)● Fludrocortisona
● Antagonistas del receptor de la vasopresina
– Conivaptan» Parenteral
Eliminar la causa si se conoce
35Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de oxitocina: clínica
Asintomático en humanos●Mujeres con panhipopituitarismo
pueden tener un parto espontáneo normal