heparines de baix pes mol.lecular i anestésia societat catalana de anestesiologia, reanimació i...

Heparines de baix pes mol.lecular

i anestésia

Societat Catalana de Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor

7 d’Octubre de 2002

Juan V. Llau

Hospital Clinic de València

Necesidad de Necesidad de tromboprofilaxistromboprofilaxis

Alto riesgo de desarrollo de TVPen el perioperatorio de muchas intervenciones

Muy buena relación beneficio/coste delos métodos de tromboprofilaxis

Existe un consenso en las mejores modalidadesde tromboprofilaxis

RIESGO ASOCIADO A LA CIRUGÍA

RIESGO ASOCIADO

AL PACIENTE

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Riesgo asociado + Riesgo asociado = Riesgo dea la cirugía al paciente tromboembolismo

1 Bajo1 2

3 1

2 2 3 1

3 2 3

Moderado

Alto

Muy alto

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

TVP TVP Proximal

TEP (Fatal)

ATC 45-55 % 25-35 % 7-30 % (3-6 %)

ATR 40-85 % 9-20 % 2-7 % (0.5 %)

# Cadera 35-60 % 15-35 % 4-24 % (4-13 %)

Politrauma 20-65 %

# Fémur 60-80 %

Clagett et al. Chest 1995; Lassen et al. Orthopedics 1997.

Métodos de tromboprofilaxisMétodos de tromboprofilaxis• Métodos físicos

deambulación rápida medias de compresión compresión neumática intermitente

• Métodos farmacológicos aspirina dextranos anticoagulantes orales dosis bajas de heparina no fraccionada dosis ajustadas (TPTA) de heparina no fraccionada heparina de bajo peso molecular

HBPM: DefiniciónHBPM: Definición

Derivados de la heparina, obtenidos a partir de la HNF por diversos

métodos, con un PM mucho menor que el de la

heparina no fraccionada

* Mayor acción anti-Xa * Menor acción anti-IIa

Xa

AT- III

AT- III

Xa

Xa

Trombina

Trombina

AT- III

AT- III

HNF

HBPM

Secuencia del p en tasacárido común a la HNF y HBPM

HBPM: mecanismo de HBPM: mecanismo de acciónacción

HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos

Relación anti-Xa/anti-IIa --> 2:1-8:1 (mayor poder antitrombótico, menor tendencia

hemorrágica)

No precisa monitorización

No se antagoniza eficazmente con protamina

FARMACOS NOMBRE COMECIAL V.MEDIA (MIN) PICO ACCIÓN(H) ANTI-Xa/IIa

Enoxaparina Clexane, Decipar 129-180 2 a 4 3.8:1Dalteparina Fragmin, Boxol 119-139 2.8 a 4 2.7:1Nadroparina Fraxiparina 132-162 2.2 a 4.6 3.6:1Bemiparina Hibor >300 3 a 6 8.0:1

HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos

Las distintas HBPM no son idénticas: pertenecen al mismo grupo farmacológico, pero son fármacos diferentes y se debe respetar la dosificación y el modo de administración de cada una de ellas.

FARMACOS NOMBRE COMECIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

Enoxaparina Clexane, Decipar 20 mg 40 mgDalteparina Fragmin, Boxol 2500 UI 5000 UINadroparina Fraxiparina 2850 UI (0,3 ml) 2850-5700 UIBemiparina Hibor 2500 UI 3500 UI

Anestesia raquídea: Anestesia raquídea: contraindicacionescontraindicaciones

Alteraciones de la hemostasiaNegativa del paciente

Infección en el lugar de punciónShock o hipovolemia

Anomalías anatómicas que impidan la técnicaSepsis

Aumento de la PICEnfermedad de la médula espinal: ELA, EM

HBPM: aspectos básicosHBPM: aspectos básicos

El momento óptimo para el inicio de la tromboprofilaxis ha sido y sigue siendo objeto de

controversia.

En el momento actual no se ha demostrado que haya un beneficio de la administración preoperatoria sobre el inicio postoperatorio de la tromboprofilaxis,

o viceversa. Existen defensores del inicio en el preoperatorioy otros que prefieren el postoperatorio

HBPM en el PreoperatorioHBPM en el Preoperatorio

VENTAJASVENTAJAS

Supuesta mayor eficacia al estar “protegido” el paciente en el momento del acto quirúrgico

Permite la adecuada profilaxis a los pacientes encuadrados en el grupo de “muy alto riesgo”

HBPM en el PostoperatorioHBPM en el Postoperatorio

VENTAJASVENTAJAS

Aparentemente igual de eficaz que si se inicia en el preoperatorio

Permite la realización de anestesia locorregional central sin complicaciones y sin precisar un tiempo de decalaje entre la administración de la HBPM y la

anestesia

Permite la tromboprofilaxis en cierto tipo de cirugía como la CMA

Coordinador: Prof. A. Navarro Quilis

Promotor: Lab. Fcos. ROVI, S.A.

Centros de Estudio: 20

Ensayo Clínico multicéntrico Ensayo Clínico multicéntrico

comparandocomparando

Bemiparina frente a Enoxaparina Bemiparina frente a Enoxaparina

en la profilaxis antitrombótica en en la profilaxis antitrombótica en

artroplastia de rodillaartroplastia de rodilla

ObjetivosObjetivos

• Comparar la eficacia antitrombótica de la profilaxis con Bemiparina 3.500 UI anti-Xa sc una vez al día, iniciada 6 horas después de la cirugía, vs Enoxaparina 40 mg sc una vez al día, iniciada 12 horas antes de la cirugía, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla

• Comparar la seguridad de ambas HBPM relacionadas con la incidencia de episodios hemorrágicos

DM5

36,9

1,24,2

32,132,1

01,8

30,3

0

10

20

30

40

ETV Total p=0,35

TVP distal p=0,71

TVP proximal p=0,33

EP p=0,49

(%)

Enoxaparina

Bemiparina

Incidencia de ETVIncidencia de ETV

DM18

2,11,6

3,7

2,11,6

3,7

0

1

2

3

4

Totalesp=0,98

Mayoresp=1,00

Menoresp=0,98

(%) Enoxaparina

Bemiparina

Episodios HemorrágicosEpisodios Hemorrágicos

DM19

La administración de 3,500 UI de Bemiparina 6 h después de la cirugía es al menos tan eficaz como la administración de 40 mg de Enoxaparina 12 h antes de la intervención (prevención ETV en ATR).

En cuanto a incidencia de hemorragias mayores y menores ambas HBPM fueron igualmente seguras.

Se encontró una incidencia significativamente menor de hematomas y equímosis en el lugar de la inyección en los pacientes que recibieron Bemiparina.

ConclusionesConclusiones

DM23

Las complicacionestromboembólicas

son frecuentesen el perioperatorio El uso de las HBPM

es de elección enla mayoría de

pacientes

Las HBPM alteranla hemostasia

La ALR estácontraindicada sila hemostasia no

es normal

¿Qué hacer?

La incidencia de complicaciones neurológicas tras anestesia

raquídea es mínima

< 1:150.000 tras epidural

< 1:220.000 tras intradural

El riesgo de hematoma espinal es impredecible ...

… y si aparece tras una anestesia espinal en un paciente que ha recibido HBPM no se puede

establecer una relación evidente causa-efecto

Anesthesiology

From the FDA(Editorial)

Lumpkin MM

Anesthesiology 1998; 88: A27-8.

HBPM y anestesia locorregional

“ La anestesia locorregionalno es siempre segura cuando se

administra una HBPM durante el

perioperatorio”

Lumpkin MM. Anesthesiology 1998;88(2):A27-8.

Anesthesiology Clinics of North America

Anticoagulants, antiplatelets therapy and neuraxis blockade

Horlocker TT, Wedel DJ

Anesthesiology Clin North Am 1992; 10: 1-11

British Journal of Anestesia

Prevention of postoperative venous thromboembolism

Bullingam A, Strunin L

Br J Anaesth 1995; 75: 622-30

New England Journal of Medicine

Low-molecular-weight heparins

Weitz JI

N Engl J Med 1997; 337: 688-98

Anaesthesiology and Intensivmedicine

Regional anesthesia and thromboembolism

prophylaxis/anticoagulation.

Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Vandermeulen E, Harenberg J

Anaesthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8

Revista Española de Anestesiología y Reanimación

Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación

Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García-Polit J, Barberá M, Santes MJ

Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8

Anesthesia Analgesia

Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology,

perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic

management.

Horlocker TT, Heit JA

Anesth Analg 1997;85:874-85

Regional Anesthesia and Pain Medicine

Neuroaxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia

and thromboprophylaxis

Horlocker TT, Wedel DJ

Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 164-77

Anesthesiology Clinics of North America

Anticoagulation and neuraxial anesthesia

Horlocker TT

Anesthesiology Clin North Am 1999; 17: 861-79

Chest

Safety of neuraxial anesthesia in patients receiving perioperative low-molecular-

weight heparin for thromboprophylaxis.

Llau JV

Chest 1999; 116: 1834-4

British Journal of Anaesthesia

Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem?

(Editorial)

Checketts MR, Wildsmith JAW

Br J Anaesth 1999; 82: 164-7

Revista Esp. Anestesiología ReanimaciónRevista de la Sociedad Esp. del Dolor

Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas

Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM

Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-8

Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-48

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

Administración postoperatoria de la HBPM:inicio de la tromboprofilaxis al menos 4-6 horas

después de realizada la técnica anestésica(pacientes de alto riesgo, punción no traumática ni hemorrágica,

técnica sin complicaciones, ...)

(Posiblemente la mejor solución)

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

Realización de la anestesia locorregionalal menos 12 horas después

de la última dosis de HBPM,administrando la siguiente dosis al menos 4 horas después si la punción no ha sido

hemorrágica(24 horas después si punción hemorrágica)

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

Administración de la dosis óptima de HBPMcuando se emplea en tromboprofilaxis

El incremento de la dosis aumentalos efectos secundarios sin mejorar la eficacia

Dosis habitual:

USA 50% > Europa

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

Catéter intra o epidural

Sin problemas si la HBPM se administra:

12 h antes de la inserción del catéteró

en el postoperatorio a partir de las 4 h después de la punción y ésta no ha sido

hemorrágica

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

Catéter intra o epidural

Retirada del catéter:

El catéter se retirará al menos 10-12 h tras la última dosis de HBPM

(ideal 24 h)

HBPM-anestesia HBPM-anestesia locorregionallocorregionalRecomendaciones

ALCR en paciente con HBPM hace < 10h

No colocar catéter continuoAgujas de pequeño calibre

Anestésicos de corta vida mediaPunción en la línea media

Monitorización neurológica exhaustiva en el PO

La decisión final se debe basar en si el beneficio de la anestesia raquídea es o no superior al

riesgo de sangrado y consiguientes complicaciones

neurológicas ...

... pero es evidente que la preferencia de cualquier anestesiólogo será tener

conservada la hemostasia en el momento de realizar la técnica

anestésica locorregional.