hemorragia subaracnoidea post-traumatica
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7/21/2019 Hemorragia Subaracnoidea Post-traumatica
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Hemorragia
subaracnoideapost-traumatica
Subtítulo
7/21/2019 Hemorragia Subaracnoidea Post-traumatica
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¿Qué es ?
Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (entre lacapa aracnoidea y la píamadre).
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Etiología
Problemas vasculares
Ruptura de aneurismasintracranealesal!ormacionesarteriovenosas ("#)
$umores %ue puedensangrar en el espaciosubaracnoideo
$raumatismos
craneoence!&licos
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Epidemiologia
'a S" se presenta en el a *+, de los casos de $-E severo y es detectable precomente en la $"-
inicial'as caídas accidentales constituyen la causa m&scom/n (01,) seguido por los accidentes enve2ículo automotor (0,).
"!ecta con mayor !recuencia a pacientes del se3o
masculino (14,) entre los 4 y 54 a6os de edad'a presencia de S" eleva 7 a .* veces el riesgode evoluci8n des!avorable y muerte en el pacientecon $-E severo
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Etiología
$atsuno y 'indenberg identi9caron los posiblesmecanismos en la S" traum&tica:
• "celeraci8n rotatoria causando movimientos oscilatorios de cortaduraci8n del cerebro
• Estir8n de arteria vertebrobasilar dada por la 2ipere3tensi8n• "umento repentino de la presi8n intracraneal (P;-) por golpe a laarteria car8tida cervical
Resultado de !uga de venas comunicantes o vasos
meníngeos< o también por la di!usi8n de sangre decontusiones corticales al espacio subaracnoideo
'a into3icaci8n alco28lica 2a sido un !actor asociado enla S" traum&tica
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-aracterísticas clínicas
• El síntoma m&s com/n< presente 2asta en el=1, de los casos. >escrito como el peordolor de cabea de su vida@< este dolor
puede parar< esto se re9ere como2emorragia o ce!alea centinela< ocurre en el4A*4, de los pacientes con 2emorragiasubaracnoidea.
-e!alea
• Rigide nucal< principalmente a la Be3i8n<%ue se presenta en * a 70 2rs. El pacientepresenta signo de Cerning o Drudinsipositivo
eningismo
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-oma posterior a 2emorragia subaracnoidea
• ;ncremento en la presi8n intracraneal• >a6o a teFido cerebral por 2emorragia
intraparen%uimatosa• idroce!alia• ;s%uemia di!usa• -onvulsiones•
>isminuci8n de BuFo sanguíneo por baFogasto cardiaco
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• emorragia preretineana: se ve en
una !unduscopia< en un ++A, delos casos se encuentra sangre roFabrillante cerca del disco 8ptico %ueobscurece los vasos retinianospro3imales
• emorragia intraretiniana: seencuentra alrededor de la !8vea
• emorragia en 2umor vítreo< o
síndrome de $erson: es bilateral< seobserva opacidad vítrea< sepresenta +7 días después de la2emorragia subaracnoidea<.
emorragiaocular:
Puedenpresentarsetres tipos de2emorragia
ocular enasociaci8n
con la
2emorragiasubaracnoidea< puede
ocurrir en el74A04 ,
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>iagnostico
E3iste una secuencia para la evaluaci8ndel paciente con sospec2a de 2emorragia
subaracnoideaE3&menes para diagnosticar 2emorragiasubaracnoidea
• $- de alta resoluci8n sin contraste• Punci8n lumbar en caso de $- negativa
"ngiogra!ía cerebral en casos con9rmadoso con alta sospec2a
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allagos en punci8n lumbar
'i%uido sanguinolento sin co&gulos
Gantocromía: coloraci8n de '-R rosado o amarillento< debido a pigmentos del
grupo 2eme< sin embargo< tres de los pacientes con rigide nucal tienen punci8nlumbar negativa aun%ue e3ista presencia de sangre en el $-.
Hl8bulos roFos I+44<444 célulasJmm
Proteínas elevadas debido a la ruptura de eritrocitos
Hlucosa normal o reducida
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Pronostico
El riesgo de evoluci8n des!avorable aumenta con la severidad de los2allagos tomogr&9cos. E3iste correlaci8n entre el puntaFe en laescala de coma de HlasgoK al ingreso< los 2allagos tomogr&9cos
basados en la escala propuesta por Hreene
'os pacientes con * a L puntos en la E-H y con $"- grado + tienenL, de probabilidad de buena recuperaci8n
'os pacientes con $"- grado y un HlasgoK baFo tienen +0, de
probabilidad de buena evoluci8n
'a presencia de $"- grado 0 se asocia a discapacidad severa en elL7, de los casos.
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•Hrado +(+,)
•Hrado 7
(0*,)•Hrado
(*+,)•Hrado 0(1L,)
El riesgo
deevoluci8ndes!avora
ble
aumentacon elgrado
tomogr&9co en laescala deMis2er :
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$ratamiento
Principales preocupaciones del tratamiento
• Resangrado< es la mayor preocupaci8n durante laestabiliaci8n del paciente
• idroce!alia: principalmente es obstructiva por co&gulos%ue impiden el libre BuFo del '-R< pero en etapas tardíaspuede ser comunicante por el e!ecto to3ico %ue tiene losproductos de la muerte de eritrocitos
•
>é9cit neurol8gico is%uémico retrasado< usualmenteatribuido al vasoespasmo• iponatremia con 2ipovolemia• $#P y embolismo pulmonar• -onvulsiones•
>eterminar la !uente del sangrado
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Plan de admisi8n
"dmitir al paciente en N-;
Signos vitales cada 2ora
Semi!oKler 4O
-uanti9car diuresis< vendaFe piernas< sondaMoley
>ieta: ayuno en caso de cirugía o si elpaciente se encuentra alerta< solo lí%uidos
Plan de lí%uidos: para prevenir la perdida desodio
Suero 9siol8gico 74 mE% C-'J'
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edicamentos• Pro9la3is convulsiones ayuda a prevenir da6os
posteriores• !enitoina +1 mgJg dosis de impregnaci8n<
+44mg dosis de mantenimiento• Sedaci8n: con propo!ol• "nalgésicos: !entanilo 75A+44g cJ+ a 7 2rs• >e3ametasona para ayudar a aliviar la ce!alea y
la rigide nucal• "ntiemético: ondansetron 0mg ;# en 7A5 min<
repetir a las 0 y L 2rs< después cJ L 2rs durante 7
días• imodipino *4 mg cJ0 2rs durante las primeas =*
2rs del evento• Ranitidina o pantopraol para reducir el riesgo de
ulceras por estrés
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T3igeno suplementario
-2ecar $"< debido %ue al paciente estar en2ipotensi8n puede llevarse a unvasoespasmo y la pérdida de sodio.
'aboratorio
• admisi8n: gases arteriales< biometría 2em&tica<tiempos de coagulaci8n< electrolitos séricos completos
• cada día : gases arteriales cJ* 2rs< electrolitos cJ+7 2rs<biometría 2em&tica por día
• EHT• Radiogra!ía de t8ra3
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-omplicaciones
iponatremia
• Esto se debe al parecer a unaumento del péptido natriureticoauricular (P") y péptido
natriuretico cerebral (P-) los cualescrean un balance negativo delí%uidos.
• El tratamiento es administrando
in!usi8n ;# de cristaloides< o con
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• Se 2an asociado arritmias
cardiacas y cambios en elE-H en 54, de los pacientescon S"
• 'os posibles mecanismos son
la is%uemia 2ipotal&micacausa incremento del tonosimp&tico y resulta en unadescarga de catecolaminasproduciendo is%uemia
subendocardica ovasoespasmo de arteriascoronarias.
Problem
ascardiacos
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idroce!alia• 'a !recuencia de 2idroce!alia en el $-
después de la S" se presenta del =A*1,• 'os !actores %ue inBuyen en el aumento
de P;- son la inter!erencia del sangre conel BuFo del '-R a través del acueducto deSilvio< 0O ventrículo< o espaciosubaracnoideo
• 'os pacientes %ue ingresan conventrículos grandes con síntomas de P;-aumentada se debe de considerar unaventriculostomia %ue causa una meForía
2asta en el L4,
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#asoespasmo
• $ambién es conocido como dé9citneurol8gico is%uémico retrasado< secaracteria por con!usi8n o alteraci8n del
estado de la conciencia con dé9citneurol8gico !ocal (a!asia o par&lisis) y sudiagnostico es por e3clusi8n
•
Es la causa m&s !recuente demorbimortalidad en pacientessobrevivientes de una S". Se presenteposterior a los días del evento. Nna ve%ue se encuentra en la angiogra!ía< seresuelve lentamente en A0 semanas
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