hdfvvc2

Técnicas de depuración extrarrenal

Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005

Aquellas técnicas extracorpóreas o no, empleadas para sustituir al riñón

en su función de eliminación de sustancias de desecho y de balance

hidroelectrolítico.

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

• No extracorpóreas:Diálisis peritoneal

• Extracorpóreas:Hemodiálisis intermitente (HDI) Hemodiálisis lenta y prolongada Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)PlasmaféresisHemoperfusión• No renales:

Sistemas de soporte hepático (MARS)

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENALTécnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)

(Forni LG.NEJM,1997)

Depuración extrarrenal venovenosa continua

Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005

• Debe disponer de CINCO BOMBAS      o Sangre o Líquido de Reposición o Líquido de Diálisis o Anticoagulante o Efluente (ultrafiltrado ± dializador)

• Sensores de presión (cuatro)   o Arterial o Prefiltro o Postfiltro o de retorno o Efluente

MAQUINA DE TCRR

CATÉTERES

• Un solo catéter de doble luz.• Vena de gran calibre: femoral, yugular interna o

subclavia.

PARÁMETROS

• Sangre: flujo de sangre a la bomba. ml/min

• Líquido de reposición: ultrafiltración. ml/h

• Líquido dializante: diálisis ml/h

• Extracción: balance de líquidos ml/h

• Anticoagulante: ml/h

HEMOFILTRACIÓN

Mecanismo: CONVECCION

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

Desde paciente Al PacienteSangre venosa

Efluente

Efluente

Reposición Reposición

Reposición: Idealmente composición plasma-sustancia/s a eliminar

HEMODIALISIS

Mecanismo: DIFUSIÓN

Urea Fosfato Potasio Sodio

Urea Fosfato Potasio Sodio

Desde paciente Al PacienteSangre venosa

Efluente

Efluente

Líquido de diálisis

Líquido de diálisis

CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN

Convección

Transporte activoGradiente de presión

Membrana alta permeabilidadPm > 20.000 D

Reposición sí.

Hemofiltración

Difusión

Transporte pasivoGradiente de concentración

Membrana semipermeablePm < 1000 D

Reposición no.

Hemodialisis

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Riñón: Filtrado glomerular: 125 ml/min.Fracción de filtración: 20%.Diuresis: 80 ml/h

Máquina: Flujo sanguineo (ml/min)Volumen de reposición (ml/h)Extracción: ml/h

¿?125 ml/min

80 ml/h

Fracción de filtración

Porcentaje del plasma que se filtra en el glomérulo renal:

5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/minG.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Fracción de filtración:

Relación entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposición + extracción)

Parámetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extracción = 100 ml/h

125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS· (100-Hto) 5250 ml/h plasma

1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25%FF= (VR ± E) / F.P

* Prefiltro:

1200 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= (VR±E) / (FP+VR)FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Tabla relación : F.F. – V.R. - FS (Extracción 100ml/h)

100011001200130014001500160017001800190020002100220023002400250026002700280029003000

9098107115123132140148157165173182190198207215223232240248247

252525252525252525252525252525252525252525

HEMODIALISISMecanismo: DIFUSIÓN

Q = (dc1 / dc2 ) · A · D Ley de FICK:

Otros: fenómeno Gibbs-Donnan y depósito de proteínas en mb.

A efectos prácticos…. :

El líquido de diálisis debe contener la misma concentración de sustancia a eliminar que el plasma. S=1

S=Cd

(Ca+Cv)/2

Se recomiendan flujos de líquido de dialisis < 3000 ml/h

Si esto no ocurre:· Pérdida de superficie de membrana (coagulación)· No da tiempo a saturarse.

HEMODIAFILTRACIÓNResumen dosis para tratamiento estándar

Flujo de sangre: 125-200 ml/min

Líquido de reposición (prefiltro): 1300- 2500 ml/h

Fracción de filtración entre 20-30%

Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h

Extracción: según diuresis y parámetros de volemia

• Hemofiltración continua. HFC

• Ultrafiltración lenta continua. SCUF

• Hemodiálisis continua. HDC

• Hemodiafiltración continua. HDFC

• Diálisis continua de alto flujo. CHFD

VARIANTES TECNICAS

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y

PERDIDA DE SUSTANCIAS

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1.Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

Extracción

Balance deseado Parámetros de volemia

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

Composición ideal similar plasma(Salvo iones a eliminar)

Na+ : 142 meqK+ : 1.5 – 2 meqMg2+ : 1.5 meqCa2+ : 3.8 meqCl- : 108.8 meqH3PO4 : 0 mmol

Añadir a la solución de reposición ½ amp de NaH2PO4 1M.

Vigilar potasio plasmático y reponer (bolsa vs paciente).

El calcio puede ser excesivo en tratamientos prolongados.

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

Bicarbonato vs Lactato

HCO3- Lactato Más fisiológico Metaboliza a HCO3- 1:1Mejor estabilidad HD Mayor experienciaMejor control metabólico. No precipita

Lactato siempre excepto:

Insuficiencia hepática severaHiperlactacidemia

Bicarbonato

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

Pm= 180 Da Se estiman unas pérdidas de 30% -40% de

glucosa plasmática.

Liquido de reposición: 5.6 mmol/l ≈ 100.8mg/dl

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Líquidos

• Iones

• Tampones

• Glucosa

• Aminoácidos

Pm= 120-150 Da Se estiman unas pérdidas de 15% - 20% de

aminoácidos.Suplemento: 0.2 g. por Kg de peso.

ANTICOAGULACION

ANTICOAGULACION

Distintas alternativas:

• Heparina sódica• Heparina bajo peso

molecular• Dextranos• Suero salino• Heparina + protamina• Prostaglandinas• Inhibidor de proteasas• Citrato• Hirudina• Membranas con heparina

Heparina sódica

Prostaglandinas (PGI2 )

Indicaciones de no anticoagular

ANTICOAGULACIONHeparina sódica

Es el más popular derivado de técnicas intermitentes

Objetivo aumentar la duración del filtro. 24-72 horas.

Objetivo rAPTT 1.5 (APTT 35-45s) Dosis 5-10 UI/Kg/h

5 ml heparina 1% + 15 cc SSF(250 UI o 2.5 mg /ml)

Ritmo infusión 2ml/h(500 UI/h)

Control en rama arterial del paciente cada 12-24h

ANTICOAGULACIONIndicaciones de no anticoagular

• Trombopenia < 50.000-70.000 plaquetas

• INR >2

• rAPTT>2 o APTT >60 s.

• Sangrado espontáneo significativo

• CID

• Utilización de proteina C activada en sepsis ????

ANTICOAGULACIONPGI2

PGI2 sintética Epoprostenol (Flolan®):

Potente inhibidor de la agregación plaquetaria + VSD.Vida media muy corta y escasa unión a proteinas.

Indicaciones: Alto riesgo hemorrágico.Trombocitopenia.Hipercoagulabilidad.Heparina contraindicada

Dosis: Iniciar 1-2 ng/kg/min y subir 1ng/kg/min cada 10 min hasta 4-5 ng/kg/min

Aplicaciones clínicas

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS

“Un paciente tiene criterios para terapia sustitutiva renal cuando presenta

insufuciencia renal aguda y debido a ella está en riesgo de intoxicación por

alteración hidroelectrolítica o sobrecarga de volumen”

(ADQI 2003. R. Bellomo et al.)

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS

Bellomo R. Crit Care 2004

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS

Es suficiente la presencia de uno solo de los trastornos descritos para efectuar el tratamiento.

• Oliguria (< 200 ml/12/h).

• Anuria (< 50 ml/12/h).

• Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l).

• Acidosis (pH < 7,1).

• Uremia (> 90 mg/dl).

• Edemas significativos (especialmente pulmonar).

• Encefalopatía, pericarditis, neuropatía/miopatía urémica.

• Disnatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS

Indicaciones no renales:

• Intoxicación con fármacos o sustancias dializables.

• Insuficiencia cardiaca

• SDRA

• Sepsis / SRIS

• Hipertermia

No existe evidencia para el empleo de HFVVC en estas indicaciones. Seria recomendable limitar su uso para la realización de estudios prospectivos aleatorizados y controlados.

HFVVC en paciente crítico

La mortalidad de la IRA en paciente crítico oscila 50-80%(Star RA. Kidney Int.1999)

La mortalidad por IRA es mayor aún en sepsis y SDMO, en global y de forma independiente . (Neveu H. Nephrol Dial Transplant 1996)

Las técnicas de sustitución mejoran la supervivencia a corto plazo. (Grado de evidencia III)

¿Cuál es la dosis más eficaz ? ¿Cuándo debe iniciarse?

HFVVC en paciente crítico

(Ronco C. et al . Lancet 2000)

n=425 pacientes

Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI· Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h

Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:

20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h

Supervivencia: 44% 62% 59%(15 días final tto.)

Recomiendan: Utilizar volumen de ultrafiltrado 35ml/kg/h (2100 - 3500ml/h)

HFVVC en paciente crítico

• No existe estudio aleatorizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TCRR

• Estudio de cohortes retrospectivo no aleatorizado:Inicio TRR BUN 42 mg/dl (uremia 94 mg/dl) 39% supervivenciaBUN 94 mg/dl (uremia 207 mg/dl) 20% supervivencia(Gettings LG. Intensive Care Med 1999)

• Tendencia a inicio precoz

HFVVC en paciente críticoSEPSIS y SDMO

MEDIADORES INFLAMATORIOS

ON Citoquinas Proinflamatorias

Moléculas de adhesión

Factores de crecimiento

Mediadores Lipidicos

Enzimas proteoliticas

Radicales libres de O2

SelectinasIntegrinas

TNF-αIL-1IL--6

H2O2OH-

Elastasa G-CSF LTPGPAF

¿Puede la HDFVVC aclarar los mediadores inflamatorios sin causar un efecto negativo en el paciente?

HFVVC en paciente críticoSEPSIS y SDMO

SIFlujos más altos

Mecanismo de adsorción

Estudios en animales y series en humanos demuestran:· disminución de mediadores· mejoría función monocitos· Disminución necesidades inotrópicos

(40 ml/kg/h – 100 ml/kg/h)

En ausencia de fracaso renal agudo……1. Dosis < 2000ml/h no son eficaces en cuanto a mejoría HD y supervivencia.2. HFFVVC a dosis mayores pudiera ser eficaz en Sepsis sin FRA.3. Otras técnicas como plasmaféresis pudiera mejorar supervivencia en sepsis.

Son necesarios estudios controlados aleatorizados más amplios

HFVVC en paciente crítico

(Ronco C. et al . Lancet 2000)

n=425 pacientes

Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI· Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h

Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:

20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h

Supervivencia: 44% 62% 59%(15 días final tto.)

Recomiendan: Utilizar volumen de reposición 35ml/kg/h (2000 - 3000ml/h)

Sepsis n=52(12%) 25% 18% 47%

HEMODIAFILTRACIÓNResumen dosis para tratamiento estándar

Flujo de sangre: 180-300 ml/min

Líquido de reposición (prefiltro): 35 ml/kg/h (2100-3500 ml/h)

Fracción de filtración entre 20-30%

Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h (Opcional)

Extracción: según diuresis y parámetros de volemia

Heparina: 5-10 UI/kg/h

Gracias por vuestra atención y…

¡¡¡¡¡¡Feliz navidad a todos !!!!!!