h.d.a. - comportamiento continua sagrando o recidiva 10-15 % h.d.a. no varicosa se autolimita 85-90%

Hemorragia Digestiva Alta

de origen no Variceal

H.D.A. - COMPORTAMIENTO

Continua sagrando o recidiva

10-15 %

H.D.A. NO VARICOSA

Se autolimita

85-90%

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS

3%

CAUSAS RARAS2%

EROSIONES GASTRODUODENALES

25%

ULCERA GASTRODUODENAL55%

MALLORY WEISS15%

¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?

Pronóstico (sangrado no variceal)

Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

Laine L New England Journal of Medicine 1994

67 a 95 % 25 a 55 %

15 a 30 %

4 a 7 % 0 a 5 %

67 a 95 %

Terapéutica Endoscópica

Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Terapéutica Endoscópica

No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado

Forrest IIc Forrest III

MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA

TERAPIA DE INYECCIÓN

TERAPIA TÉRMICA

TERAPIA MECANICA

I. Métodos de inyección

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.

Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000

Alcohol Polidocanol

Cianoacrilato

Trombina Fibrina

Taponamiento

Vasoconstricción

Necrosis - trombosis

“ trombosis química ”

“ trombosis fisiológica ”

I. TERAPIA DE INYECCIÓN

Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección

II. Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.

De contactoElectrocoagulación monopolar

Electrocoagulación bipolar BI-CAP

Heater probe Gold probe

No contactoLaser

Argón plasma

OBJETIVO: a 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:

Tiene riesgo de perforación

Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO

TRATAMIENTO CON BI CAP

ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON

GOLD PROBE O HEATER PROBE

Angiodisplasia

Heater probe

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

II. TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO

La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actúa sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argón ionizado.

LASER DE ARGON

LASER Nd: YAG

Dieulafoy

Argón

Angiodisplasia Argón

III. Métodos mecánicos

Hemoclips

Bandas elásticas

Endoloops

Suturas mecánicas

OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica

III. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

PEDICULO DE POLIPO

DIEULAFOY

HEMOCLIPS

BANDAS ELASTICAS

ÚLCERAS DIEULAFOY

ENDOLOOP O LAZO

Hemoclips

Colocación de Hemoclips

Hemoclips

Ligadura endoscópica (Banding)

¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?

• TIPO DE LESION

• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO

• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Terapéutica Endoscópica

En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.

La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.

New England Journal of Medicine 1999

Valorar de acuerdo a severidad

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Dieta:

HDA no Varicial RESUSCITACIÓN ENDOSCOPIA

FORREST Ia, Ib, IIa, IIb

ALGORITMO

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

IBP (IV) X 72 Hs.

ALTA TEMPRANA

FORREST IIC, III

ERRADICACION H pylori AINE

ALGORITMO

ULCERA SANGRANTEVaso visible

Sangrado activo

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente 2a Recidiva H.

ALGORITMO

ULCERA SANGRANTEVaso visible

Sangrado activo

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente 2a Recidiva H.

Cirugía

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COL

Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso

Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.

SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Variable 0

1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensión

PA Sistólica >100 >100 < 100

PULSO <100 > 100 >100

COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC

EPOCDIABETES

Enf.neurolog.Anticoagulación

Insuf. Renal, Insuf.

HepáticaNeoplasia

diseminada

DIAGNOSTICOENDOSCOPICO

Sin lesión

Mallory

Los otros diagnosticos

Malignidad delTubo digestivo alto

ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

NingunoMancha reciente

H. ActivaSangre

Vaso visibleCoagulo

Cálculo del índice de pronostico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA

TAMAÑO ULCERA

> 2 CENTIMETROS

LOCALIZACION DE

LA ULCERA

Hemorragia digestiva grave:

*Descenso significativo del hematocrito

*Cambios en los signos vitales

*Shock hemorrágico *Hematemesis o

hematoquecia abundante

Hemorragia digestiva de origen oscuro.

Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas.

Dos formas de manifestación:› Oculta: sangre oculta en heces positiva

o anemia ferropénica.› Manifiesta: melenas o hematoquezia.

Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnósticas.

RADIOLÓGICAS:

Tránsito intestinal.

Enteroclisis convencional.

TAC y RMN enteroclisis.

Arteriografía.

MEDICINA NUCLEAR:

Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke.

Gammagrafía con hematíes marcados.

ENDOSCOPICAS:

Enteroscopia por sonda.

Enteroscopia de pulsión.

Enteroscopia bidireccional.

Cápsula enteroscopia.

Enteroscopia de doble balón.

Enteroscopia asistida por laparoscopia.

Enteroscopia intraoperatoria.

Hemorragia de origen oscuro.Tránsito intestinal.

Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.

Indicado:› Sospecha de

enfermedad de Crohn.

› Síntomas obstructivos.

Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.

Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.

Indicado:› Síntomas

obstructivos.› Cuando las

exploraciones endoscópicas resulten incompletas.

Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.

Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%.

De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.

Hemorragia de origen oscuroArteriografía abdominal.

Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.

La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva

Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales.

Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.

Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.

CENTELLOGRAFIA

Utiliza GR marcados con Tc 99 Requiere 0.1-0.5 ml/min. Imágenes intermitentes desde los 30’

hasta 24hs Ubica áreas de sangrado y no sitios con

precisión

HD de origen oscuroCuando con los estudios endoscópicos y radiológicos convencionales no se pudo

determinar el sitio del sangrado.

Enteroscopio de doble balón

O

Vídeocápsula

Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo-enteroscopia, técnica.

Hemorragia de origen oscuro.Resultados cápsula endoscópica.

Meta-análisis que incluía 336 casos con hemorragia digestiva de origen oscuro:› Contraindicado en 2’4% casos› 12,9% no es posible estudio completo de

intestino delgado.› Sensibilidad diagnóstico hasta el 86%,

modifica la terapia en hasta el 66%› 40% superior a la enteroscopia de pulsión.

Marmo et al. A, P & T. 2005

Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.

Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsula-endoscópica.

Vídeocápsula

Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón, técnica.

Hemorragia de origen oscuro.Resultados enteroscopia de doble balón.

Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86% si se intenta.

Tiempo de exploración prolongado, de 90 a 120 minutos.

Requiere sedación profunda o anestesia. Sensibilidad diagnóstica del 76 al 80%,

modifica la terapia en hasta el 70% de los pacientes.

Potencial terapéutico. Complicaciones.

› Pancreatitis aguda

Enteroscopia con Sobretubo Espiral