garantizando la seguridad del paciente a través del sistema de gestión de riesgos clínicos
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“Garantizando la Seguridad del Paciente a través del Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos “
SESIÓN MONOGRAFICA de ANTARES CONSULTING
La Gestión de la Seguridad del Paciente : el caso del Hospital Clínic de Barcelona
Barcelona 30 de Marzo del 2011
1º MODELO ORGANIZATIVO Y DE
GESTION DEL HOSPITAL CLINIC
2
3º EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS DE
FUTURO
2º CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE
GESTION DE RIESGOS CLINICOS
1º MODELO ORGANIZATIVO Y DE
GESTION DEL
3
GESTION DEL HOSPITAL CLINIC
I.C.E.M.E.Q.
I.C.G.O.N.
I.C.M.T.
DIRECCIÓN MÉDICA:Urgéncias, Anestesia, Farmacia, Quirófanos,
I.C.M.D.M.
ORGANIGRAMA ASISTENCIAL HOSPITAL CLINICORGANIGRAMA ASISTENCIAL HOSPITAL CLINIC
I.C.G.O.N.
I.C.N.U. I.C.M.D. I.C.N. I.C.M.H.O.
I.C.O.F.
Centro Diagnóstico Biomédico Centro Diagnóstico Imagen
Urgéncias, Anestesia, Farmacia, Quirófanos,Coordinación Trasplantes,
Salud Internacional y UASP (Med Prev/Farm Clin )
Director ComunicaciónCorporativa
Director Economico-Financiero
DirectoraDocencia
Director Investigación
Director Estratégia y Planificación
Servicios Juridicos
Secretario General
DirectorRRHH
Director General
Director Médico
Director
DirectorLogística
…Instituto/Centro
Instituto/Centro
Instituto/Centro
DirectorInfraestructuras
DocenciaRRHH
Director Calidad y Seguridad Clínica
DirectoraEnfermeria
DirectorInnovación
Director Sistemas Información
Instituto/Centro
CDG
DIR CA-SC
C EJECUTIVO
ACTIVIDADES DE CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA
Institutos y CentrosCoordinadores CalidadProfesionales SanitariosOtros profesionales
DIR CA-SC
Institutos y CentrosCoordinadores CalidadProfesionales SanitariosOtros profesionales
DIR CA-SC
CDG
C EJECUTIVO
DIR CA-SC
DIRECCIÓN CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA
COMITE DE MEJORA
INSTITUTOS VOCALES TÉCNICOS
PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA
DIRECCIÓN GENERAL
Coordinador representante (11)
COMISIONES TÉCNICAS
•Infecciones•Mortalidad•Tejidos y Tumores•Sistemas Información-H.C.•Farmacia y Terapéutica•Seguridad Clínica
* Enfermera Programa Calidad• Unidad Atención al Cliente• Servicio Medicina Preventiva y Epidemiología
PLAN DE SEGURIDAD CLINICA
• Dinámico : actualizado periódicamente y aprobado por la Dirección General
• Coherente con el plan estratégico institucional• Coherente con el plan estratégico institucional
• Adaptado al Modelo organizativo del centro
• Integrado en el Programa de Calidad Asistencial
Fuentes de Información
• Pasiva
- Notificación
- Valor Cualitativo
• Activa
- Detección
- Valor Cuantitativo- Valor Cualitativo
- Casuística variable
- Cultura organización
- Instrumento de Gestión
- Valor Cuantitativo
- Casuística estable
- Disponibilidad de recursos
- Utilidad en Investigación
Fuentes Activas de Información
• Análisis de la Mortalidad
• Sistemas de Vigilancia para la búsqueda de casos
Fuentes Pasivas de Información
• Reclamaciones Asistenciales por efectos adversos (RAPEA)
• Existencia previa de Sistemas de Notificación de ámbito parcial
8: Respuesta no punitiva
7: Comunicación errores
6: Comunicación
5: Trabajo en equipo
4 Mejora continua
3 Supervisión unidad
2 Percepción de seguridad
1 Eventos notificados
0% 25% 50% 75% 100%
12: Cambios de turno
11: Coordinación
10: Apoyo de la gerencia
9: Dotación de personal
8: Respuesta no punitiva
% positivas % neutras % negativas
Plan de los Institutos Centros
- 13 -
Plan de los Institutos Centros
Proyectos Transversales
2º CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE GESTION DE RIESGOS CLINICOS
14
DE RIESGOS CLINICOS
Implantación de un Sistema de Notificación de Efectos Adversos y de Gestión de Riesgos Clínicos
En el marco de la Política de Calidad y Seguridad Clínica, el HCB decide implantar un sistema de gestión de riesgos clínicos que permita la notificación y registro de incidentes por parte de los profesionales, su análisis de incidentes por parte de los profesionales, su análisis por parte de los equipos responsables (Gestores de Riesgos, Risk Managers) y las propuestas de mejora derivadas de la actividad anterior.
• Decisión consensuada
Objetivos
1. Implantar un modelo informático para la notificación, registro y análisis de los incidentes producidos, que permita :
• Notificación incidentes por los profesionales.
• Análisis por los equipos responsables.
• Identificación sistemática riesgos clínicos • Identificación sistemática riesgos clínicos potenciales.
• Identificación y análisis de sus causas.
• Propuesta y aplicación de mejoras.
• Seguimiento de las mejoras mediante indicadores.
2. Formar a los profesionales en utilización del sistema.
Requisitos (I)
Adaptabilidad a las necesidades de la organización :
- Equilibrio global / local
- Compatibilidad Sistema Informático (SAP)
- Integración de otrossistemas
Requisitos (II)
Operatividad Instrumental para el Programa de Calidad y Seguridad Clínica :
- Desarrollo progresivo
- Benchmarking entre Institutos
- Colaboración y soporte tecnológico profesionalizados
Clinical Risk Management System (CRMS)
Entorno amigable y sencillo para el usuario.
Taxonomía de la OMS.
Integración de sistemas previos
Seguimiento del proceso por Seguimiento del proceso por parte del profesional que notifica
Fomentar la utilizacion…...potenciar la cultura de seguridad clinica
Estrategia de Trabajo
Los profesionales del Hospital notifican a la Dirección de Calidad-Seguridad los eventos de manera estructurada
( cuestionario genérico) .
Los gestores de riesgo evalúan y clasifican según sus características e impacto
.
Analisis de los Incidentes
Incidentes Relevantes
• Identificación de 2 referentes institucionales para cada problema de cada problema de seguridad descrito en la taxonomía
• Análisis detallado
Estrategia de Trabajo
Las Direcciones del Las Direcciones del Instituto y de Calidad definen, planifican y realizan el seguimiento de las acciones de mejora, preventivas o los cambios necesarios en la organización
3º EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS DE FUTURO
24
OBJETIVOS DE FUTURO
“Caminante, no hay camino, se hace camino al andar……”camino al andar……”
Cantares
Antonio Machado
Sistema de Notificación y Gestión de Riesgos Clínicos
- mejorar la calidad técnica de la asistencia
- potenciar el aprendizaje organizativo- potenciar el aprendizaje organizativo
- aumentar el clima de seguridad
- fomentar la cultura de seguridad
• En función de la dinámica generada, el grado de aprendizaje y las necesidades concretas, el Hospital podrá ampliar la utilización del CRMS y configurar nuevos cuestionarios específicos, procesos de análisis y de gestión de riesgos.
Cambio cultura calidad y seguridad
GESTION DEL RIESGO SANITARIO
La Calidad y la Seguridad son un compromiso para todos y de
todos.
La Calidad y Seguridad estan integradas en la practica diaria
de cada lugar de trabajo
2011• Implantación Sistema de Notificación• Introducción Metodología ACR vinculada
Seguridad Clínica y Gestión de Riesgos : Evolución por Etapas
2009 • Dirección Calidad y Seguridad Clínica• Comisión de Seguridad Clínica• Lavado de Manos con Solución Alcohólica
• Introducción Metodología ACR vinculada al Sistema (objetivo de Instituto)
2010• Implantación del Checklist quirúrgico• Conocer perfil Cultura de Seguridad Clínica
Todos nosotros queremos hacer las cosas bien hechas.
Muchas gracias !
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