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Volumen 14 • Número 1 Enero-Abril 2011Volumen 14 • Número 1 Enero-Abril 2011
ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847
¿Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia?
El Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia, en colaboración con el Ilustre Colegio Oficial
de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, celebró en el mes de mayo de 2011 el primer congreso de Fisioterapia
que monográficamente aborda en Europa los informes de casos clínicos en Fisioterapia.
El presente monográfico es fruto de la sinergia producida entre la sensibilización del consejo de dirección de
esta revista hacia los informes clínicos y la oportunidad que brindó el congreso. Se trata del primer monográfico
sobre informes de caso clínico publicado en revistas españolas de Fisioterapia e incluye algunos de los informes
de caso clínico presentados en el citado congreso.
Los informes de caso clínico son una combinación de descripciones y análisis reflexivos de la información
clínica aportada por uno o más casos (1). Habitualmente, las descripciones son documentadas cuidadosamente
para poder ser un recurso valorable en la educación y la investigación (2).
Desde Hipócrates, los informes de caso clínico han contribuido al avance de la medicina (3) y son numerosos
los informes publicados en la literatura médica (3). En la literatura de Fisioterapia, son aún escasos los informes
publicados y la mayoría de ellos se concentran en la última década y en la revista norteamericana Physical
Therapy (4), salvo excepción de este monográfico. En Medicina han sido importantes para detectar reacciones
adversas, entender los mecanismos de enfermedades y para reconocer manifestaciones raras de las
enfermedades. Sin embargo, en Fisioterapia se han centrado en describir aspectos de la práctica de la
Fisioterapia (4,5).
Los fisioterapeutas tienen acceso a múltiples casos relevantes que resultan relativamente fáciles de redactar y
presentar si se siguen unas directrices (6). El sistema sanitario es, en alguna forma, una acumulación de informes
de caso. Los fisioterapeutas tienen el privilegio de tratar con individuos diariamente y saben que cada caso les
enseña algo si son lo suficientemente reflexivos, incluso cuando es “otro dolor de espalda”.
Las respuestas que, a priori del congreso, nos dimos a la pregunta clave de este editorial (¿Necesitamos los
informes de casos clínicos en Fisioterapia?) fueron las que nos llevaron a centrar el congreso en tales informes
con el fin de incentivar la atención sobre ellos tanto del colectivo profesional como académico de la Fisioterapia.
Algunas de las respuestas las expondremos a continuación, especialmente aquellas que han reforzado tal evento.
En primer lugar, los necesitamos para contribuir a clarificar la práctica de la Fisioterapia en España. En nuestra
opinión, es aún una “caja negra” difícil de replicar en muchos aspectos, especialmente en lo que respecta al
razonamiento clínico subyacente a la selección y uso de las intervenciones propias. Así, tal como ya les sucedió
Editorial
Fisioter calid vida.2011;14(1) 3
a los responsables de la citada revista (4,5), vimos en los informes de caso una oportunidad para compartir las
experiencias y desafíos que los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de gestión o educativo, y para
describir las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a aquellas experiencias y desafíos.
En segundo lugar, porque la lectura de los informes de casos puede tener un importante valor para los clínicos.
Aunque el modelo de práctica profesional imperante actualmente es el de la práctica clínica basada en la
evidencia aportada por los ensayos clínicos y otros estudios científicos, los informes de casos tienen el valor de
ser un recurso complementario para la adecuada asistencia de los pacientes. Los informes proporcionan
observaciones de los casos que se pierde o queda sin detectar en los ensayos clínicos y conducen a una
asistencia mejor y más segura (7). Este valor puede verse facilitado además por el hecho de que los informes de
casos se presentan en un lenguaje más familiar para el clínico que el procedente de ensayos clínicos u otros
estudios.
En tercer lugar, por su valor educativo y para la investigación. Muchos informes de casos son potenciales para
desarrollar hipótesis para la investigación científica. Las formas creativas con las que los fisioterapeutas se
enfrentan a sus experiencias y desafíos de la práctica pueden ser vistas como “ideas” lanzadas desde ellos hacia
los científicos.
Hay todavía mucho que aprender sobre lo que los informes de casos clínicos pueden aportar a la Fisioterapia.
No obstante, dado su potencial, deber ser responsabilidad de todos incentivar, desarrollar y difundir este tipo de
comunicación entre los profesionales.
Francesc Medina-Mirapeix
Director del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia
Presidente del I Congreso Regional de Fisioterapia de la Universidad de Murcia
Referencias
1. Domholdt E. Physical therapy research: principles and applications. 2nd Ed. Philadelphia: Saunders; 2000
2. Coccia CT, Ausman HI. Is a case report an anecdote? In defense of personal observations in medicine. Surg Neurol.
1987;28(2):111-3.
3. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med. 2000;32(3):190-5.
4. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther. 2007;87(5):494-5
5. Rothstein JM. The case for case reports. Phys Ther. 1993;73(8):492-3.
6. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P. Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia.
7. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(1):1888-92.
4 Fisioter calid vida.2011;14(1)
Vol.14 • Núm.1 • 2011
5Fisioter calid vida.2011;14(1)
D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).
Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).
D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).
D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).
D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
D. David G. Simons. Covington (EEUU).
D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).
D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).
D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).
D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).
Dª. Michèle Esnault. (Francia).
D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).
D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).
D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).
D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).
D. Andrzej Pilat. (Venezuela).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
DIRECCIÓN EDITORIAL
Dña. Esther García Delgado Murcia (España)
SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)
COORDINADOR
D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida
Comité de Redacción
Comité de Científico
Sumario
• Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia --------- 09Francesc Medina-Mirapeix
Pilar Escolar-Reina
• Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13Fermín Valera Garrido
Francisco Minaya Muñoz
José Manuel Sanchez Ibáñez
• Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo con la aplicación de laElectrólisis Percutánea Intratisular (EPI®)------------------------------------------------------------17Fermín Valera Garrido
Francisco Minaya Muñoz
José Manuel Sánchez Ibáñez
• Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana post-fracturamultifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®). Caso clínico -------------------------------------------------------------------------------------------------20Francisco Javier Jimeno Serrano
Pilar Escolar Reina
Joaquina Montilla Herrador
• Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenidaquirúrgicamente mediante la técnica de Nuss -----------------------------------------------------24Antonio Tomás Ríos Cortés
• ¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada enel paciente EPOC? A propósito de un caso --------------------------------------------------------- 27Antonio Tomás Ríos Cortés
• Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso -----------------------------------------------------------------------------------30Carlos Rabal Conesa
Fisioter calid vida.2011;14(1)6
• Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso ---------------------------- 34Ismael Martínez Nicolás
Ginés Díaz Carmona
• Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil. Informe de caso ---------------------------------------------------------39Mari Carmen Lillo Navarro
Pilar Escolar Reina
Silvana Oliveira Sousa
• Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn -----------------44Francisca Baeza Sánchez
• Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de Troquíter conlesión del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso ----- 49Antolinos Campillo, C.
Antolinos Campillo, P.
• Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®) para la valoración y seguimiento de un paciente con Cervicalgia ---------------------------------------------------- 54Antonio Sánchez Jiménez
• Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º Cobb: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------ 59Esther García Delgado
• Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus ---------------------------------------------------------------------------------------- 62Inocencia María Casanova Canovas
• Solicitud de declaración jurada --------------------------------------------------------------------- 69• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales -------------- 70
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.
Sumario
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INTRODUCCIÓNLos informes de caso clínico son una combinación de
descripciones y análisis reflexivos de la información clínica
aportada por uno o más casos (1). Aunque el término
“clínico” parece limitar los informes a casos procedentes
del ámbito clínico, éstos no son exclusivos de este ámbito,
sino que pueden describir las experiencias y desafíos que
los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de
gestión o educativo (2).
En algunas ocasiones el término “Informe de caso” y
“Estudio de un caso” se usan de forma indistinta para
etiquetar descripciones de la práctica (1). Sin embargo, los
conceptos subyacentes a ambos términos son diferentes.
Mientras que los informes de caso se refieren a
descripciones de la práctica, los “estudios de un caso”
describen, desde la perspectiva de la investigación
cualitativa, la particularidad y complejidad de un caso
dentro de su contexto ambiental, social u organizacional se
usan en investigación cualitativa para (3).
La publicación de informes de caso clínico es una
necesidad en Fisioterapia (4). Son muchas las revistas
biomédicas que publican informes de casos y proporcionan
a los autores instrucciones sobre qué tipo de casos son
preferentes y sobre el formato de presentación y los
contenidos de cada una de sus secciones (5). El mayor
referente al respecto para la Fisioterapia ha sido –hasta la
fecha- un manual de la American Physical Therapy
Association publicado en 1996 (6). Este manual logró
mejorar notablemente la calidad de los informes de caso en
Fisioterapia y llegó a ser uno de los manuales más referidos
y populares entre los fisioterapeutas (2). Actualmente, sus
instrucciones siguen vigentes y se integran en la revista
Physical Therapy aunque con ligeras adaptaciones (2).
El presente artículo tratará de exponer de forma breve tanto
los casos que son preferentes actualmente en Fisioterapia
como los componentes del formato de presentación
habitual y sus respectivos contenidos.
CASOS PREFERENTES PARA LOS
INFORMES DE CASO CLÍNICO
Aunque la parte más visible de los informes de caso son las
Francesc Medina-Mirapeix, Joaquina Montilla-Herrador y Pilar Escolar-Reina:Dpto de Fisioterapia de la Universidad de Murcia
Dirección para correspondencia: mirapeix@um.es
Casos preferentes y formato de los
informes de casos clínicos en Fisioterapia
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descripciones del o los casos, lo que determina el interés
del caso son los objetivos que subyacen a la descripción del
caso. Según el manual referido (6), los informes de caso
clínico deben cubrir uno o más de los siguientes objetivos.
1. Compartir experiencias clínicas, de la gestión o
educación. Las experiencias clínicas pueden ser generales
o focalizarse en áreas relacionadas con el proceso
diagnóstico o pronóstico, con la medición clínica o con las
intervenciones. En cada una de ellas, pueden presentarse
por ejemplo, situaciones o desafíos complejos, casos poco
comunes por sus características o su respuesta, o casos
comunes a los que se aplican intervenciones no habituales.
En relación a éste último aspecto, por ejemplo, Schenkman
y cols (7) documentó el tratamiento mediante
entrenamiento aeróbico para personas con enfermedad de
Parkinson. Aunque el diagnóstico y el tratamiento fueron
comunes en Fisioterapia (entrenamiento aeróbico), el
informe del caso sirvió para poner en evidencia que un
tratamiento poco habitual en ese tipo de pacientes pueden
servir para mejorar funciones alcanzados habitualmente
con otras intervenciones.
2. Desarrollar hipótesis de investigación. La descripción del
caso puede servir para descubrir preguntas aún sin
contestar en la literatura o hallazgos relevantes que
necesiten ser validados con estudios controlados que
incluyan grupos de pacientes. Aunque en ocasiones los
informes presentan resultados espectaculares, los autores
suelen ser prudentes en generalizar la intervención descrita
a toda la práctica. Más bien, recomiendan conexiones
explícitas con investigaciones que permitan validar sus
intervenciones con métodos científicos.
3. Presentar marcos de referencia para la solución de
problemas. Algunos informes pueden contribuir a la
práctica presentando la aplicación de marcos de referencia
a un caso. Los marcos de referencia pueden ser diversos:
modelos del funcionamiento y la discapacidad, modelos de
aprendizaje motor, sistemas diagnósticos, etc. Un ejemplo,
en este sentido es el informe presentado por Scheets y cols
(8) que sirvió para usar un sistema diagnóstico determinado
en el manejo de la solución de problemas a pacientes con
condiciones neuromusculares.
4. Revisar teorías. Los informes de un caso pueden
proporcionar pruebas preliminares que sustenten o hagan
necesario revisar teorías existentes mediante otras
investigaciones.
EL FORMATO DE PRESENTACIÓN.
EL referido manual (6) sobre cómo presentar un informe de
caso clínico en Fisioterapia recomendó cuatro
componentes o secciones, además de un resumen:
introducción, descripción del caso, resultados de la
asistencia, y discusión y conclusiones. Sin embargo, la
mayoría del material acerca de cómo presentar estos
informes en medicina identifican tan sólo tres componentes
o secciones: introducción, descripción del caso y discusión
(9). En todos, se contemplan como partes suplementarias las
tablas, figuras o gráficos que permitan aumentar el flujo y
claridad del informe (10). Teniendo en cuenta todas las
opciones comentadas, y la experiencia adquirida
consideramos que la opción de tres secciones puede ser
más recomendable por su mayor versatilidad.
Los informes pueden describir uno o varios casos y
habitualmente se recomienda que incluyan entre 1500 y
2500 palabras – aunque la revista Physical Therapy permite
hasta las 3500 palabras-, y que contengan unas 20
referencias (10).
CONTENIDO DE LAS SECCIONES DE
UN INFORME DE CASO
Título. Debe ser descriptivo, breve y preciso
Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia Francesc Medina-Mirapeix y Pilar Escobar-Reina
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Resumen. Debe incluir las mismas secciones del texto
–introducción, descripción del caso y discusión –y
contener entre 100 y 250 palabras. Debe permitir al lector
discernir el nivel de interés que puede tener el caso (10).
Introducción. Debe incluir los antecedentes de la
literatura que justifican la presentación y discusión del
caso, sustentados con referencias bibliográficas, seguidos
de al menos una afirmación que sintetice el motivo u
objetivo por el que la descripción del caso puede ser
relevante (6, 10). La introducción en su conjunto debe
captar la atención y el interés del lector.
Descripción del caso. Esta sección es una de las secciones
más relevantes del informe, junto a la discusión.
Tradicionalmente incluye la descripción del sujeto, la
historia del problema, los exámenes y pruebas realizadas,
los razonamientos clínicos subyacentes a la toma de
decisiones durante el examen y las intervenciones, y las
intervenciones realizadas y sus resultados (6).
Normalmente, la información se presenta de forma
cronológica y con suficiente detalle como para permitir
que el lector establezca sus propias conclusiones sobre la
validez del caso para atender el problema que plantean
los antecedentes expresados en la introducción (10).
Las directrices tradicionales citadas en el párrafo anterior
sobre las áreas implicadas y el nivel de de detalle exigible
en esta sección, han provocado en muchas ocasiones,
que su longitud sea demasiado larga y que contenga
niveles de detalle sobre aspectos de la asistencia que no
están relacionadas con el objetivo originariamente
pretendido por el autor, y así la sección termina
desorientando al lector sobre el mensaje principal del
caso (2). Por ello, las actuales directrices sobre informes
de casos en Fisioterapia recomiendan que el informe se
focalice sobre un área de las consideradas relevantes –
diagnóstico, pronóstico, medición clínica, intervenciones,
aplicación de teoría a la práctica, gestión de riesgos,
procesos educativos o de gestión – para permitir que los
autores proporcionen un nivel de detalle mayor sólo
sobre los aspectos del caso que son relevantes para el
área elegida y el objetivo pretendido con la descripción
del caso (2). La meta es incluir sólo la información
esencial para enfatizar las características del caso que
hacen al caso útil para el objetivo del informe.
Discusión. Es la sección más importante de todas las
secciones de un informe de caso (11). En esta sección se
incluyen el significado y aplicabilidad del caso (6). Los
mensajes clave deben ser contestar a preguntas tales
como ¿Por qué es relevante el caso? ¿Qué debe
aprenderse de él? (11). Además, por una parte, la sección
debería discutir la literatura relevante en el contexto del
marco definido en la introducción, y por otra parte,
cuando sea pertinente debería incluir hipótesis de
investigación.
Finalmente, el informe debería incluir una breve
conclusión del caso. Las lecciones aprendidas con la
atención al caso y las recomendaciones para la práctica y
futuras investigaciones deberían ser incluidas en esta
sección (11).
BIBLIOGRAFIA.
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applications. Philadelphia: Saunder Company 2ª Ed.; 2000.
2. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report.
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3. Stake RE. The Arte of case study research. Thousand Oaks,
Calif: Sage Publications; 1995
4. Medina-Mirapeix F. ¿Necesitamos los informes de caso en
Fisioterapia? Fisioterapia y Calidad de Vida
5. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-
Syst Pharm 2006;63(1):1888-92
6. McEwen I, ed. Writing Case Reports: a how-to manual for
clinicians. Alexandria, Va: American Physical Therapy
Association;1996.
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people with Parkinson disease: three case reports. Phys
Ther 2008; 88:63-76.
8. Scheets P, Sahrmann S, Norton B. Use of movement system
diagnoses in the management of patients with
neuromuscular conditions: a multiple-patient case reports.
Phys Ther 2007; 654-669.
9. Squires BP. Case reports: what editors want from authors
and peer reviewers. Can Med Assoc J 1989; 141:379-80.
10. Cohen H. How to write a patient case report. Am J
Health-Syst Pharm 2006;63(1):1888-92
11. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam
Med 2000;32(3):190-5.
Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la
Epicondilagia Crónica: Caso clínico
“Sapere Aude”(“Atrévete a saber”, “Atrévete a pensar”, "Ten el valor de usar tu propia razón")
Horacio
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INTRODUCCIÓNLa epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenis, “tenniselbow”) se caracteriza por dolor en la inserción de lamusculatura epicondílea que aumenta con la presiónlocal sobre el epicóndilo lateral, con la extensión activade la muñeca y por el estiramiento de dicha musculatura.Se produce habitualmente por movimientos repetidos deextensión de muñeca con inclinación radial con elantebrazo en pronación, que ocurren en el curso dediversas actividades profesionales, laborales o deportivas.Los síntomas generalmente tienen un comienzo insidiosoy más raramente de carácter agudo ligado a un procesotraumático (1-2).
Desde el punto de vista clínico, las denominadasepicondilitis suelen ser cuadros rebeldes, fácilmentecronificables y recidivantes que se asocian a un malpronóstico. Si tenemos en cuenta los ensayos clínicos ylas revisiones sistemáticas publicadas sobre epicondilitishasta fechas recientes (abril de 2011), éstos nos indicanque los tratamientos actuales de fisioterapia son pocoefectivos a corto plazo, e incluso sin diferenciassignificativas con la política de esperar y ver qué pasa
“wait and see” a largo plazo (3-5). No obstante, sí que sonmás efectivos a largo plazo comparados con eltratamiento de infiltraciones con corticoesteroides, conun menor porcentaje de recidivas y complicaciones (6-8).
Desde el punto de vista económico, la epicondilitis es unade las lesiones más frecuentes en el codo, afecta entre el1-3% de la población (1-2). De ahí que en la últimarevisión sistemática (9) se recomienden nuevos ensayosclínicos que den luz a un problema frecuente desde elpunto de vista clínico y que lleva asociado un importantecoste para la sociedad.
Tradicionalmente se ha definido, diagnosticado y tratadola epicondilitis como un proceso inflamatorio de carácterinsercional, sin embargo diversos estudios handemostrado (10-11) que se asocia a un procesodegenerativo con roturas microscópicas en el tendón einfiltración de fibroblastos, hiperplasia vascular-hipervascularización y desorganización de las fibras decolágeno, compatible con el concepto de tendinosis ylesiones por sobreuso. Este cambio de paradigmamodifica por lo tanto el abordaje convencional de estetipo de procesos desde una perspectiva inflamatoria (-itis)
Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2: 1MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia SalusInfirmorum-UPSA.2CEREDE-Barcelona.
Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es
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a una nueva de carácter degenerativo (-osis). De ahí, queel término “tendinitis” se esté sustituyendo por el de“tendinosis” o “tendinopatía”.
Según este planteamiento, las técnicas que fuesencapaces de provocar un cambio en la biología del tendóny un estímulo en su reparación (no la inhibición delproceso inflamatorio) serían apropiadas en latendinopatía degenerativa. En este sentido, la electrólisispercutánea intratisular (EPI®) es una técnicamínimamente invasiva que consiste en la aplicación através de una aguja de acupuntura de una corrientegalvánica de alta intensidad que produce en el tejidoblando un proceso inflamatorio local permitiendo de estaforma la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. LaEPI® dirigida a la zona afectada del tendón en su inserciónsería capaz de modificar la situación local del tendón yponer en marcha un proceso de reparación (12-13).
El objetivo de este informe es describir los resultadosobtenidos con una técnica de fisioterapia, la ElectrólisisPercutánea Intratisular (EPI®) en un paciente condiagnóstico médico de “epicondilitis crónica”.
DESCRIPCIÓN DEL CASOMotivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico deepicondilitis crónica que es derivado por su traumatólogoal servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid paravaloración y tratamiento por presentar un cuadroresistente a cualquier tipo de tratamiento y como últimaopción antes de un planteamiento quirúrgico.
Historia del problema: Varón de 42 años, diestro,administrativo de profesión, deportista ocasional depádel, con un cuadro de dolor en el codo derecho de 12meses de evolución sin causa aparente.
Había realizado previamente diferentes programas deFisioterapia de carácter convencional (ultrasonido, láser,técnica Cyriax, estiramientos, ejercicios excéntricos, etc.con un total de más de 40 sesiones), tratamientofarmacológico (antiinflamatorios) y dos infiltraciones concorticoides (la última hacía más de 6 meses con unamejoría inicial del dolor pero con recaída posterior) todoello sin alcanzar una recuperación funcional adecuada.
Pruebas diagnósticas: El paciente aportaba una RNM yradiología simple del codo y columna cervical con
resultado de epicondilitis crónica, cambios degenerativosen la inserción de la musculatura epicondílea y columnacervical sin cambios significativos.
Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se realizóun análisis de la estructura y la función del tendónconjunto de la musculatura epicondílea. La estructura deltendón se evaluó a través de una prueba de ecografíamusculoesquelética siguiendo el protocolo“Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines:Elbow” definido por la European Society ofMusculoSkeletal Radiology (14). Se empleó el equipoportátil de ecografía Logiq-E de General Electric® consonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signos decarácter degenerativo (engrosamiento del tendón,imágenes hipoecóicas e hipervascularización). [Figura 1]
La función del tendón se analizó a través de las pruebasortopédicas del test de Cozen (+), test de Thomson (+) ytest de Mills (+), el cuestionario DASH (Disabilities of theArm & Shoulder and Hand) validado al castellano queobtuvo 42 puntos (sobre 100) y el estudio del dolor através de la escala visual analógica de dolor (EVA) (8sobre 10) y los valores de algometría digital (equipoSUNDOO) sobre el epicóndilo lateral del húmero(5,6Kgs. frente a 18,9Kgs. en el contralateral). El tendónsin síntomas (contralateral) se consideró como control. Elcuadro no estaba asociado a cervicoartrosis avanzada enlos segmentos C4-C6, epicondilitis bilateral consensibilización central o fracturas asociadas (descartado apartir de la historia clínica, la exploración y las pruebascomplementarias de radiología simple y RNM).
Intervención: Se aplicó la EPI® [figura 2] de forma aisladaen cada sesión con una periodicidad semanal asociadacon carácter domiciliario a un programa de trabajo
Figura 1: Cambios degenerativos en el tendón de la musculaturaepicondíleación y tipos de Mucopolisacaridosis (MPS).
Uso de la Electrolisis cutánea intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico.
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excéntrico y estiramientos. La EPI® se realizó de formaecoguiada sobre el área clínicamente relevante en la zonainsercional de la musculatura epicondílea con unaintensidad entre 4-6mA. en diferentes abordajes. Paraello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar ElectromedicinaS.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona). [Figura 2]
El programa de excéntricos adaptado de Finestone yMalliaras (15-16) constaba de un ejercicio de tres seriesde un máximo de 15 repeticiones [figura 3], dos veces aldía (mañana y tarde), con la máxima carga posible, en unrango óptimo funcional sin dolor, desde la extensión einclinación radial con el codo en flexión se realizaba elgesto de descenso [figura 3-B], manteniendo 2 segs. Laposición final, con un descanso mínimo de 2-3 mí. entreseries, durante las semanas que durara el programa defisioterapia. La fase concéntrica de vuelta a la posición deinicio se anulaba [figura 3-A].
El programa de estiramientos constaba de una serie de 7repeticiones dos veces al día (mañana y tarde) realizadoen sedestación con extensión de codo, flexión de muñecay dedos con inclinación cubital alcanzando el límite deestiramiento de la musculatura epicondílea sin rebotedurante 40-60 segundos.
Resultados: Tras cuatro sesiones de EPI® el paciente fuealta con una mejoría clínica muy significativa en lafuncionalidad: pruebas ortopédicas negativas, (DASH 82puntos; con un incremento de 40 puntos), EVA (0),Algometría (17,9Kgs. similar al contralateral) y reducciónimportante de la hipervascularización de la zona. Elseguimiento durante las 6 semanas siguientes al alta noreveló ninguna recidiva.
DISCUSIÓN (qué supone el caso yconclusiones)El objetivo de las técnicas de fisioterapia en las mal
denominadas “tendinitis”, ha sido llegar al lugar de lalesión y actuar de forma terapéutica para reagudizar yponer en marcha el proceso de reparación del tendón. Sinembargo, hoy en día podemos afirmar que las técnicas deterapia manual (por ejemplo técnica Cyriax) no son losuficientemente potentes para romper-reagudizar el tejidode colágeno (17) y que tienen un carácter principalmenteanalgésico (18). Esto justificaría que este tipo de pacientesante solicitaciones mecánicas más intensas, repetitivas onuevas tengan recidivas.
En este sentido, la EPI® ha sido capaz de actuarespecíficamente sobre el tejido afectado del tendón de lamusculatura epicondílea (aplicación ecoguiada) yprovocar un proceso inflamatorio local permitiendo lafagocitosis y la reparación del tejido degenerado, concambios en la funcionalidad a corto plazo, que semantienen en el seguimiento realizado al paciente (6semanas). Por lo tanto, la EPI® sería una terapia efectivapara resolver esta entidad clínica y debería contemplarseesta opción terapéutica en los algoritmos decisionales almenos siempre antes de la cirugía. Los resultadosdescritos en el presente caso clínico han sido confirmadosen una serie mayor (19).
Limitaciones del estudio: El efecto aislado de la EPI® noFigura 3: Ejercicio con carga excéntrica: A: fase ascenso; B: fasedescenso
Figura 2: Secuencia de aplicación de la Electrólisis PercutáneaIntratisular (EPI®)
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se ha analizado y se podría discutir el efecto real de latécnica o si éste es debido sólo al programa excéntrico,sólo a los estiramientos o bien producto de unacombinación. Un hecho importante relacionado con estacircunstancia puede aclarar este aspecto, el pacienterealizó un programa de trabajo excéntrico previo y noobtuvo una mejoría significativa. La combinación de laEPI® que actuaría sobre la biología del tendón y el trabajoexcéntrico sobre las propiedades biomecánicas delmismo parecen ser la mejor opción actual.
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75-76.
Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2:1MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia SalusInfirmorum-UPSA.2CEREDE-Barcelona.
Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es
“Lo que no se conoce no existe”Anónimo
Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo
con la aplicación de la Electrólisis
Percutánea Intratisular (EPI®)
Fisioter calid vida.2011;14(1) 17
INTRODUCCIÓNEl síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatíaperiférica que ocurre cuando el nervio mediano quedaatrapado dentro del túnel carpiano a nivel de la muñeca.Es la neuropatía periférica por atrapamiento másfrecuente, afectando hasta a un 3% de la poblacióngeneral, entre un 5% y un 20% de la poblacióntrabajadora, con una mayor incidencia en mujeres enedad menopáusica, embarazo, obesidad, diabetes,osteoartritis en el carpo, tabaquismo, y en aquellos sujetoscon actividad laboral que incluye la realización demovimientos repetitivos de la muñeca. El 20% de lossujetos en base a la severidad de los síntomas necesitantratamiento quirúrgico (1-6).
La clínica suele ser dolor, hormigueo, entumecimiento,y/o sensación disminuida con o sin dolor por lo menos endos de los siguientes dedos: pulgar, índice y medio. Lossíntomas generalmente comienzan gradualmente, amenudo aparecen primero en una o ambas manosdurante la noche, con una sensación de adormecimientode las puntas de los dedos, originada por dormir con lasmuñecas flexionadas. Si progresa lo suficiente la
afectación del nervio mediano puede provocar atrofia dela musculatura de la eminencia tenar limitando de estaforma la funcionalidad de la mano afectada de formaimportante (4).
El objetivo de este informe es describir los resultadosobtenidos con una nueva técnica de fisioterapia, laElectrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en un pacientecon diagnóstico médico de “síndrome del túnel delcarpo”.
DESCRIPCIÓN DEL CASOMotivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico desíndrome del túnel del carpo (STC) que es derivado por sutraumatólogo al servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid para valoración y tratamiento por presentar uncuadro progresivo de afectación del nervio mediano queno responde al tratamiento de fisioterapia convencional.
Historia del problema: Mujer de 43 años, diestra,administrativa de profesión, con un cuadro deatrapamiento del nervio mediano de 8 meses deevolución. Hábito tabáquico. No diabetes. Desórdenes
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)18
menopáusicos. En la actualidad también refiere clínicasugestiva de STC también en lado izquierdo.
Pruebas diagnósticas: Al inicio del cuadro, laelectromiografía (EMG) indicaba una lesión de etiologíadesmielinizante (compresiva) de nervio mediano derechoa su paso por el carpo (síndrome de túnel del carpo) deintensidad leve (tabla 1: 1ª evaluación). La RMN cervicalmostraba una rectificación de la lordosis. No seapreciaban hernias discales ni compromiso de espacio osignos de mielopatía.
Las prueba de EMG después de 8 meses de evolución(tabla 1: 2ª evaluación) indicaba como conclusiónsíndrome de túnel del carpo de intensidad severa en ellado derecho (claro empeoramiento con respecto aestudio previo) y leve en el izquierdo. La velocidad deconducción motora (VCM) fue de 37 m/s.
Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se le realizóun análisis de la estructura y la función del túnel del carpoa través de una prueba de ecografía musculoesquelética(equipo portátil de ecografía Logiq-E de General Electric®con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signosde atrapamiento del nervio mediano (halo hiperecoico entorno al tejido nervioso) [figura 1] y las pruebasortopédicas del signo de Phallen (+), signo de Tinel (+) ytensión neural del nervio mediano (+) (prueba upper limbtensión test ULTT1).
Intervención: Se aplicó la EPI® de forma aislada en cadasesión con una periodicidad semanal. La EPI® se realizóde forma ecoguiada sobre los puntos posibles deatrapamiento del nervio mediano en relación al ligamentoanular del carpo y los tendones flexores, con unaintensidad entre 3-4mA en diferentes abordajes. [Figura 2]Para ello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar
Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes,Barcelona).
Al paciente se le enseño un ejercicio de movilización delcarpo y codo basado en las técnicas de neurodinamiapara facilitar el deslizamiento del nervio mediano a supaso por el túnel del carpo que debía realizar concarácter domiciliario (7).
Resultados: Tras tres sesiones de EPI® el paciente fue altacon una mejoría clínica muy significativa en lafuncionalidad: pruebas ortopédicas negativas y reducciónimportante de los signos de compresión del nerviomediano a través de la imagen ecográfica.
Las prueba de EMG después de 3 meses tras finalizar eltratamiento con EPI® (tabla 1: 3ª evaluación) mostró unavelocidad de conducción motora dentro de los límites denormalidad y un incremento en la amplitud lo que indicauna descompresión real sobre el nervio mediano.
DISCUSIÓNEl síndrome del túnel del carpo es una entidad clínicacompleja en su abordaje que requiere de un tratamientomédico y de fisioterapia con frecuencia. En los casos másrebeldes la cirugía era hasta ahora la única opción
Figura 2: Aplicación de la EPI® sobre el túnel del carpo
Figura 1: Correlación entre la imagen ecográfica (derecha) y en uncorte transversal en cadáver(izquierda) sobre el túnel del carpo Tabla 1: Datos de EMG (pre y post ciclo de EPI®)
Cambios clínicos en el Síndrome del Túnel del carpo con la aplicación de la electrolisis... Fermín Valera Garrido , Francisco Minaya Muñoz, José Manuel Sánchez Ibáñez
Fisioter calid vida.2011;14(1) 19
disponible. La aplicación de la EPI® sobre la zona deatrapamiento del mediano y la eliminación de lossíntomas constituye una nueva opción terapéutica a teneren cuenta no sólo desde el punto de vista clínico sinotambién del coste asociado al proceso (por la reduccióndel mismo respecto a los casos quirúrgicos).
Los resultados obtenidos durante la sesión de EPI® y entrecada sesión permiten analizar el efecto de la misma.Después de la aplicación de cada sesión de tratamientolos síntomas presentes (hormigueo, dolor…) desaparecíanen ese momento totalmente y entre sesión y sesión cadavez fueron menores, con días asintomáticos o con levesmolestias. Probablemente, el efecto provocado por lacorriente galvánica en las inmediaciones del nervio oincluso sobre el epineuro en proximidad podría serresponsable de la abolición de los síntomas de formainmediata, en tiempo real (efecto analgésico) y que amedio plazo al actuar sobre los puntos de fibrosis-compresión del nervio se consiguiera liberar el tejido(efecto mecánico). No obstante, los resultados alcanzadosen este tipo de pacientes (STC) tienen diferentes patronesde mejoría, son por lo tanto necesarios más estudios quepermitan analizar la efectividad de la EPI®. Igualmentesería necesario evaluar los resultados en aquellos casoscon compresión leve o moderada ya que el presente casoclínico describe una afectación severa.
Igualmente es necesario tener en cuenta que el éxito deltratamiento obtenido radica en gran parte en laposibilidad de realizar el tratamiento ecoguiado con unabuena calidad de imagen que permita monitorizar encada caso la posición del nervio y los puntos decompresión. En este sentido, la ecografíamusculoesquelética lejos de un enfoque dirigido aldiagnóstico médico constituye una herramienta muyimportante para el fisioterapeuta ya que le permiteanalizar las deficiencias (función y estructura afectada)que presenta el individuo, planificar mejor el programa deFisioterapia y monitorizar la evolución del paciente (8).
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INTRODUCCIÓN
La tendinosis cuadriccipital y sobre todo la tendinosis
rotuliana son patologías degenerativas del tendón que
suelen aparecer tras una tendinitis inicial o sobrecarga
mecánica (1,2). Se han propuesto numerosos tratamientos
para esta patología crónica: el reposo, medidas
farmacológicas, fisioterapia convencional (incluyendo
masaje de fricción transversa, crioterapia, estiramientos,
etc…) (3,4). El ejercicio excéntrico ha obtenido muy
buenos resultados en la patología crónica del tendón (5-7)
y en la condromalacia rotuliana (8). El último tratamiento
propuesto desde la Fisioterapia para la tendinosis es la
electrólisis percutánea intratisular (EPI®) (9). Su efectividad
en las tendinopatías crónicas insercionales del tendón
rotuliano ha sido evaluada como satisfactoria
recientemente en combinación con ejercicio excéntrico y
estiramientos (10). No hemos encontrado ningún estudio o
caso clínico en el que se aplique esta técnica de manera
exclusiva en la tendinosis cuadriccipital o en algún
paciente que presentase tendinosis cuadriccipital
acompañada de tendinosis rotuliana. En ocasiones, la
clínica de los pacientes con tendinopatía severa y
condromalacia en la misma rodilla es tan dolorosa, que no
permite el uso de ejercicio terapéutico (isométrico,
concéntrico o excéntrico) como medida inicial de
intervención. Consideramos por tanto relevante, encontrar
intervenciones sobre esta patología que de manera aislada
ayuden al paciente a disminuir su dolor y aumentar su
funcionalidad cuando las medidas de fisioterapia
convencionales han fracasado.
El objetivo de este informe es mostrar la utilidad de la
electrolisis percutánea intratisular (EPI®) como medida aislada
de intervención en la tendinosis cuadriccipital y rotuliana en
aquellos individuos que por tener asociada una
condromalacia rotuliana y presentar una clínica muy
dolorosa, no pueden utilizar el ejercicio como parte de la
intervención terapéutica inicial.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
- Historia del paciente: Paciente de 27 años, sexo femenino.
Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:1Profesor/a del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
Dirección para correspondencia: kikojimeno@gmail.com
Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana post-fractura multifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea
Intratisular (EPI®). Caso clínico.
Fisioter calid vida.2011;14(1)20
Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital... Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:
Fisioter calid vida.2011;14(1) 21
Derivada a Fisioterapia por su médico de atención primaria.
La queja principal de la paciente es dolor de rodilla derecha
supra e infrapatelar. Diagnóstico médico: condromalacia
rotuliana.
Historia del problema: hace 10 años la paciente sufrió un
accidente de tráfico que resultó en fractura de la diáfisis
femoral y rótula polifragmentada. Fue intervenida
quirúrgicamente con osteosíntesis femoral y cerclaje
rotuliano. El cerclaje rotuliano se retira a los seis meses de
la intervención y la osteosíntesis femoral a los tres años. La
paciente recibió tratamiento de fisioterapia el año y medio
posterior a la intervención y fue dada de alta. En ese
momento presentaba rótula magnificada y condromalacia
rotuliana. Desde ese día y hasta la fecha de la visita a
fisioterapia la paciente refiere dolor de rodilla que se ha
acentuado en el último año. Se trata de un dolor constante
en reposo que se acentúa con el movimiento.
Estado funcional a nivel de actividades: antes de la
intervención propuesta, la paciente presenta dolor en
reposo y en cualquier actividad: caminando, conduciendo
y en las actividades domésticas.
Medicamentos u otras terapias: desde hace ocho años y
medio ha acudido a consulta por el dolor en varias
ocasiones, recibiendo tratamiento farmacológico para el
dolor y la inflamación (AINEs), suplementos nutricionales
para la condromalacia (condroitina, glucosamina),
fisioterapia convencional (terapias manuales, estiramientos
pasivos, US, manipulaciones), sin obtener ninguna mejoría
significativa.
Pruebas diagnósticas complementarias: Resonancia
magnética de rodilla [Figura 1] practicada dos semanas
antes de la consulta que informa de condromalacia
rotuliana grado I en faceta medial del cartílago patelar,
mínima cantidad de líquido en la cavidad articular y signos
de engrosamiento y aumento de señal en la inserción distal
del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano
compatibles con
cuadro de tendinosis.
- Pruebas y medidas:
Revisión general de
sistemas: El paciente
deambula con
aparente normalidad,
en ausencia de marcha
antiálgica. Se estima
que su rango de
movilidad es normal
ya que puede sentarse,
tumbarse y volver a la
bipedestación sin
ayuda y con
normalidad. Pruebas y
medidas realizadas: el rango de movilidad de rodilla es
similar al contralateral (flexión 150º, extensión 0º),
presentando dolor constante en el movimiento pasivo y en
el movimiento activo. Signo del cepillo: positivo pero muy
leve (EVA dolor: 1 sobre 10). Fuerza muscular: normal en
toda la musculatura de la rodilla (5/5) salvo en cuádriceps
(4/5). Dolor: selectivo a la palpación en la inserción distal
del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano
que se reproduce con el movimiento activo y pasivo, la
paciente reconoce en él al dolor con que ha convivido 8
años y medio, claramente diferenciado del proveniente del
signo del cepillo. Exploración neurológica normal.
Evaluación: signos y síntomas consistentes con tendinosis
cuadriccipital y rotuliana como problema principal.
- Intervención: aplicación de electrólisis percutánea
intratisular (EPI®) en el tendón cuadriccipital y en el tendón
rotuliano. Se trata de una técnica levemente invasiva que
utiliza una aguja de acupuntura acoplada a un bisturí
eléctrico como vehículo para aplicar una corriente
galvánica de alta intensidad, que provoca en los tejidos
Figura 1. RMN Rodilla antes deltratamiento.
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)22
blandos un proceso inflamatorio local que estimula la
reparación del tejido (6). Intensidad de la aplicación: 4 mA.
Posología: 4 sesiones, a razón de una sesión semanal. A
pesar de los resultados en el estudio previo consultado que
combinaban esta técnica con otras medidas de
cinesiterapia (10), decidimos no incluir en la intervención
ningún tipo de ejercicio debido a la incapacidad mostrada
por la paciente para realizarlos por su elevado nivel de
dolor.
- Resultados: Se utilizaron dos instrumentos de evaluación
para la intervención elegida: En primer lugar la escala VISA-
P (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella) que valora
la función del individuo puntuando de 0 a 100, donde 100
representa el máximo grado de funcionalidad sin dolor (11).
En segundo lugar la escala visual analógica del dolor (EVA)
a la palpación en las localizaciones que presentaban signos
de tendinosis. Se aplicaron al inicio del tratamiento, a la
finalización del mismo, y cuatro semanas después [Tabla 1].
Tras el tratamiento (una semana después de la última
aplicación), apreciamos un aumento importante de la
funcionalidad, la puntuación obtenida en la VISA-P pasó de
20 a 54 (34 puntos más). Los ítems que más cambio
mostraron fueron los siguientes: la paciente pasó de estar
sentada sin notar dolor un máximo de 60 minutos a superar
las dos horas sin dolor. De no hacer ningún tipo de ejercicio
consiguió montar en bicicleta superando los 30 minutos sin
dolor. El dolor al bajar escaleras disminuyó tres puntos en
una escala de diez, de la misma manera sucedió realizando
sentadillas y saltando a la pata coja. También observamos
una disminución importante del dolor medido a la
palpación, pasó de 8 a 3 en la EVA. El cambio obtenido se
mantuvo cuatro semanas después de la intervención. No
encontramos ningún tipo de efectos adversos con la
aplicación de la técnica.
DISCUSIÓN
Elegimos la aplicación de 4 sesiones de EPI® ya que parece
que se trata del número mínimo de sesiones que ha
producido resultados significativos en el estudio previo
(10). Podríamos haber utilizado una técnica de imagen
(RMN, ecografía) posterior a la intervención que nos
ayudase a comparar los resultados clínicos con algún
cambio morfológico, pero no fue materialmente posible.
Los resultados clínicos obtenidos han sido notablemente
superiores a los experimentados con cualquier otra
intervención recibida por la paciente en los 8 años y medio
de evolución del caso. Los cambios en la funcionalidad y el
dolor y la ausencia de efectos adversos, nos sirven para
contemplar en nuestra toma de decisiones terapéuticas el
uso de la EPI®. Especialmente, tras el fracaso de las
medidas farmacológicas orales y fisioterápicas
convencionales, en aquellos pacientes que por presentar
condromalacia rotuliana y un dolor elevado, no pueden
desarrollar un programa de entrenamiento excéntrico
inicial y no desean recibir intervenciones de mayor
envergadura como la infiltración con fármacos o la técnica
quirúrgica. Un seguimiento posterior del caso, revelará si
los efectos obtenidos perduran en el tiempo y permiten,
gracias a la mejoría clínica obtenida, la introducción del
ejercicio en cualquiera de las modalidades que han
demostrado buenos resultados (5-7), con la finalidad de
mejorar aún más el estado de la paciente.
Este caso clínico describe por primera vez los efectos de la
EPI® como medida aislada de intervención en tendinosis
cuadriccipital y en tendinosis rotuliana ocasionadas como
Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento.
Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital... Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:
Fisioter calid vida.2011;14(1) 23
consecuencia de una fractura multifragmentaria de rótula.
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INTRODUCCIÓN
El pectus excavatum es la deformidad torácica congénita
más frecuente (1,2), caracterizada por la depresión excesiva
del tercio inferior del esternón (1,3), apareciendo en uno de
cada 300-400 nacidos y de etiología desconocida (1).
A pesar de que cada vez se conocen mejor las
repercusiones sobre la función cardiorespiratoria de la
deformidad y la mejora tras su corrección, la indicación
quirúrgica en la mayoría de los casos el deseo de una
mejora estética1, a pesar de ello existen unas situaciones
claras de indicación quirúrgica (2,4).
Entre las repercusiones respiratorias del pectus excavatum,
en relación directa con la gravedad de la deformidad,
podemos encontrar: un síndrome restrictivo, atelectasias y
respiración paradójica (2). A nivel cardíaco, la deformidad
puede causar disminución del gasto cardíaco, prolapso de
la válvula mitral y arritmias (2).
La técnica de corrección del pectus excavatum
primeramente descrita por Nuss en 1997, es también
denominada mínimamente invasiva, y consiste en la
colocación de una barra de acero moldeable retroesternal
mediante dos pequeñas incisiones laterales como vía de
abordaje5.
Presentamos un caso de deformidad grave reintervenida,
tras un primer intento de corrección técnica de por
complicaciones graves intraoperatorias, con el empleo de
una barra tipo Nuss, pero con variaciones en la técnica
original debido a la complejidad del caso.
Se describe el tratamiento fisioterápico realizado, enfocado
primordialmente al severo patrón restrictivo postoperatorio,
consiguiéndose una ganancia en la CVF significativa
cercana a la preoperatoria.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Historia de la paciente:
Presentamos el caso de una niña de 12 años intervenida de
pectus excavatum simétrico, no resuelto en intervención
quirúrgica previa (a la edad de 5 años), con un índice de
Haller previo a la segunda cirugía correctora, de 5,5 y con
Antonio Tomás Ríos Cortés:Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)
Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es
Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente
reintervenida quirúrgicamente
mediante la técnica de Nuss.
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Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenida quirúrgicamente mediante la técnica de Nuss Antonio Tomás Ríos Cortés
Fisioter calid vida.2011;14(1) 25
adherencias importantes entre el pericardio y el esternón
por fibrosis severa [Figuras 1 y 2].
Como antecedentes presentaba: hernia de Bockdaleck
derecha (intervenida de urgencia a las 24h de vida) ,
intervención de hernia abdominal a la edad de 11 años y
rinitis alérgica.
En la primera intervención a la edad de 5 años, cuando
contaba con índice de Haller de 7.8, se producen
complicaciones intraoperatorias con perforación de la vena
cava superior, aurícula derecha y ventrículo izquierdo que
obligan a una esternotomía para suturar las perforaciones,
tras la que se realiza una resección condroesternal bilateral
y una fijación esternal con 2 agujas de Kirschner, que se
retiran a los 2 meses.
Un índice de Haller de 5.5, más la presencia de fibrosis
retroesternal con adherencias importantes, así como
síntomas físicos (actividad física limitada, arritmias ante
esfuerzos) justificaron una segunda intervención, a la edad
de 12 años.
Situación pre-quirúrgica con un IMC bajo de 13,5 kg/m2.
TACAR pulmonar: depresión esternal con desplazamiento
cardíaco, leve hipoplasia pulmonar derecha. Rx tórax:
pérdida de volumen pulmonar en hemitórax drcho con
elevación del hemidiafragma drcho. Espirometría previa a
la cirugía: CVF: 51% (1.21l) y FEV1:52%.
Intervenciones:
Tras ser remitida al servicio de Rehabilitación de su área de
domicilio (Cartagena) se decide realizar una fisioterapia
respiratoria intensiva, encaminada a recuperar la pérdida
del volumen pulmonar, dada la importante caída en el
funcionalismo pulmonar, mediante hiperinsuflaciones con
aparato de ventilación mecánica no invasiva en modo
volumétrico (mediante la técnica del “air stacking”) y
trabajo respiratorio posterior con incentivador volumétrico,
ejercicios de trabajo de la respiración diafragmática, dada
la dificultad para realizar este tipo de respiración por parte
de la paciente. Durante la realización de las
hiperinsuflaciones, se programó e instruyó a la paciente
para no superar un volumen total mayor a su CVF previa a
la cirugía (1.21 l).
La paciente además inició en el hospital un entrenamiento
aérobico en bicicleta estática que realizaba posteriormente
en su domicilio.
Se realizaban 2 sesiones diarias de tratamiento (excepto el
entrenamiento aeróbico, una vez a al día), inclusive los
fines de semana.
Resultados:
Tras 3 semanas de tratamiento intensivo, los valores
espirométricos mejoraron considerablemente, pasando la
CVF de 37,4% al 46.6% y el FEV1 de 40,6% al 54.5%.
No se presentaron complicaciones durante la duración del
tratamiento.
DISCUSIÓN
En la mayoría de las
r e f e r e n c i a s
bibliográficas con
estudios prospectivos
sobre la cirugía del
pectus excavatum
refieren un patrón restrictivo en sus
series de casos previo a la cirugía leve,
con una media de una CVF un 10-15%
inferior al valor teórico (2,3,6,7,8) no
ocurriendo cambios o siendo
disminuciones leves tras la cirugía con
la técnica de Nuss (7,8) y recobrando
los valores previos a la cirugía tras la
retirada de la barra de acero correctora (7,8) o con leves
aumentos de un 4% de media (6).
Debemos señalar que en la mayoría de estas series de
Figura 1. Rx AP.
Figura 2. Rx lateral.
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)26
casos, la mayor parte de los sujetos, poseían patrones
restrictivos leves, con las disminuciones señaladas de entre
un 10-20% con respecto a los valores normales (teóricos).
El caso que nos ocupa, si bien posee un Índice de Haller
similar al de la media de los estudios con población mayor
(6), presentaba un cuadro restrictivo mucho más importante
previo a la cirugía, y cuya intervención quirúrgica, más
importante, implicando más estructuras y con mayor
complejidad, supuso un agravamiento aún mayor del
mismo.
A pesar de que la mayoría de estudios, hablan de que la
recuperación de los valores espirométricos previos a la
cirugía, no se alcanzan hasta la retirada de la barra de Nuss,
en el caso presentado pudo obtenerse, gracias a un plan de
tratamiento intensivo, una ganancia bastante significativa
en la CVF de la paciente, con las consecuentes
implicaciones en la vida diaria que presupone pasar de una
CVF del 37,4% al 46,6% aún persistiendo un síndrome
restrictivo importante, pero cercano a la situación pre-
quirúrgica.
Diversas cuestiones pueden plantearse tras los resultados,
principalmente el interés de prestar una especial atención,
intensiva postoperatoria, en aquellos casos con un peor
funcionalismo prequirúrgico, donde estudiar la
principalmente la utilidad de las técnicas de
hiperinsuflación y su inocuidad. En la bibliografía revisada,
a pesar de considerar muy importante la realización de
ejercicios tras la intervención (2,6) únicamente se cita como
cuidados postoperatorios, la ejecución de ejercicios de
inspiración profunda al menos 3 veces al día y caminar lo
máximo posible (6), o realización de estos ejercicios de
inspiración máxima mantenida y actividades aeróbicas (2).
BIBLIOGRAFÍA
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Introducción
La Insuflación-Exuflación Mecánica consiste en la
aplicación a la vía aérea de ciclos de presión positiva con
presiones importantes (entre +30 y +60cmH2O) seguidos
de una rápida e inmediata presión negativa, con presiones
también del mismo orden (-40-60cmH2O), con el objetivo
de favorecer la movilización y expulsión de las secreciones
del paciente1. Las indicaciones mayormente descritas son
las enfermedades neuromusculares (1,2,3) lesionados
medulares (1) y lesiones traumáticas del SNC (2).
No conocemos actualmente si existe alguna una indicación
clara de la técnica en pacientes obstructivos (2), y en la
práctica cotidiana se evita su utilización en la mayor parte
de los casos, por un lado debido a esta laguna de
conocimiento y la existencia de un abanico de otras
técnicas, sin las complicaciones y contraindicaciones que
la Insuflación-Exuflación posee, y que se aplican con
buenos resultados.
El objetivo de este informe es describir un caso en el que se
empleó la Insuflación-Exuflación Mecánica en un paciente
con EPOC como patología principal de base, a la que se
sumaron otros aspectos y situación clínica, que justificaron
y posibilitaron el empleo de la misma con buenos
resultados y sin complicaciones.
Descripción del caso
Historia del paciente:
Varón de 75 años que ingresa en el servicio de Neumología
del HUSMR (Hospital Universitario Santa María del Rosell),
procedente de urgencias, por aumento de la tos y la disnea
sin dolor torácico, que se ha ido agravando durante 2
semanas según refiere, sin presentar fiebre.
Como antecedentes presenta: EPOC grado IV (ex fumador
de 60 paquetes/año), con enfisema bulloso de predominio
en ambas bases pulmonares [figura 2] y con oxigenoterapia
domiciliaria crónica, silicosis por exposición laboral,
hiperreactividad bronquial e hipercolesterolemia. Además
de una polineuropatía crónica sentivo-motora, de
predominio en MMII, por lo que está prácticamente
encamado y hace vida sillón-cama, desplazándose con silla
Antonio Tomás Ríos Cortés:Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena)
Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es
¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación
Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC?
A propósito de un caso.
Fisioter calid vida.2011;14(1) 27
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)28
motorizada. Ha presentado numerosos ingresos previos,
por episodios similares de infección respiratoria. En último
TAC (2008) se evidencia, además de un patrón nodular en
lóbulos superiores, un importante enfisema bulloso de
ambas bases pulmonares. Última espirometría (2005):
FEV1: 27.4%, CVF: 56.5%, FEV1/CVF: 37.70%. Se le
practicó polipectomía de cuerdas vocales hace 25 años.
En las pruebas realizadas en urgencias cabe señalar:
Hemograma: leucocitosis (15600); Gasometría arterial: Ph:
7.46, PCO2: 44mmHg y PaO2: 69mmHg y SaO2: 94.4%;
radiografía A/P de tórax: infiltrados micronodulares
bilaterales de predominio en lóbulos superiores, sin cambio
con respecto a previas [figura 1] y ECG con ritmo sinusal y
sin trastornos de la repolarización. En la exploración a
destacar una auscultación pulmonar con abundantes
roncus, crepitantes inspiratorios predominantes en ambos
lóbulos superiores y sibilancias.
El diagnóstico médico en urgencias es de: broncopatía
obstructiva por mucosidad, en contexto de epoc
descompensado.
Intervenciones:
El neumólogo responsable del paciente indica al ingreso en
planta, fisioterapia respiratoria ante la dificultad para expectorar
de forma autónoma del paciente, y la retención de secreciones
bronquiales, constatada a la exploración.
Del resto del tratamiento médico instaurado cabe resaltar:
corticoides (20mg/iv8h), nebulizaciones con salbutamol y
bromuro de ipratropio (cada 6h), acetilcisteina (600mg/día),
antibióticos (augmentine 2gr/iv/8h), y O2 2l/min con mascarilla
al 24%.
Tras la evaluación fisioterápica del paciente, se inicia
fisioterapia respiratoria con técnicas manuales (tos dirigida, tos
asistida manual, y técnicas de modulación del flujo aéreo), y
posteriormente ante la ineficacia de éstas, en una segunda
sesión, se utiliza un dispositivo de presión inspiratoria positiva
intermitente (Alpha 200c® de Taema), que consigue movilizar
mejor las secreciones hasta las vías aéreas superiores, con
menor disnea y facilidad, pero el paciente no consigue, a pesar
de ello, expectorar.
Dada la mala evolución clínica del paciente, con mayor disnea,
y la aparición de cuadro de íleo paralítico con distensión
abdominal, que empeora el cuadro respiratorio, se consensua
con el facultativo responsable la aspiración de secreciones, que
tanto nasofaríngea, como bucofaríngea, tampoco consigue el
efecto deseado, generando arritmias, taquipnea, náuseas y leve
sangrado al paciente.
En este contexto, de fallo de técnicas manuales, fallo de
técnicas con asistencia con presión inspiratoria positiva e
inefectividad de la aspiración de secreciones, se opta, tras
entender el neumólogo que la realización de una broncoscopia
Figura 1.
Figura 2.
¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC? ... Antonio Tomás Ríos Cortés
Fisioter calid vida.2011;14(1) 29
no sería aconsejable en esas circustancias, por intentar el
empleo de la In-Exuflación Mecáncia (mediante Cough Assist®,
Emerson Respironics). Se realizaron sesiones muy cortas, con
mascarilla nasobucal, de 3-4 ciclos con presiones inspiratorias
de máximo +20cmH2O y presiones espiratorias mayores en
torno a -30-35cmH2O.
Con esta técnica se consiguió que el paciente expectorara las
secreciones bronquiales. El empleo de In-Exuflación fue eficaz
con más evidencia a partir de la tercera sesión, probablemente
el tiempo que llevó a que el paciente se habituara al dispositivo,
y que se determinaran los parámetros efectivos para él mismo.
Resultados:
El empleo de la In-Exuflación participó de forma objetiva, a la
mejora de la sintomatología del paciente, con disminución
progresiva de su disnea hasta situación basal, una disminución
de la tos e incluso con un mejor descanso nocturno. Así mismo
se objetivó una mejora clara en la auscultación a partir de la
tercera sesión.
Discusión
El empleo de la Insuflación-Exuflación Mecánica en pacientes
con patologías obstructivas en la actualidad, presenta una
confrontación entre las complicaciones potenciales de su
aplicación en este tipo de pacientes y los posibles beneficios de
la técnica. Las escasas referencias bibliográficas de su
utilización en pacientes con EPOC (3), incluyen una población
muy pequeña y su teórico rol positivo en pacientes obstructivos
con debilidad de músculos respiratorios o con un estado de
insuficiencia respiratoria severa que impida una correcta
capacidad tusígena espontánea está aún por estudiar y
determinar (2).
La descripción de este caso clínico, supone por un lado la
posibilidad de su aplicación en un paciente EPOC severo con
enfisema bulloso, a pesar de que esta última circunstancia
aparece en la bibliografía como una contraindicación (1,4,5)
sin complicaciones y con buenos resultados.
Por otro lado, los distintos aspectos y situación clínica, que si
bien “obligaron” al empleo de la In-Exuflación Mecánica por
falta de otras posibilidades terapéuticas, nos puede quizás
aportar un perfil de paciente y características clínicas.
Estas características y condicionantes podrían dar lugar a un
subgrupo de pacientes EPOC, donde estudiar la utilidad de la
In-Exuflación Mecánica y la presencia de efectos adversos o
complicaciones, así como características de los parámetros
aplicados, efectos sobre la función respiratoria y/o cardíaca, etc.
Con ello quizás, podríamos comenzar a segregar o definir las
posibles características del paciente EPOC susceptible de
tratamiento con esta técnica, al menos puntual, en caso de
descompensación por agudización, tras el fracaso de otras
técnicas habituales.
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INTRODUCCIÓN
La obstrucción del Canal del lagrimal supone el 3% del total
de las consultas al oftalmólogo, suele producirse en personas
mayores: 30-40% de las personas de 50 años, y a los 40
años lo sufren el 14 % de los varones y el 20% de las
mujeres (1,2). Posee diferentes posibles etiologías, parece ser
que la inflamación y el edema crónicos, pueden ser la causa
principal, apareciendo un tejido cicatrizal , con tejido de
granulación (2) , pólipos (3) , infecciones , (1-5) , se puede
producir la obstrucción en cualquiera de los segmentos(6).
La clínica fundamental , es la epifora (lagrimeo) , puede
complicarse con episodios de dacriodiscitis aguda por
obstrucción del canal por material mucoso y contaminación
bacteriana secundaria, presentándose como hinchazón y
dolor a nivel del saco lagrimal, incluso con fistulación hacia
la piel, con diversas complicaciones, entre ellas un
mucocele con reflujo de material mucoso a través de los
orificios nasales (1,4).
El tratamiento en los casos agudos es con antibiótico vía oral
y calor local. En los casos crónicos, el tratamiento es
quirúrgico (4), no existiendo conformidad en el tipo de cirugía
más idóneo (1-6).
Las lágrimas son transportadas hasta las cavidades nasales
por las vías lagrimales, en el siguiente orden: puntos
lagrimales, conductillos lagrimales, conductillo de unión,
saco lagrimal, conducto nasolagrimal.
Tiene intima relación, con diversas estructuras, que nos van
a interesar a la hora de plantear el tratamiento, como son el
ligamento palpebral medial y el músculo orbicular del ojo,
en su porción lagrimal, su tendón directo y reflejo. El
conducto nasolagrimal, atraviesa el canal formado por el
unguis y el maxilar, llegando desde el saco lagrimal hasta el
meato nasal inferior. El paso de lágrimas hacia los
conductillos lagrimales y la nariz, se hace por un juego de
presiones entre las distintas partes de los conductos de
drenaje (7).
La inervación de glándula y vías lagrimales, a groso modo,
tiene su inicio a nivel simpático en el ganglio cervical inferior,
Carlos Rabal Conesa:Fisioterapeuta col. 260.
Dirección para correspondencia: Mediterráneo Fisioterapia, Avda. Nueva Cartagena 42, 30310(Cartagena).mediterraneofisioterapia@gmail.com
Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso
Fisioter calid vida.2007;14(1)30
Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso Carlos Rabal Conesa
Fisioter calid vida.2011;14(1) 31
para finalmente correr a cargo de la rama oftálmica de el
nervio trigémino (V1) , nervio facial y plexo carotideo
superior, entre otros. El parasimpático tiene su origen e un
núcleo Pontigo anexo al facial. Ambos simpático y
parasimpático, tienen una importante estación de relevo en
el ganglio esfenopalatino, siendo el nervio lagrimal, y el
nasociliar, encargados de la inervación de glándulas
lagrimales y vías lagrimales (7). La obstrucción en el adulto
puede ser debido a una infección nasal crónica, o a una
conjuntivitis aguda, así como un trauma en la cara o en la
orbita, a nivel osteopático, una alteración de la posición o
movilidad del hueso lagrimal, va a provocar un problema
de drenaje, de la misma manera, la movilidad de este, estará
íntimamente relacionada, con la movilidad general del
cráneo y más directamente con la de los huesos que lo
rodean: Etmoides y Maxilar (8) .
Por otro lado, es importante tener en cuenta que existe una
retroalimentación , entre la producción y la absorción de
lagrimas (3,9), el conducto nasolagrimal posee alrededor una
estructura similar a un cuerpo cavernoso, en la que las
válvulas venosas, poseen una inervación simpática, así
como una capa muscular, que permite controlar la cantidad
de sangre que se retiene, para abrir o cerrar la luz de el
conducto, además de regular la cantidad de lágrimas
drenadas. En esta misma zona encontramos unas células
submucosas, influenciadas por el sistema neurovegetativo,
que de igual forma influyen en el mecanismo de cierre de la
salida de lágrimas desde el ojo (9).
Esta retroalimentación, y su posibilidad de apertura o cierre
de los mecanismos de excreción de la lágrima, justificaría la
importancia que en el éxito tiene el tratamiento de
regulación del sistema neurovegetativo que se realiza.
Por otro lado, para el control de la inflamación de las vías
lagrimales, también será importante prestar atención a la
inervación simpática y parasimpático de la glándula y vías
(ganglio esfenopalatino, ganglios cervicales superior e
inferior , ramas del trigémino V1 ( principalmente) y V2. ) (8).
El objetivo del presente informe de caso, es mostrar cómo,
usando la anatomía, podemos influir en el curso de una
enfermedad, que queda aparentemente fuera de las
competencias del fisioterapeuta.
DESCRIPCIÓN DE EL CASO CLÍNICO
Paciente Mujer de 48 años, con antecedentes familiares de
obstrucción del lagrimal, que presenta el siguiente historial:
Mayo de 2009: Comienza a notar sensación de lagrimeo
excesivo, acude al médico de familia, se inician los síntomas
en el ojo izquierdo a la semana.
Junio 2009: Médico de familia: indica antihistamínicos y
antinflamatorios, no encontrando mejoría.
Septiembre 2009: Médico de familia: indica lágrimas
artificiales, empeorando los síntomas.
Noviembre 2009: El oftalmólogo, receta antibióticos y
antihistamínicos, no encontrando mejoría, recomienda
realizar también lavado ocular.
Enero de 2010: Ratifica el diagnóstico, indicando como
única posibilidad la cirugía.
Por referencia de otros paciente asiste a la consulta de
fisioterapia, en abril de 2010, tras la Anamnesis en la que nos
explica el desarrollo de la enfermedad, se le realiza una
evaluación de el movimiento craneal general y más
concreto, de el hueso lagrimal, etmoides, esfenoides,
temporales, cervicales altas, 1ª dorsal.
Se observa disminución de la movilidad general del cráneo,
y más concretamente, en el hueso lagrimal derecho, sin
movimiento en maxilar izquierdo, temporal izquierdo en
rotación externa y esfenoides en lateral strain derecho y
compresión.
Se hace a la paciente una propuesta de tratamiento, donde le
explicamos, cuales son los objetivos del mismo:
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)32
•Movilidad y posición del hueso lacrimal.
•Movilidad general del cráneo (etmoides y maxilar)
•Sistema vegetativo (control de la inflamación, de la
producción y reabsorción de lágrimas): ganglio
esfenopalatino, ganglio cervical inferior (D1-D3) y superior,
ramas del trigémino V1 y V2.
•Sistema arterial (Aa. Carótida interna)
Para ello se le realizaron las siguientes técnicas :
-TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA LA SINCONDROSIS
ESFENOBASILAR. (8)
-TÉCNICA DE DESCOMPRESIÓN DE ESFENOIDES (8)
-TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA LA SUTURA
PETROESFENOIDAL. (8)
-MUSCULO ENERGÍA EN 2,3 Y 4 VERTEBRAS CERVICALES(11)
-POSTURA DEL CONDUCTO LAGRIMAL (12) [Figura 1]
-TÉCNICA DE CORRECCIÓN DEL UNGUIS (13) [Figura 2]
-TÉCNICA DE THRUST PARA EL UNGUIS. (8)
-MOVILIZACIÓN DE ETMOIDES (8)
-MOVILIZACIÓN DE SUTURA MAXILO-UNGUINAL (8) [Figura 3]
-TÉCNICA PARA EL CANAL DEL LAGRIMAL (14).
Las sesiones se pautaron, a razón de 1 sesión a la semana
durante un mes, después 1 vez cada 2 semanas durante un
mes y posteriormente 1 sesión al mes, después cada 2
meses.
Se usa para valorar la evolución la NLDO- SS (15), que
mediante una escala analógica visual (EVA), hace al paciente
evaluar los principales síntomas de la obstrucción de
conducto nasolagrimal, está formado por tres cuestiones
centradas en los síntomas oculares más comunes, uno
describiendo las condiciones en la cavidad nasal, y uno
referido a la sensación general.
Se incluye además una cuestión, referida al uso de pañuelos
al día, puesto que en la anamnesis de la paciente, este fue
uno de los datos aportados, como indicadores de disconfort.
En el siguiente cuadro, se detallan la respuestas antes,
durante y meses después de el tratamiento (Tabla 1):
La paciente refirió una reducción clara de los síntomas a los
3 meses, mostrando la medición a los 5 meses una
disminución clara en la epífora, y en la agudeza visual,
asociada a el lagrimeo. El uso de pañuelos, que se vio
reducido a 0 en la medición siete meses después del inicio
del tratamiento.
DISCUSIÓN
El tratamiento en este caso, aún no teniendo un diagnóstico
claro de la verdadera causa de la obstrucción, ha demostrado
efectividad en la resolución de los síntomas. En la búsqueda
bibliográfica solamente he encontrado un estudio acerca del
tratamiento osteopático de la obstrucción del lacrimal
congénita (10). Sería interesante, desarrollar estudios con
una mayor población, a fin de respaldar con la evidencia
científica, la efectividad de estas técnicas craneales, en el
Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento
Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso Carlos Rabal Conesa
Fisioter calid vida.2011;14(1) 33
tratamiento de esta y otras
patologías de la esfera craneal.
Considero de interés este
informe de caso, dado el gran
impacto en la vida diaria de la
paciente, que ha tenido el
tratamiento. Es importante
destacar que se enmarca
dentro de un campo, que
parece totalmente fuera de
las competencias de los
fisioterapeutas.
También es muy importante
resaltar la importancia del
conocimiento de la anatomía
que desde la fisioterapia se
tiene, así como la necesidad
de aumentar este en otros
campos anatómicos (sistema
nervioso, visceral, fascial) donde los fisioterapeutas tenemos
y debemos aportar nuestro punto de vista.
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Figura 1. Postura del lagrimal.
Figura 2. Técnica de correccióndel unguis.
Figura 3. Movilización de lasutura máximo-unguinal.
INTRODUCCIÓN
La fascitis plantar (FP) es la causa más común de dolor
en la parte inferior del talón (1,2), siendo
aproximadamente el 1% de todas las visitas a
cirujanos ortopédicos y alcanzando el millón de
visitas por año en los servicios de salud de EEUU (3).
La FP alcanza el 15% de las molestias del pie adulto
que requieren cuidados profesionales y es tan
frecuente en la población deportista como no
deportista (4).
Los estudios publicados (2,5) señalan una fuerte
asociación entre un índice de masa corporal (IMC) de
25 a 30 Kg/m2 y un espolón calcáneo en población no
deportista, aunque no existe una correlación clínico-
radiológica entre el espolón calcáneo y el dolor, ya
que el 15-20% de las personas con espolón calcáneo
en una radiografía no tienen dolor plantar y sólo el
5% de los pacientes con dolor plantar tienen un
espolón en la radiografía (6). Estos autores exponen
también la existencia de una asociación débil entre el
desarrollo de una FP y el aumento del IMC en
población deportista, el aumento de la edad, la
disminución de la dorsiflexión de tobillo, la
disminución de la extensión de la articulación
metatarsofalángica del primer dedo, y la
bipedestación prolongada. Señalan además que la
relación entre la posición estática del pie, así como su
dinámica, y la FP no es concluyente. Sin embargo, el
debate de una etiología biomecánica está abierto por
parte de otros autores (7-9) que describen su origen en
el mecanismo “windlass” y la tensión de la fascia
plantar durante la postura y la marcha.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 45 años, diagnosticada de espolón calcáneo
derecho hace un año mediante radiografía simple.
Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:Fisioterapeuta. Murcia.
Dirección para correspondencia: Calle Tres de Abril; 6, 5º B.C.P. 30500 Molina de Segura (Murcia)ismaelmn.kinefisio@gmail.com
Masaje con hielo en la Fascitis Plantar.A propósito de un caso
Fisioter calid vida.2007;14(1)34
Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:
Fisioter calid vida.2011;14(1) 35
Derivada a médico traumatólogo por síntomas de
talalgia y metatarsalgia y desviación en abducción del
3º dedo de dicho pie, se le realizó una
electromiografía. El informe de la prueba mostró
indicios de un neuroma de Morton al origen de la
metatarsalgia y la desviación lateral del 3er dedo.
El tratamiento prescrito fue el uso de una órtesis de
silicona para el apoyo del antepie y antiinflamatorios
orales no esteroideos.
Tras 12 meses sin mejoría decide consultar por su
cuenta a un fisioterapeuta.
Exploración
El motivo principal de consulta es el dolor localizado
en la planta del pie, próxima al borde externo de éste,
que se dirige hacia la zona de apoyo metatarsiano. El
dolor es descrito como punzante e intenso, con una
intensidad de 7 sobre 10 en el momento de la
entrevista.
Tras la anamnesis, se recogen varios datos que nos van
indicando el diagnóstico:
- Antecedentes de espolón calcáneo.
- Realiza marcha continua o carrera suave varias
veces por semana por terrenos con pendiente
pronunciada.
- Utiliza zapatillas deportivas “tonificantes” para salir
a correr.
- Dolor que empeora tras mucho tiempo en
bipedestación y de forma muy aguda en los primeros
pasos de la mañana.
A la inspección se aprecia un puente ligeramente
excesivo, objetivable en las radiografías realizadas
anteriormente, que es funcional durante la marcha
gracias a un ligero valgo de calcáneo. El antepié
pierde su arco transverso, produciéndose un apoyo
plano de este y produciendo una separación de los
dedos en abanico.
La planta del pie presenta callosidades a nivel del
apoyo de las cabezas del 2º, 3º y 5º metatarsianos y
borde externo del pie, el 2º dedo se presenta con
deformidad en garra y el 3º dedo con una desviación
lateral.
Las características generales de la paciente son de tipo
endomórficas, con un IMC de 31,24 Kg/m2.
A la palpación, la fascia plantar se encuentra tensa y
sensible, produciendo dolor sobretodo y de forma
exquisita en la proximidad a su inserción en el
calcáneo. Los gemelos tienen una longitud normal.
No se encuentran acortados, tensos ni contracturados.
Al no apreciarse signos neurológicos ni pérdida de
sensibilidad en el pie sugestivos de síndrome del túnel
tarsiano o atrapamiento nervioso, confirmamos
nuestra sospecha de fascitis plantar.
Tratamiento Fisioterapéutico
La paciente decidió ser tratada en casa, lo que supuso
una adaptación del tratamiento, prescindiendo de
aparataje usual que se utiliza en el establecimiento
sanitario. Realizándose dos veces por semana con una
hora de duración.
Los objetivos marcados a corto plazo fueron la
reducción del dolor y la devolución de la
funcionalidad del pie para las actividades habituales
de la paciente.
El objetivo a medio plazo la mejora de la calidad de
vida general.
Bajo estas condiciones y basándose en el diagnóstico
de fisioterapia realizado se estableció el siguiente
tratamiento durante las primeras 3 semanas:
- Masaje-estiramiento de la fascia plantar.
- Ejercicios de fuerza para la musculatura de la pierna
y del pie.
- Masaje de descarga de gemelos.
- Estiramiento de gemelos.
- Estiramiento de la cadena muscular posterior.
- Aplicación de coldpack en la planta del pie.
- Taping o vendaje funcional tipo Low-Dye
modificado.
Tras las primeras 3 semanas, se cambió la aplicación
de coldpack por el masaje con hielo y se incluyeron
ejercicios de fortalecimiento para los interóseos
plantares y el flexor corto de los dedos, con el fin de
reducir la deformidad en garra y la desviación en
abducción que presentaban el 2º y 3º dedo
respectivamente.
La intencionalidad al cambiar la crioterapia
convencional mediante coldpack por masaje con
hielo es aplicar un estiramiento a la fascia al mismo
tiempo que se le aplica un efecto térmico para la
disminución de la inflamación de los tejidos
superficiales, durante un periodo de tiempo suficiente
para provocar una vasodilatación refleja profunda. Así
mismo, la analgesia producida por el hielo durante la
aplicación prolongada permite que el estiramiento de
la fascia pueda ser mayor y más cómodo para el
paciente.
Se le entregó además, desde las primeras sesiones,
una hoja de automanejo de la fascitis que constaba
de:
- Ejercicios de estiramiento de gemelos y fascia
plantar.
- Ejercicios de estiramiento específicos de la fascia
plantar.
- Ejercicio de fortalecimiento de flexores de los dedos.
Junto con el material facilitado, se le recomienda el
cambio de zapatillas deportivas y el uso de un
calzado flexible que amortigüe el impacto y que tenga
un talón de entre 2 cm y 5cm, el uso de plantillas u
órtesis de silicona para el talón, continuar con sus
actividades habituales y deportivas, ya que padece
sobrepeso, y la aplicación de hielo tras éstas.
Resultados
Durante las tres primeras semanas la paciente mejoró
progresivamente con respecto al dolor, señalando que
el vendaje del pie le aliviaba en gran medida mientras
lo llevaba puesto, pero que el dolor siempre volvía. Al
cabo de estas tres semanas, el dolor se redujo a un 5
sobre 10.
Se empezó, entonces, a realizar masaje con hielo al
final de la sesión, lo que mejoró espectacularmente la
sintomatología a pesar de referir algunas molestias,
horas más tarde, por la intensidad del masaje aplicado
en las 2 primeras sesiones. Tras dos semanas de
aplicación continua de esta terapia desaparecieron
completamente el dolor y las molestias, incluso sin
vendaje, pudiendo abandonar el tratamiento
satisfactoriamente.
DISCUSIÓN
Las medidas conservadoras forman parte del
tratamiento inicial de la FP. Predominan sobretodo en
esta primera fase aquellas medidas que son más
simples, costo-efectivas y cuyos efectos secundarios
son escasos, ya que la FP puede llegar a ser un
proceso largo e invalidante. Así pues, se reservan
otras intervenciones como férulas nocturnas e
inyecciones de corticoides para pacientes cuyos
síntomas duran más de 6 semanas, u ondas de choque
extracorpóreas y cirugía para cuadros dolorosos que
no responden al tratamiento antes de los 6 meses (10).
A pesar de no haber utilizado otros medios como
láser, ultrasonidos o iontoforesis, este último
36 Fisioter calid vida.2011;14(1)
Vol.14 • Núm.1 • 2011
preconizado en la literatura como parte del
tratamiento conservador (10-13), la evolución de la
paciente fue favorable, destacando sobretodo la gran
mejoría obtenida en la aplicación del masaje con
hielo en tan solo 4 sesiones. Según un artículo, la
aplicación de crioterapia además de aumentar el
umbral del dolor, aumenta la viscosidad y la
deformación plástica de los tejidos (14), lo que podría
dar una justificación fisiológica al uso del masaje con
hielo en la FP.
La crioterapia se ha utilizado ampliamente para
procesos inflamatorios dolorosos y otras lesiones de
partes blandas como viene referenciado en varios
artículos (14,15), incluso en alguno se propone el uso
de masaje con hielo 15 minutos/día durante dos
semanas para tratar la FP (16). Sin embargo, no
aparece ninguna recomendación basada en la
evidencia en la literatura revisada ni existe ningún
ensayo en Pubmed que evalúe la eficacia del masaje
con hielo en la FP.
Cabe destacar que esta modalidad es muy barata, fácil
de aplicar y con escasos efectos secundarios que, por
otra parte, son muy fáciles de controlar. Por lo tanto,
creemos que sería necesario estudiar la eficacia del
masaje con hielo y de éste con respecto a las demás
intervenciones, pudiendo formar parte del tratamiento
recomendado en las Guías de Práctica Clínica
actuales.
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Vol.14 • Núm.1 • 2011
39Fisioter calid vida.2011;14(1)
Casos preferentes y formato de los
informes de casos clínicos en fisioterapia
Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados
terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil.
Informe de caso
INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más común de
discapacidad motriz en la infancia, con una incidencia de
1,5 a 2,5 por 1.000 nacidos vivos (1). Es un trastorno que
aparece en la primera infancia y persiste toda la vida (2) .
Dentro de la perspectiva de la Clasificación Internacional
de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (3) los
pacientes con PCI presentan alteraciones funcionales tales
como la espasticidad, los acortamientos musculares y el
desarrollo alterado de su motricidad. Estas alteraciones
pueden limitar su rendimiento en la realización de
actividades. Con el objetivo de disminuir estos déficits, los
niños reciben intervenciones de diferentes profesionales,
entre los que se encuentra el fisioterapeuta.
Generalmente, los niños de 0 a 6 años con afectación
motora, reciben su tratamiento de fisioterapia en los
servicios de Atención Temprana. Los padres suelen recibir
información sobre programas domiciliarios. Estos
programas han demostrado contribuir enormemente en los
resultados terapéuticos de los niños, pero es importante
tener en cuenta las complejidades del sistema familiar y
atender a la diversidad y prioridades de cada familia para
enfocar así las intervenciones (4-5).
Los fisioterapeutas pediátricos utilizan diferentes técnicas
en el tratamiento de los niños con PCI. Sería deseable que
los fisioterapeutas conocieran la adherencia de los padres a
las distintas técnicas y ejercicios que se incluyen en los
programas domiciliarios, y tuvieran en cuenta las
características, barreras y preferencias de cada familia a la
hora de diseñar los programas. Esto permitiría diseñar
Mari Carmen Lillo Navarro:Profª Universidad Miguel HernándezPilar Escolar Reina:Profª Universidad de MurciaSilvana Oliveira Sousa:Profª Universidad Católica San Antonio de Murcia
Dirección para correspondencia: Área de Fisioterapia. Depto. Patología y Cirugía.Universidad Miguel Hernández. Campus San JuanCtra. Alicante-Valencia N 332, s/nSant Joan d'Alacant - 03550mclillo@umh.es
40 Fisioter calid vida.2011;14(1)
Vol.14 • Núm.1 • 2011
programas personalizados, no sólo hacia una determinada
patología o estado funcional, sino hacia las posibilidades de
cada niño y de su familia, facilitando así la adherencia de
la familia al mismo.
El objetivo de este informe es describir las variaciones en
los resultados terapéuticos de un programa domiciliario de
fisioterapia relacionados con las variaciones en la
adherencia de los padres al mismo, así como la elaboración
de un nuevo programa, basándose en las características del
paciente y su familia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Historia del paciente:
Niña de 4 años y 2 meses con PCI diparesia espástica.
Nació a las 38 semanas de gestación.
El peso al nacer fue de 2.950g. Con respecto a su desarrollo
motor, sostén cefálico con 5 meses, sedestación con apoyos
con 14 meses, gateo con 25 meses, bipedestación con
apoyos con 26 meses, marcha con andador con 30 meses y
sin apoyos con 36 meses. Clasificación según el Gross
Motor Function Classification System (6) es de nivel II.
Pruebas y medidas:
En la exploración de la niña, se utilizan:
Gross Motor Function Measure (7-8) (GMFM): Valoración
de la Funcionalidad Motriz
Gruesa: Porcentajes elevados indican mayor funcionalidad.
Valoración del Alineamiento Vertebral y Rango de
Movimiento (9) (SAROMM):
Puntuaciones elevadas indican mayor desviación vertebral
y menores rangos de movimiento.
Escala de Ashworth Modificada (10). Valoración del tono
muscular (TM): Puntuacioneselevadas indican mayor tono
muscular.
La adherencia, se valoró preguntando a los padres por la
misma. Se valoró cuantitativamente comparando la
dosificación realizada (nº días/semana y nº sesiones/día)
con la pauta recomendada (11) y cualitativamente, se
valoraron las barreras que dificultaban a los padres la
realización del programa con la pauta recomendada.
Exploraciones, Intervenciones y Resultados:
[Se realizaron según se representa en la Figura 1]
1ª Exploración fisioterápica: Edad Cronológica (EC) 3 años
y 8 meses:
Dificultad para realizar algunas actividades motoras propias
de su edad. (GMFM) 63%.
Hiperreflexia en miembros inferiores (MMII), TM elevado
(Ashworth 2), acortamientos
musculares, principalmente de cadena posterior de MMII y
disminución de recorridos articulares. Deformidades:
equino bilateral, flexo de rodillas y de caderas y rotación
interna de caderas. Actitud cifótica de tronco, reductible
por indicación verbal. Las deformidades mostraban
bastante simetría (SAROMM 35). Reacciones posturales
anormales. El desarrollo de sus capacidades cognitiva, de
lenguaje y social eran normales, y el de su capacidad de
manipulación fina, discretamente disminuido para su edad
cronológica. La niña gozaba de un buen estado de salud,
sus datos antropométricos eran normales y no tomaba ninguna
medicación de forma habitual.
1ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 3 años
y 8 meses.
Figura 1. Esquema del proceso de las intervenciones y valoraciones.
Terapia Vojta (2 sesiones semanales de 30 minutos realizadas en
el CDIAT)
Enseñanza del fisioterapeuta a los padres de dos ejercicios de la
Terapia Vojta para realizar en casa (indicación de 3-4 sesiones
diarias de 10-15 minutos/ 6 días por semana) (12).
Los padres entraban a cada sesión de la niña con el
fisioterapeuta como forma de recibir feedback sobre el
tratamiento y poder resolver sus dudas sobre el mismo.
Evolución y seguimiento de la adherencia al programa:
La niña rechaza desde el principio el tratamiento con Terapia
Vojta. Llora y se resiste ante los ejercicios tanto cuando se los
hace el fisioterapeuta como sus padres. Durante los dos
primeros meses, los padres tienen una buena adherencia al
tratamiento en casa, realizándolo un mínimo de 5 días a la
semana y un mínimo de 3 sesiones diarias de 15 minutos.
2ª Exploración Fisioterápica: EC 3 años y 10 meses:
La niña ha mejorado sus signos motores considerablemente:
TM ha disminuido (Ashworth 1+), los acortamientos musculares
de MMII han disminuido y la actitud cifótica se ha reducido
(SAROMM 29), la niña ha adquirido algunas capacidades de
motricidad gruesa y ha mejorado otras GMFM 67,4%.
Se informa a los padres de los resultados terapéuticos de la
exploración. Se decide continuar el mismo tratamiento.
Evolución y seguimiento de la adherencia al programa:
Durante los 4 meses siguientes, los padres, disminuyen su
asistencia a las sesiones. Cuando se les pregunta por su
adherencia, indican que siguen realizando el programa en casa.
3ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 2 meses
Los signos motores han empeorado progresivamente: el tono
muscular ha aumentado (Ashworth 2), acortamientos
musculares de cadena posterior y actitud cifótica aumentan
(SAROMM 33). GMFM sin variación.
Seguimiento de la adherencia al programa
Tras la exploración, el fisioterapeuta se reúne con los padres
para informarles de los resultados, preguntarles por su
adherencia al tratamiento domiciliario.
Los padres informan que llevan 3 meses sin realizar el
tratamiento domiciliario. El fisioterapeuta les pregunta por las
dificultades que tienen para realizarlo. Ellos indican que: 1) La
niña sigue llorando y rechazando el tratamiento, 2) Aunque
observaron la mejora con el tratamiento, ellos están cansados
de hacerlo, 3) Realizar el tratamiento de Vojta con esa pauta
supone mucho tiempo, 4) Muchas veces no pueden ajustar el
tratamiento a sus rutinas diarias.
2ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 4 años
y 2 meses
Se valoran distintas opciones para el nuevo programa,
buscando que la técnica favorezca la elongación muscular, su
dosificación no ocupe tanto tiempo a la familia y sea bien
aceptada por la niña. Se decide comenzar un tratamiento con
la técnica de Reeducación Postural Global (RPG) (13).
Inicialmente, durante 2 semanas se realizan 2 sesiones de RPG
a la semana en el CDIAT. Los padres asisten a las sesiones. La
niña se adapta bien al tratamiento y se muestra colaboradora.
Se decide realizar el tratamiento con la siguiente pauta:
1 sesión de fisioterapia de RPG a la semana, en el CDIAT, de 30
minutos, a la que asisten los padres.
3 sesiones semanales de autoposturas de RPG en casa, de 10
minutos de duración. [Figura 2]
4ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 4 meses
Los signos motores han mejorado considerablemente: TM
disminuye (Ashworth 1+), flexibilidad muscular ha aumentado
SAROMM 25, así como la funcionalidad motriz GMFM 74,2%.
Evolución y seguimiento de la adherencia al programa
Los resultados de la valoración han sido muy positivos, así
como la aceptación del tratamiento de RPG por parte de los
padres y la niña. Indican que el tratamiento con RPG, es más
llevadero para realizar en casa, la niña no se opone al mismo,
exige menos implicación y menos tiempo, es más fácil para
41Fisioter calid vida.2011;14(1)
Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa: Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en parálisis cerebral infantil. Informe de caso
42 Fisioter calid vida.2011;14(1)
Vol.14 • Núm.1 • 2011
exige menos implicación y
menos tiempo, es más fácil
para introducir en las rutinas
diarias y aporta beneficios
en el estado físico de la niña,
por lo que se decide
continuar con el mismo. Se acuerda mantener el feedback con
el fisioterapeuta, resolver dudas y mantener la adherencia
asistiendo a la sesión semanal de fisioterapia.
[Tabla 1] [Figura 3]
DISCUSIÓN
El caso sirve para destacar la importancia de la revisión de la
adherencia de la familia al tratamiento domiciliario de
fisioterapia y su aceptación del mismo como forma de favorecer
la consecución de los resultados terapéuticos. Esta visión
guarda relación con algunos estudios, que sugieren que el logro
de los resultados terapéuticos en niños muestra mayor relación
con la adherencia al programa domiciliario que con el tipo de
tratamiento (14,15).
La existencia de evidencias científicas sobre los resultados
terapéuticos de un método de fisioterapia no avala su idoneidad
de uso en todos los casos por lo que sería conveniente evaluar
la existencia de barreras que dificulten el tratamiento
domiciliario e intentar hacer las modificaciones necesarias en el
entorno o en el programa para su adecuación (11,16). El
fisioterapeuta debe tener en cuenta las características de cada
familia y comprobar su aplicabilidad.
El caso también muestra la conveniencia del uso del feedback
continuo entre los padres y el fisioterapeuta pediátrico, factor
que ha sido evidenciado como un elemento fundamental del
comportamiento de los fisioterapeutas en el logro de la
adherencia en diversos estudios (17-19). Este tipo de
retroalimentación puede ser fácilmente dada por los
fisioterapeutas porque el niño y sus padres son vistos
regularmente durante sus visitas al centro (20).
El caso también propone, que algunas técnicas de fisioterapia,
generalmente no son exclusivas para un sector concreto de la
población (niños, adultos). Esto no es nuevo, ya que, por
ejemplo, de todos es conocida la aplicación de la
psicomotricidad en geriatría con excelentes resultados. Sería
interesante investigar la aplicabilidad de algunas técnicas y
métodos de fisioterapia en distintos sectores.
Conclusiones
Sería deseable que los fisioterapeutas tuviesen en cuenta las
características familiares, en la elaboración de los programas
domiciliarios de tratamiento y que midieran la adherencia de
las familias a los mismos.
Se pueden abrir nuevas posibilidades de tratamiento mediante
la exploración de los resultados terapéuticos de algunas
técnicas y métodos de fisioterapia en sectores de la población
Figura 2. Autoposturas de RPG.
Figura 3: Resultados de las mediciones.
Tabla 1: Resultados de las mediciones.
y/o en patologías diferentes a las que se utilizan normalmente.
En los estudios científicos que evalúan los resultados de los
tratamientos, convendría valorar la medición de la adherencia
y de las barreras que suelen dificultarla.
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43Fisioter calid vida.2011;14(1)
Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa: Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en parálisis cerebral infantil. Informe de caso
Implicación de la Fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.
INTRODUCCION
Aunque en principio pueda parecer que nuestra aportación
como fisioterapeutas en esta enfermedad, no tiene objeto,
siempre podemos intervenir para intentar mejorar las
condiciones de vida de cada paciente.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad multisistémica,
se trata de una patología inflamatoria intestinal de entidad
crónica y de etiología desconocida que afecta normalmente
al Ileo y/o al Cólon. Tiene su base en el sistema
inmunológico, por tanto se define como una enfermedad
autoinmune.
Además de la afectación sistémica y gastrointestinal, la
enfermedad de Crohn puede afectar a otros órganos como
el de la visión. Tanto la uveítis (inflamación de la parte
interior del ojo) que puede causar dolor en los ojos,
especialmente cuando se expone a la luz (fotofobia) como
la epiescleritis (inflamación de la esclerótica) pueden
conducir a la pérdida de visión si no son tratadas (1).
Otras manifestaciones extraintestinales serian las músculo
esqueléticas siendo las más importantes, la Osteopenia y la
Osteoporosis, pudiendo afectar hasta el 42% de pacientes y
condicionando un importante aumento de la morbilidad.
La inactividad, el tratamiento corticoideo (prednisona), las
deficiencias nutricionales y la propia enfermedad, pueden
favorecer el desarrollo de fracturas a distintos niveles,
disminuyendo la calidad de vida del paciente (2).
La pérdida de masa ósea causada por la administración
prolongada con glucocorticoides por vía oral, es
proporcional a la duración y a la dosis, y es un efecto
adverso serio de este tratamiento (3).
Los pacientes que desarrollan osteoporosis importante o
fracturas, generalmente reciben tratamiento, pero es poco
común el uso de una profilaxis de rutina para prevenir la
pérdida ósea (4).
Por otro lado, existen evidencias sobre los factores
psicológicos que influyen en la enfermedad de Crohn (E.C),
Francisca Baeza Sánchez:Fisioterapeuta H.G.U. Reina Sofia de MurciaNº de Colegiado 0261
Dirección para correspondencia: paquibaeza@msn.com
Implicación de la fisioterapia en el paciente
con enfermedad de Crohn.
Fisioter calid vida.2007;14(1)44
Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. Francisca Baeza Sánchez
Fisioter calid vida.2011;14(1) 45
y las investigaciones han indagado su relación tanto con el
inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general
los estudios están de acuerdo en la exacerbación de los
síntomas en situaciones de estrés, aunque se discrepa en
que sean estos factores la causa de la enfermedad. En
cualquier caso, podrían ser un componente más de la
etiología multifactorial de la E.C. Estos pacientes presentan
más desajustes que “la población normal”,
predominantemente, ansiedad, depresión y trastornos
neuróticos, si bien, estas características parecen variar y
agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de
brote (5).
El objetivo de este trabajo es exponer la valoración y
tratamiento de fisioterapia, de un paciente con enfermedad
de Crohn, de la última fractura sufrida desde que se le
diagnostico la enfermedad, y derivada de la marcada
osteoporosis que presenta.
Suelen ser pacientes jóvenes, ya que su comienzo es entre
la segunda y tercera década de la vida, aunque se puede
dar a cualquier edad por encima o por debajo de esta
horquilla poblacional, y suele afectar a ambos sexos por
igual.
Debemos tener en cuenta algunas consideraciones en
relación a nuestra intervención, con el fin de minimizar las
secuelas derivadas del déficit óseo, y ser muy prudente y
cuidadoso para no empeorar su situación.
Poner de manifiesto ante todo el tratamiento integral al
paciente, ya que como nos recuerda la O.M.S. en su
definición en 1946_Salud, “es el estado de bienestar físico,
psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad”.
DESCRIPCION DEL CASO
Presentamos el caso de una mujer de 55 años de profesión
limpiadora en centro público, diagnosticada de Enfermedad
de Crohn hace 20 años.
La paciente se encuentra controlada durante los brotes
mediante tratamiento corticodeo (brotes leves y
esporádicos con fases de remisión y secuelas).
Presenta osteoporosis corroborado mediante densitometría
ósea.
En los últimos 10 años ha sufrido de diversas fracturas (2
en muñeca izquierda y 1 fractura en muñeca derecha).
Esta siendo vista por el departamento de reumatología a
causa de una espondiloartropatía cérvico-dorsal, así como
otras alteraciones en articulaciones sacro-iliacas y columna
lumbar, deformación en valgo de la articulación húmero-
cubital izquierda.
Medicamentos: Sigue tratamiento con calcio de forma
continuada y con bifosfonatos en periodo de exacerbación.
Refiere episodios de insomnio y nerviosismo siendo tratada
con Diazepan.
Historia familiar: No recuerda familiares con la misma
enfermedad, tampoco sus hijas la padecen.
En 2004 diagnostican a su marido de cáncer de pulmón,
muriendo en 2009.
Refiere la paciente que es en ese periodo donde la
enfermedad se exacerbó más, llegando a estar en ocasiones
hasta más de 2 meses con tratamiento corticoideo.
Historia actual:
En Diciembre de 2010 sufrió una caída fortuita en su centro
de trabajo, siendo diagnosticada de fractura de cuello
quirúrgico de humero izquierdo, e intervenida
posteriormente en el Hospital Mesa del Castillo con
osteosíntesis placa-tornillo. [Figura 1].
A raíz de esta última fractura y a los 4 meses de baja
laboral, dice tener miedo a que no le renueven el contrato
en su empresa, y la está llevando a una situación de
angustia y ansiedad, por miedo a perder el trabajo.
Exploración física:
Balance articular activo:
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)46
- Se aprecian movimientos muy bloqueados en todos los
recorridos articulares.
- Se lleva la mano a la boca con dificultad.
Balance articular pasivo:
- Flexión de 60º, abducción de 45º,en el movimiento
funcional de rotación interna(con ligera extensión de
hombro y flexión de codo) la mano no pasa
de la cadera.
- La rotación externa ( flexión de hombro con flexión de
codo) la mano llega a tocar la frente.
- Hay debilidad muscular de rotadores externos, deltoides,
compensando todos los movimientos con trapecio superior
(contractura), movimientos en bloque, no disociación,
escapula adherida. [Figura 2].
- Se aprecia capsulitis retráctil con elevación de la cabeza
humeral.
- Se valora la capacidad en las Actividades de la Vida Diaria
(A.V.D.) comer, asearse, vestirse, peinarse. La valoración
inicial que presenta es entre 0 y 5 en el Índice de Barthel,
estando esta escala comprendida entre 0 y 10.
* Índice de Barthel: 0= Dependiente 10= Independiente
para las A.V.D.
Intervención Terapéutica:
- Se realizó un programa basado en el ejercicio físico de
baja intensidad con carga y continuidad en el tiempo.
-Técnicas respiratorias abdomino-diafragmáticas, con
inspiraciones largas y profundas, con el fin de relajar y
preparar a la paciente.
- Masoterapia sobre zonas contracturadas del tren superior
(largo del cuello, trapecio, angular, romboides, etc.).
-Estiramientos cuidadosos y lentos musculatura implicada
(pectoral mayor y menor, serratos, dorsal ancho)
ayudándonos de la respiración.
-Movilizaciones activo-asistido en todos los ejes, con
especial cuidado con las rotaciones para no interferir en el
foco de fractura.
-Terapia manual con presas cortas y afianzadas para
ampliar recorridos articulares con despegamiento de la
capsula articular.
- Propiocepción en miembro superior.
-Crioterapia post-sesión.
-Magnetoterapia para formación de callo óseo.
Se le aconsejo a la paciente algún tipo de actividad (yoga,
tai-chi), donde poder canalizar la ansiedad, ya que le
estaba afectando a su estado de ánimo.
Resultados:
Después de 3 meses de tratamiento en el servicio de
Figura 1. Radiografía anteroposterior
Figura 2. Presencia de movimientos no disociados
Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. Francisca Baeza Sánchez
Fisioter calid vida.2011;14(1) 47
fisioterapia del Hospital G.U. Reina Sofía se volvió a valorar
a la paciente observando:
- Balance articular activo: Capaz de llegar a los 120º de
flexión activa.
- Abdución 90º
- En las rotaciones se valoran los movimientos funcionales:
- Rotación externa (mano a la cabeza y nuca)
- Rotación interna (mano sacro y últimas vértebras) [Figura 3].
- Los movimientos se realizan con disociación del brazo
con respecto al tronco.
- Se volvió a pasar el Índice de Barthel dando unas
puntuaciones de entre 5 y 10, en las mismas actividades.
- La paciente se inclino por el Tai-chi aparte de ejercicio
físico moderado y regular (paseos) lo que ha repercutido
positivamente en ella ,enfrentándose mejor a su realidad, y
experimentando una mejora tanto en su estado físico como
anímico.
- Actualmente se encuentra contenta y mas relajada ante su
mejoría, incluso piensa en incorporarse pronto a su vida
laboral.
DISCUSION
Aunque la paciente es una muestra pequeña, y no es
representativa de la generalidad poblacional que padece la
enfermedad de Crohn, creo relevante destacar:
1º El tratamiento corticoideo a que se somete a estos
pacientes para tratar su enfermedad de base, es un
desencadenante para unos efectos secundarios adversos.
2º Estos efectos adversos conllevan una pérdida importante
de masa ósea, produciendo osteoporosis, con el
consecuente riesgo de fracturas.
3º Las situaciones consideradas estresantes suponen un
estado de vulnerabilidad del sistema inmunológico, que
favorece la actividad de la enfermedad de Crohn en
algunos pacientes.
4º La adquisición de técnicas efectivas para amortiguar los
efectos fisiológicos del estrés, y la mejora de habilidades de
afrontamiento, pueden redundar en una menor
sintomatología (6).
5º Es fundamental seguir conductas dirigidas a prevenir la
osteoporosis, como son una alimentación correcta,
exposición solar adecuada y practica regular de ejercicio
físico suave y controlado (7).
6º Una rehabilitación individualizada y adecuada a cada
paciente puede evitar otras secuelas añadidas y una mejora
de la calidad de vida para la pronta incorporación a su vida
socio-laboral.
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INTRODUCCIÓN
Aunque el 25% de todos los traumatismos de hombro son
luxaciones glenohumerales (1), ésta es una patología poco
frecuente; se estima que tiene una incidencia del 23,9 por
100.000 habitantes y año, siendo mayor en los varones
jóvenes (entre 20 y 29 años) que practican deporte (2, 3).
Las luxaciones más frecuentes de todas las que afectan a la
articulación glenohumeral son las anteriores, con casi un 90%,
representando la luxación inferior solamente un 0,5% (4).
Si asociamos a la luxación glenohumeral la presencia de
fractura, encontramos una incidencia aún más baja (0,6 por
cada 100.000 habitantes y año) y predominante también en
pacientes jóvenes; asociación que va disminuyendo con el
avance de la edad (5).
Además, aunque de todas las lesiones del plexo braquial
únicamente un 6% se deban al nervio axilar (6), su
afectación supone la lesión nerviosa más frecuente
relacionada con el hombro (7). Se estiman como causas
principales de la misma la luxación glenohumeral, fractura
humeral proximal o traumatismo directo (7, 8).
Según Escamilla y col., la abducción de hombro es
producida en un 35-65% por el deltoides medio y en un 2%
por el anterior, siendo el resto debido al manguito rotador
(9). Teniendo en cuenta estos datos, se entiende que,
aunque poco frecuente, cuando la lesión del nervio axilar
se presenta, la repercusión sobre la funcionalidad del
miembro superior del sujeto puede verse seriamente
comprometida.
Consideramos una contracción excéntrica aquella
producida durante la elongación muscular (10); numerosos
estudios demuestran las ventajas de la inclusión del
entrenamiento muscular con este tipo de contracciones en
los programas de Rehabilitación (11-13) puesto que se han
obtenido resultados significativos en cuanto a la
disminución del dolor (13-15) y la prevención de lesiones
(13, 16, 17). Además, el trabajo mediante contracciones
excéntricas es capaz de producir protección frente al daño
muscular ocasionado durante el entrenamiento y
manifestado por dolor, pérdida de capacidad contráctil,
rigidez e inflamación (10).
El caso que se describe a continuación tiene como objetivo
Antolinos Campillo, C.1; Antolinos Campillo, P.J.2:1,2 Servicio de Fisioterapia del Centro Médico Mar Menor (San Javier)
Dirección para correspondencia: celiantolinos@yahoo.es
Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura
de Troquíter con lesión del nervio axilar empleando
entrenamiento excentrico: Informe de un caso
Fisioter calid vida.2011;14(1) 49
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)50
la valoración de la funcionalidad del hombro de un
paciente con lesión del nervio axilar debida a una luxación
con fractura de troquíter, en el que se ha incluido el
entrenamiento excéntrico como forma de potenciación
muscular durante el tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 32 años que sufrió, en el ejercicio de su profesión
como policía local, una caída tras un forcejeo con un
sujeto. Consecuencia del traumatismo en la región superior
del hombro derecho contra el suelo y del dolor y
deformidad ocasionados, decidió acudir a su mutua de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Fue diagnosticado de luxación inferior con fractura de
troquíter, lesión que fue abordada con reducción de la
luxación bajo anestesia local en el momento de la
asistencia inicial, e intervención quirúrgica para fijar el
fragmento óseo mediante dos tornillos al día siguiente.
Valoraciones, intervenciones y resultados
En una primera valoración fisioterápica, veinte días tras la
cirugía, el paciente refería dolor en la región anterolateral
del hombro afecto de 4 puntos en la escala visual analógica
(EVA) en reposo y de 8 al intentar iniciar el movimiento,
marcada impotencia funcional y anestesia en la región
lateral del muñón del hombro.
En la inspección se encontraba cicatriz de 4 centímetros en
región superoexterna del hombro, adherida a la
exploración.
Existía impotencia funcional a la movilidad activa,
encontrándose limitado el balance articular pasivo (con
medición goniométrica) a 20º de abducción y de flexión,
estando tanto la extensión como ambas rotaciones a 0º. La
fuerza global del miembro superior para realizar cualquier
movimiento es de 1 (18), siendo perceptible la contracción
muscular únicamente de forma visual.
Como pruebas complementarias aporta radiografía
anteroposterior de articulación glenohumeral tras
intervención quirúrgica. [Figura 1]
El tratamiento al comienzo del proceso del paciente tuvo
doble abordaje: farmacológico, con analgésicos y
antiinflamatorios; y fisioterápico diariamente, y de forma
progresiva, con:
- trabajo de desbridamiento sobre la cicatriz,
- movilizaciones pasivas, activo-asistidas y postisométricas
- potenciación muscular, con electroestimulación rusa e
isométricos
- Instrucción y realización de ejercicios domiciliarios para
aumentar la movilidad y la fuerza.
- Terapia manual y estiramientos de la musculatura de
hombro y cintura escapular sobrecargada.
- magnetoterapia y crioterapia durante los primeros meses.
Tras 4 meses de tratamiento la cicatriz se encontraba libre
de adherencias, había atrofia muscular (deltoidea) y el dolor
en la escala EVA era de 3 puntos en reposo y 6 al inicio de
cualquier actividad. Continuaba la anestesia en la región
lateral del muñón del hombro.
Figura 1.
Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de troquíter con lesión del nervio axilar... Antolinos Campillo, C. y Antolinos Campillo, PJ..
Fisioter calid vida.2011;14(1)
La movilidad articular pasiva se encontraba en 120º de
flexión y abducción, 20º de extensión, 50º de rotación
interna y 30º de rotación externa; la activa a 80º, 80º, 20º,
20º y 10º para los mismos movimientos. El sujeto era capaz
de realizar esos movimientos contra la gravedad: nivel 3 en
la escala Kendall.
Se le realizó radiografía de control que evidenciaba
consolidación ósea.
Tras dicha valoración cuatrimestral, se modificó el
tratamiento suspendiendo la magnetoterapia, pero
continuando con la potenciación muscular y movilidad
articular de la forma más indolora para el paciente: con el
trabajo excéntrico (19, 20).
Cinco meses después del comienzo del tratamiento
fisioterápico se le realizó una electromiografía (EMG) por
atrofia deltoidea y anestesia del muñón del hombro
derecho, compatibles con lesión del nervio circunflejo. La
conclusión del examen electromiográfico fue de
“neuropatía de nervio axilar derecho, de carácter subagudo
e intensidad importante”; tras el cual se recomendó, por
orden facultativa, estudio de control a los 3 meses.
Dos meses después de dicha EMG, se le realizó otra en un
centro diferente obteniendo el siguiente resultado, según el
informe médico: “lesión axonal completa del nervio axilar
derecho, sin signos de reinervación”. El facultativo
prescribió un complemento alimenticio a base de ácido _-
lipoico, ácido _-linolénico, vitaminas y selenio.
Actualmente, ocho meses después del inicio del
tratamiento, el paciente ha sido sometido a una nueva EMG
en la que el juicio clínico es de “lesión axonal completa del
nervio axilar derecho, sin signos de reinervación”.
En cuanto al estado actual de la lesión, en la anamnesis
refiere una capacidad para realizar las actividades de la
vida diaria (AVD) de forma completa sin dolor, pero con
limitación a la movilidad activa en los últimos grados por
“falta de fuerza”. Continua la anestesia.
En la
e x p l o r a c i ó n
tiene una
puntuación en la
escala EVA de 2
y 3 puntos para
un estado de
reposo y de
inicio de la
a c t i v i d a d ,
respectivamente
y un balance
articular pasivo
completo. En
cuanto a la movilidad activa es de 110º a la abducción y a
la flexión, 40º a la extensión y 60º a ambas rotaciones.
Además, es capaz de realizar movimientos combinados de
mano-cabeza, mano-espalda, mano-hombro contralateral
sin dolor. [Figura 2]
La fuerza global del miembro superior en la realización de
todos estos movimientos es de 4, soportando una
resistencia moderada. [Tabla 1]
DISCUSIÓN
El nervio axilar inerva de manera motora el deltoides y el
Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento
Figura 2. Rango de los movimientos del hombro
Fisioter calid vida.2011;14(1)52
redondo menor (21), por lo que tiene una importante
función en la abducción, flexión y extensión del miembro
superior (22); no obstante hay evidencias de que el hombro
puede sustituir, en parte, la funcionalidad mediante otra
musculatura agonista: fibras del trapecio superior, elevador
de la escápula, manguito rotador, romboides y, en menor
medida, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor
pueden reemplazar la función principal del deltoides en un
35-65% (9, 23).
Para potenciar esta musculatura agonista se elige como
método de tonificación muscular el trabajo excéntrico
puesto que, en patología dolorosa de hombro, es más
indicado que el trabajo concéntrico en cuanto al aumento
de fuerza y disminución del dolor (19, 20). El menor coste
energético del trabajo con contracciones excéntricas, unido
a las mayores tensiones que se pueden generar, lo convierte
en un método idóneo de trabajo de la fuerza (10).
Muchos son los estudios que evidencian las ventajas del
entrenamiento con contracciones excéntricas, así pues se
han obtenido resultados en otras regiones como el
cuádriceps y glúteo mayor donde se ha observado un
aumento de la fuerza, funcionalidad, volumen y pico
máximo de sección transversal (24); además, el trabajo
excéntrico también provoca una mejora de la adaptación
neuromuscular (25), una prevención de recaídas en
lesiones por elongación de los isquiosurales (13, 16) y una
mayor estabilidad dinámica en la rodilla tras artroplastias
de ligamento cruzado anterior. Aun así, son pocos los
estudios que versan sobre los beneficios de este tipo de
entrenamiento a nivel del hombro, por lo que sería
interesante abrir nuevas líneas de investigación en este
sentido.
Como reflexión a la práctica, concluimos que la lesión del
nervio axilar en la luxación inferior con fractura de troquíter
anula la función deltoidea pero no así la del miembro
superior en su conjunto que, en nuestro caso, y con ayuda
de un trabajo excéntrico sobre la musculatura agonista, es
capaz de substituir la musculatura por él inervada.
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INTRODUCCIÓN
La cervicalgia se puede definir como dolor localizado entre
occipucio y la tercera vértebra dorsal, que puede
acompañarse de dolor referido o irradiado a cabeza o
miembros superiores (1). El dolor cervical es uno de los
problemas de salud más frecuentes. Se estima que entre el
22% al 70% de la población mundial lo sufrirá alguna vez
en su vida (2). En España, el dolor dorsal y el cervical
presentaron una prevalencia-año del 14,7% (3).
En práctica clínica diaria son numerosos los métodos de
evaluación de la movilidad cervical activa utilizados.
Dentro de la valoración del paciente con dolor cervical, es
de suma importancia realizar esta evaluación para
establecer la toma de decisiones sobre el tratamiento y la
clasificación del paciente. Por ejemplo, el sistema de
graduación de la gravedad de la Quebec Task Force para el
Whiplash incluye la movilidad cervical como una de las
variables a tener en cuenta (4). Además, el análisis de la
movilidad cervical, está recomendado en Guías de Práctica
Clínica internacionales (2), y su mejora se acompaña de
una mejora en la intensidad del dolor y en las capacidades
para las actividades de la vida diaria (5).
Dentro de la fisioterapia, nos vemos cada día más obligados
a objetivar al máximo nuestros resultados y, por ese motivo,
el objetivo de este caso clínico es dar a conocer la utilidad
de un método de medición cuantificable de la movilidad
cervical para la valoración y seguimiento del tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente mujer de 29 años, trabajadora de supermercado,
sin antecedentes de interés. Sin mecanismo lesional
aparente, se despierta con dolor y limitación de la
movilidad cervical dos días antes. No aporta radiografías, y
no se solicitan, por no cumplir criterios de alto riesgo
(mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso o
parestesias en miembros superiores (2)). Firma previa de
consentimiento informado para el estudio.
En la exploración, el test de Spurling (6) y el protocolo
premanipulativo (7) son negativos. En la exploración de la
D. Antonio Sánchez Jiménez:Fisioterapeuta. Osteópata.
Dirección para correspondencia: C/ Infanta Elena 12, 1ºC 30007 Murciaantoniosanchezjimenez@hotmail.com
Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®)
para la valoración y seguimiento de
un paciente con Cervicalgia.
Fisioter calid vida.2007;14(1)54
Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia. Antonio Sánchez Jiménez
Fisioter calid vida.2011;14(1) 55
movilidad intervertebral, con el test de deslizamiento lateral
de las vértebras cervicales (8), lesión en
extensión/rotación/inclinación derecha (ERSd) de C3. Se
completa la exploración en cada sesión con los datos de
dolor en la Escala Analógica Visual (EAV) (9), y movilidad
cervical (ROM) pre y postratamiento. En la primera y la
última sesión, se pasa el cuestionario para el Índice de
Discapacidad Cervical
(IDC), un cuestionario de
10 ítems validado al
español, donde el
resultado de 0 significa el
menor grado de
discapacidad y 100 el
mayor grado de la misma
(10).
Para la evaluación de la movilidad cervical se utiliza un
goniómetro cervical CROM® Basic (Performance
Attainment Associates, Saint Paul, MN,US) (Figura1).
El CROM Basic consta de 2 piezas. Una pieza de plástico,
que se ajusta a la cabeza del paciente con 3 inclinómetros
pendulares gravitacionales: un inclinómetro frontal para la
medición de la inclinación derecha e izquierda, otro lateral
para la medición de la flexión y extensión, y un
inclinómetro superior para medir las rotaciones derecha e
izquierda. La otra pieza consta de 2 barras de imanes
paralelas, que se colocan alrededor del cuello del paciente,
orientadas hacia el norte, para la medición de las
rotaciones.
La paciente se sitúa sentada con una orientación específica
para que el collar magnético indique el norte. Debe estar
sentada con los 2 pies apoyados en el suelo, el sacro y la
zona dorsal pegados al respaldo de la silla, los brazos
cuelgan a los lados.
Se instruye al paciente a realizar los movimientos cervicales
en la máxima amplitud posible por este orden: flexión-
extensión (Figura 2) -
inclinación derecha-
inclinación izquierda-
rotación derecha (Figura
3)-rotación izquierda,
vigilando la posición del
tronco y de los hombros
durante los movimientos.
Se anotan los resultados
obtenidos antes y después
de cada sesión.
El tratamiento se realizó
durante 5 sesiones,
repartidas entre 1 o 2
sesiones semanales. El
protocolo utilizado está
basado en la evidencia y en las recomendaciones de la
Guía de Práctica Clínica de la American Physical Therapy
Association (2). El tratamiento consiste en:
1.-Protocolo de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
(11), que la paciente realiza en su domicilio diariamente.
2.-Técnicas de movilización antero-posteriores y postero-
anteriores de Maitland (12), ya que en una reciente
Revisión Sistemática han demostrado tener más efectividad
que otras (13).
3.- Técnicas de manipulación cervical (14) y torácica
(15), realizadas una vez a la semana en las sesiones 1 y 3.
Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 1 y 2.
Podemos ver cómo, durante la evolución del tratamiento,
mejora la movilidad activa cervical, y cómo se relaciona
con una mejora en el dolor (EAV) y en la discapacidad
(IDC) [Tabla 1]. Con las mediciones observadas podemos
ver como se produce una mejora progresiva en la
movilidad cervical a lo largo de las sesiones de
tratamiento. Vemos incluso cómo ya desde la primera
sesión se produce una gran mejoría en la rotación
Figura1: CROM Basic
Figura 2: Medición de la extensión
Figura 3: Medición de la rotaciónderecha
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)56
izquierda, que se produce tras la corrección articular de
C3 [Tabla 2].
DISCUSIÓN
El goniómetro cervical CROM® ha demostrado ser útil en
nuestro caso, teniendo buena fiabilidad y validez, según
estudios previos (16-18). Cuando ha sido comparado con
otros métodos de medición ha demostrado ser el más fiable,
sobre todo en la medición del mismo sujeto por diferentes
observadores (19). En comparación con un inclinómetro
simple, se ha descrito un coeficiente de correlación
intraclase intraexaminador de 0´92 a 0´96, e
interexaminador de 0´82 a 0´92, en comparación con el
goniómetro universal y la estimación visual (20).
Una de las ventajas más importantes a la hora de utilizar
este método de medición, es que el dispositivo se coloca en
una posición estándar y que no modifica su posición
durante el movimiento cervical (21), lo que permite que la
reproducibilidad de las mediciones sea muy alta,
haciéndolo un instrumento ideal para la investigación.
Como desventaja se ha descrito que puede ser un método
poco aceptado por los profesionales sanitarios, ya que el
instrumento es algo más costoso que, por ejemplo, un
inclinómetro simple o un goniómetro universal, aparte de
ser más difícil de transportar por su tamaño. Además su uso
es más limitado que otros instrumentos de medida, al estar
limitado su uso exclusivamente a la columna cervical (22).
Este caso demuestra la importancia de objetivar los
resultados, para poder cuantificar la evolución y el éxito de
nuestros tratamientos de fisioterapia. Esto nos permite un
mayor conocimiento de la evolución del paciente,
pudiendo entonces modificar nuestras intervenciones ante
una mala evolución o confirmar el éxito del tratamiento. En
algunas ocasiones, en la investigación en fisioterapia, nos
Tabla 1: Resultados de la Escala Analógica Visual (EAV) y del Índice de Discapacidad Cervical (IDC)
Tabla 2: Evolución de la movilidad cervical
Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia. Antonio Sánchez Jiménez
Fisioter calid vida.2011;14(1) 57
encontramos con la dificultad de cuantificar de una forma
válida y fiable los resultados, por lo que el goniómetro
CROM® Basic puede ayudarnos en este objetivo.
Como conclusiones podemos decir que:
1. La mejora de la movilidad cervical, en este caso, se
acompaña de una mejora en el dolor y en la discapacidad
asociada a la cervicalgia.
2. El CROM® Basic es un instrumento válido y útil para el
fisioterapeuta, con el fin de objetivar y cuantificar la
evolución de la movilidad cervical durante nuestro
tratamiento.
3. Objetivar la movilidad es un procedimiento que nos
permite demostrar la eficacia de nuestras intervenciones en
posibles estudios científicos.
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INTRODUCCIÓN
El estudio preventivo de las deformidades del raquis en
niños y adolescentes se ve, en ocasiones, reducido a un
estudio del plano frontal en busca de las temidas escoliosis.
Sin embargo no se suele combinar este estudio con un
estudio del plano sagital, cuyas deformidades son
frecuentes y sencillas de detectar sin utilizar rayos x (1).
El caso que aquí se describe pretende poner de manifiesto
la importancia del estudio del plano sagital del raquis en
niños y adolescentes, y la posibilidad de realizar un
tratamiento conservador (corsé y fisioterapia) en una
hipercifosis juvenil de más de 80º Cobb, obteniendo
resultados satisfactorios, a pesar de que a partir de los 80º
resulta estar indicada la cirugía en la mayoría de manuales
consultados (2).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
La paciente es una niña nacida el 11/09/1993.
El motivo de la primera consulta es la deformidad que los
padres advierten en la niña (refieren que está como
encorvada hacia delante) y acuden a su pediatra en agosto
de 2004 (la niña tenía 10 años) y tras estudio radiológico
del raquis en proyección antero-posterior se aprecia una
pequeña escoliosis lumbar dcha y signo del crecimiento
Risser 0. La pediatra deriva al médico rehabilitador. El
estudio no incluía una radiografía lateral.
El médico rehabilitador vuelve a pedir radiografías de
raquis con fecha de 22/10/2004 (la niña tiene 11 años),
midiendo en la proyección antero-posterior una mínima
escoliosis lumbar de 5º Cobb y no pudiendo evaluar
correctamente el signo de Risser, aunque suponemos que
sigue siendo 0. La proyección lateral es informada como
normal y no medida. Al medirla obtenemos valores de 60º
para la cifosis y 55º para la lordosis lumbar, también se
aprecian acuñamientos anteriores desde T3 a T6, con
compromiso de los listeles de crecimiento anteriores de
dichas vértebras. Estos valores indican ya un aumento de
los valores normales de cifosis 20º-40º (1-3).
En el seguimiento realizado por el servicio de rehabilitación
se le vuelven a pedir estudios radiográficos con fecha
21/07/2005 (la niña tiene 11 años) y en la proyección
Esther García Delgado:Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora del Rosell (Cartagena)
Dirección para correspondencia: estherfisio@hotmail.es
Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de
más de 80º Cobb: Caso clínico.
Fisioter calid vida.2011;14(1) 59
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)60
antero-posterior se observa la
misma escoliosis lumbar dcha
de 5º y que el signo de Risser
es 1+ (el crecimiento de la
columna está entrando en la
fase más activa (3)). No se pide
proyección lateral.
El 16/07/2006 (la niña tiene 12
años) se realiza una
proyección antero-posterior
de control en la que aparece
la escoliosis lumbar dcha de
8º y un Risser 2. En la
proyección lateral obtenemos
una cifosis de 110º y una
lordosis lumbar de 75º. Al
serles asignado un nuevo
médico rehabilitador éste
receta de forma urgente un
corsé Milwaukee que la niña
comienza a llevar 23 horas
diarias desde agosto de 2006.
En un control radiológico con
corsé el 9/02/2007 (la niña tiene 13 años) se aprecia en la
proyección antero-posterior Risser 3 y leve escoliosis dorsal
izq y lumbar dcha. La proyección lateral con corsé, nos
muestra una cifosis de 90º y una lordosis lumbar de 75º.
La niña es derivada para su estudio en el hospital Virgen de
la Arrixaca para una posible intervención quirúrgica.
Tratamiento de fisioterapia:
No es hasta junio de 2007 cuando le pescriben tratamiento
de fisioterapia, ingresando de forma urgente el 18/06/2007
en la escuela de espalda de niños del hospital Nuestra
Señora del Rosell en Cartagena, donde en una primera
evaluación se aprecia también una importante cortedad
isquiosural (ángulo LV de 40º, cuando la normalidad es de
60º ó más) y una tendencia a la angulación en el test de
flexión anterior que manifiesta los acuñamientos
vertebrales vistos en las radiografías.
Los objetivos de la fisioterapia son mejorar la fuerza de la
musculatura del tronco en corrección activa y mejorar la
flexibilidad isquiosural de cara a una posible cirugía que va
a ser valorada en septiembre de 2007; y con más ambición
intentar evitarla.
El programa de fisioterapia consta de una serie de ejercicios
activos que realiza 3 veces a la semana en el hospital y el
resto de días en casa. El programa de ejercicios incluye:
báscula pélvica, flexibilización cadera, potenciación
erectores dorsales y aproximadotes de escápula,
estiramientos de isquiosurales (activos y pasivos),
flexibilización de región dorsal con posiciones mantenidas
y control respiratorio, estiramiento musculatura dorsal con
control de la columna, ejercicios de crecimiento axial
activo, potenciación de erectores dorsales y aproximadotes
de escápulas sobre balón de reeducación (4).
También se incluyen en el tratamiento consejos posturales
como el uso de un atril para estudiar y la recomendación al
centro educativo de poder utilizar un pupitre inclinado
(debido al gran número de horas que la niña ha de pasar
sentada estudiando).
Resultados:
Tras 2 meses de tratamiento combinado de fisioterapia y
corsé Milwaukee, se obtiene como resultado en las
radiografías de control del 17/08/2007 (la niña tiene 13
años) una cifosis de 82º con corsé y de 85º sin corsé. La
cortedad isquiosural se ha corregido (ángulo LV de 60º).
La niña continúa con la fisioterapia hasta octubre de 2008,
fecha que coincide con la retirada progresiva del corsé.
En controles radiográficos vemos la evolución de la cifosis:
Figura 1. Antes de laintervención
Figura 2. Tras la intervención
Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º cobb: Caso clínico. Esther García Delgado
Fisioter calid vida.2011;14(1) 61
04-02-2008: Rx Lateral con corsé 72º, sin corsé 82º. Risser 4+.
Julio 2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser
4++. Corsé sólo nocturno.
30-09-2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser
5. Alta en el servicio de rehabilitación.
DISCUSIÓN
Se pone de manifiesto la importancia de estudiar el plano
sagital del raquis de los adolescentes y de no centrar toda
la atención en posibles escoliosis.
Asimismo se demuestra la utilidad de la fisioterapia en las
deformidades del raquis del niño y que, aún siendo una
deformidad considerada como quirúrgica de elección por
la mayoría de los manuales de ortopedia, se pueden
conseguir logros, ya que toda deformidad tiene una
capacidad de enderezamiento y flexibilización sobre la que
se puede trabajar (3, 5).
Es necesario remarcar que los buenos resultados obtenidos
no habrían sido posibles sin la presencia del corsé, que nos
asegura un mantenimiento del enderezamiento que permite
que las vértebras crezcan también en su parte anterior (6,7).
Pero, sobretodo, no habría sido posible sin el esfuerzo de la
propia niña; cumpliendo con las horas del corsé, realizando
los ejercicios de forma diaria e integrando su postura de
máxima corrección en su higiene postural habitual. Por ello
queremos darle mucha importancia a la motivación del
paciente para conseguir una correcta adherencia al
tratamiento y, por tanto, unos resultados satisfactorios. En el
caso presentado la motivación era muy intensa: al principio
por la posibilidad de evitar la cirugía y, una vez evitada, por
la percepción de los resultados obtenidos como
recompensa al esfuerzo realizado.
Hemos de remarcar que el tratamiento de corsé y
fisioterapia se comienza cuando la niña está ya en un Risser
3 (se considera más potencial de corrección en Risser 0-2
(3)) y, a pesar de encontrarse avanzado el crecimiento,
conseguimos reducir considerablemente los grados de la
cifosis.
Cabe pensar que el resultado sería mucho mejor si el inicio
del tratamiento se hubiera realizado en Risser 0, donde la
cifosis (de 60º) ya superaba en 20º el límite superior de
normalidad (20º-40º). El motivo esto fue la no medición de
la radiografía.
Insistimos en la importancia de medir tanto en la toma de
decisiones terapéuticas como en el seguimiento de la
evolución de los pacientes.
A pesar de todo 80º de cifosis es un valor de riesgo que, a
mi juicio, requiere un seguimiento a largo plazo, unos
cuidados continuos (en cuanto a higiene postural y
ejercicios específicos) y, en cuya evolución no se descarta
una posible cirugía en la edad adulta.
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INTRODUCCIÓN
La Estabilidad Central es entendida como el Control
Postural necesario para controlar la posición del cuerpo en
el espacio, con el doble propósito de orientación y
estabilidad (1).
Para conseguir dicho Control Postural se requiere:
a. Inputs Sensoriales constituido por:
- Visión: Establece las relaciones con los objetos del medio
externo.
- Aparato Vestibular: Proporciona datos instantáneos acerca
de la posición de la cabeza en el espacio y de los cambios
de esta y de su velocidad.
- Propiocepción: La posición relativa de los distintos
segmentos entre si permite inferir la ubicación del cuerpo
en el espacio.
- Exterocepción: La propiocepción se completa con la
exterocepcion de la planta de los pies y en general la
superficie de la piel en contacto con el suelo, que informa
sobre el área de sustentación.
b. La información de estas 4 modalidades sensoriales son
integradas por el SNC.
c. Se elabora una respuesta motora: Un programa postural
anticipado al movimiento, que va proporcionar una serie de
respuestas automáticas de ajustes ante la aparición de
problemas no anticipados (2).
Cuando existe un compromiso de la estabilidad central y la
estabilidad de base en personas que han sufrido un ictus, el
mantenerse en equilibrio es una tarea difícil de resolver en
ellos. La forma de poder suplir ese déficit es a través de
estrategias compensatorias, y una de ellas es aumentar los
patrones espásticos estereotipados en los miembros
superiores e inferiores.
La presencia de reacciones asociadas en extremidades
superiores es una compensación frecuente que provoca una
serie de efectos negativos:
a. Impiden las reacciones de equilibrio tanto en miembros
superiores como inferiores, haciendo que el equilibrio se
dificulte.
b. Existe un riesgo de contractura, en brazo, antebrazo y
dedos.
Inocencia María Casanova Canovas:Fisioterapeuta
Dirección para correspondencia: ino.1975@hotmail.com
Estabilidad central y reacciones asociadas en
miembros superiores en un paciente con Ictus.
Fisioter calid vida.2007;14(1)62
Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus. Inocencia María Casanova Cánovas
Fisioter calid vida.2011;14(1) 63
c. Las posiciones espásticas fijas hace que el uso funcional
del brazo afecto sea imposible, e incluso si se establece esa
posición puede impedir que sea nuevamente activo e
impida las actividades funcionales.
d. La posición mantenida en flexión anormal del miembro
superior hemipléjico será estéticamente inaceptable para el
paciente. Llamará inmediatamente la atención sobre la
discapacidad del mismo.
Por lo tanto si se restablece el control postural del tronco y
la estabilidad de base, la persona que ha sufrido un ictus no
necesita ayudarse de movimientos compensatorios para
poder mantener estable su postura. Esta justificación se
apoya en dos aspectos que según el Concepto Bobath, son
interdependientes (3):
1. La integración del control postural y la ejecución de
tareas.
2. El control de movimientos selectivos para la producción
de movimientos secuenciales coordinados.
El objetivo del presente informe es ilustrar a través de un
caso con hemiplejia como la presencia de reacciones
asociadas en los movimientos de miembro superior puede
decrecer cuando se mejora el control postural del tronco.
DESCRIPCION DEL CASO
EXAMENES Y EVALUACIÓN
El caso clínico expuesto es de un hombre de 47 años con
hemiplejia izquierda. En Enero del 2010 el paciente sufrió
de forma brusca un dolor punzante a nivel del esternón, fue
trasladado al hospital donde confirmaron el diagnóstico:
“Disección Aórtica tipo A ascendente”, fue operado de
urgencia. A los 20 días de la intervención quirúrgica
padeció un ICTUS ISQUEMICO de la ACM derecha y al día
siguiente un ICTUS HEMORRAGICO de los ganglios
basales.
El paciente presentaba unos hábitos de vida saludables,
practicaba deporte de forma regular.
El estado funcional se modificó considerablemente; antes
era una persona independiente y actualmente necesita de
otra persona para realizar ciertas actividades de la vida
diaria y la ayuda de un bastón para caminar.
PRUEBAS Y MEDIDAS
1. VALORACIÓN DEL TONO POSTURAL: Propuesta por
Bettina Paeth como escala especifica para la valoración del
grado de hipertonía e hipotonía en pacientes hemipléjicos.
La graduación de la hipertonía e hipotonía sigue una escala
ordinal: ligera, moderada y severa.
_ En el caso de la hipertonía:
a. Ligera (+): las reacciones asociadas aparecen solo con el
estrés desapareciendo ligeramente después.
b. Moderada (++): las reacciones asociadas aparecen con la
intención de moverse, se intensifican durante el
movimiento, y tardan en desaparecer.
c. Severa (+++): Las reacciones asociadas aparecen en
reposo, aumentando con el estrés, y no desaparecen nunca.
_ En el caso de la hipotonía:
a. Ligera (-): El tono postural se aumenta tanto con estímulos
globales como específicos.
b. Moderada (--): El tono postural se aumenta con estímulos
muy específicos. No son posibles los movimientos
selectivos.
2. Severa (---): El tono postural no puede aumentarse con
ningún tipo de estímulo. (2)
3. TEST TIMED UP AND GO: Se parte de la posición
sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y
retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que
tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica
alto riesgo de caídas.
4. TEST DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO: Test compuesto por
9 items que valora diferentes actividades relacionadas con el
equilibrio. La puntuación máxima del test es de 16 puntos.
Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)64
INTERVENCION
La intervención se desarrolló durante 1 mes y medio, con 2
sesiones semanales de una duración de 1 hora y 30
minutos.
Con el fin de mejorar el control postural de tronco la
intervención fue dirigida:
a. MOVILIZACIÓN DEL TRONCO PARA MEJORAR LAS
REACCIONES DE
ENDEREZAMIENTO. Las reacciones de enderezamiento
son necesarias para recuperar el equilibrio. Se necesita
conseguir un traslado adecuado del Punto Clave Central,
(nomenclatura propia del Concepto Bobath que implica el
centro de gravedad del tronco, situado entre esternón y
dorsales D6- D8, se puede acceder de manera antero-
posterior o lateral), sobre la base de sustentación (formada
por glúteos, muslos y pies).
b. MOVILIZACION DEL TRONCO PARA DISOCIAR LOS
DIFERENTES SEGMENTOS ENTRE SI Y DISOCIAR
TRONCO CON RESPECTO A PELVIS.
_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS ANTERIORES Y
POSTERIORES DE TRONCO.
_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO EN
DIRECCIÓN LATERAL.
_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE PELVIS DESDE EL
PUNTO CLAVE PÉLVICO.
_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO DESDE EL
PUNTO CLAVE CENTRAL ABORDAJE LATERAL.
_ MOVILIZACION DE LA CINTURA ESCAPULAR DESDE
EL PUNTO CLAVE
ESCAPULAR.
Otra parte importante de nuestra intervención es localizar,
analizar y elegir el manejo más adecuado para el
tratamiento de la musculatura con un tono alto a nivel de
tronco, cintura escapular y extremidad superior afectada.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos se reflejan en la postura de
sedestación:
Al inicio de nuestra intervención el paciente presentaba el
siguiente patrón postural [Figura 1: imagen nº 1]:
a. Podemos observar como a nivel cervical no existe una
alineación adecuada con el resto de segmentos del tronco,
la cabeza esta girada hacia el lado derecho y el relieve
muscular del trapecio del lado izquierdo es más
prominente.
b. Los hombros están asimétricos, no se encuentran a la
misma altura.
c. La escápula se encuentra retraída.
d. El tronco se encuentra arqueado, por lo que el Punto
Clave Central se encuentra posterior.
e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca se
encuentra más reducido en comparación con el otro lado
por lo que nos hace pensar que el cuadrado lumbar esta
fuertemente contraído.
f. La pelvis se encuentra en retroversión y el peso recae
sobre la hemipelvis derecha
Después de nuestra intervención [Figura 1: imagen nº 2]:
a. La columna cervical esta alineada con respecto a los
demás segmentos, la musculatura presenta unos contornos
simétricos en ambos lados.
b. Los hombros están nivelados.
c. El tronco se encuentra erguido, el Punto Clave Central se
encuentra alineado con el Punto Clave pélvico y sobre una
base de apoyo estable.
d. La posición de la escápula se ha modificado, no se
encuentra tan pegada a la
línea media ha adoptado
una posición más
simétrica con respecto a su
homóloga en el otro lado.Figura 1. Posición de la pelvis antesy después de la intervención
Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus. Inocencia María Casanova Cánovas
Fisioter calid vida.2011;14(1) 65
e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca ha
aumentado. EL peso esta más equilibrado sobre ambas
hemipelvis.
f. La pelvis se encuentra alineada y en ligera anteversión.
Los resultados obtenidos en el tono postural de tronco y
miembro superior, se observan en las siguientes tablas:
La tabla 1 valora la graduación de la hipertonía se aprecia:
a. Una mejoría en el tono de la musculatura lateral del
tronco pasando de un nivel moderado a un nivel leve.
b. La musculatura del brazo (bíceps) y del antebrazo zona
medial (cubital anterior y
pronador redondo): han pasado de un nivel severo a un
nivel moderado.
La tabla 2 valora la graduación de la hipotonía y los datos
obtenidos son:
a. La cintura escapular (serrato mayor) y hombro (deltoides
superior, medio e inferior) han pasado de un nivel de
hipotonía severa a moderada.
b. El recto abdominal izquierdo ha pasado de una hipotonía
moderada a leve.
Los resultados obtenidos en el Test Timed Up and Go
(Figura 2), nos muestra una reducción en el tiempo de
ejecución del test, en la 1ª valoración se obtuvo un tiempo
de 31 segundos y 09 milisegundos y en la 2ª valoración se
obtuvo un tiempo de 24 segundos y 83 milisegundos, por
lo que el tiempo de ejecución del test se ha reducido 6
segundos y 26 milisegundos.
En la misma gráfica se han comparado los tiempos
obtenidos en las tareas de forma independiente. Las tareas
con disminución de tiempo más relevantes han sido:
_ Tarea de paso de sedestación a bipedestación.
_ Caminar 3 metros y girar A.
Las otras dos tareas, caminar 3 metros y girar B y del paso
de bipedestación a sedestación, aunque han disminuido
también en el tiempo con respecto a la 1ª valoración la
diferencia ha sido menor.
Los resultados observados en el Test de Tinetti del Equilibrio
reflejan una mejoría, la puntuación en la valoración inicial
fue de 11 puntos sobre 16 y la puntuación de la 2ª
valoración fue de 13 puntos. Dicha puntuación se
incrementó gracias a la mejora de dos ítems:
_ Item nº 2: era capaz de levantarse sin usar los brazos.
_ Items nº 9: al sentarse presentaba más seguridad y el
movimiento era más suave.
DISCUSION
Los resultados obtenidos en la mejora del control postural
Tabla 1. Graduación de la hipertonía
Tabla 2. Graduación de la hipotonía
Figura 2. GRAFICO: RESULTADOS TEST DE TIMED UP AND GO
del tronco y la estabilidad de base han sido satisfactorios.
Se ha detectado cambios relevantes en la funcionalidad del
paciente mediante la integración del control postural y la
mejora de la estabilidad de base. Uno de los factores que
han contribuido a conseguir este progreso ha sido la
reequilibración muscular de la musculatura abdominal y
cuadrado lumbar.
Estos resultados se correlacionan con los estudios
realizados por Cresswell AG (1994), Oddsson LI (1990) and
McGill SM (1987): “Los músculos abdominales consisten
en el transverso abdominal, los oblicuos internos y externos
y recto abdominal. Los abdominales transversales han
demostrado ser fundamentales en la estabilización de la
columna lumbar. Las contracciones del músculo abdominal
ayudan a crear un cilindro rígido, aumentando la rigidez de
la columna lumbar” (4-6).
Inicialmente el paciente mostraba hipertonía en los
músculos abdominales oblicuos y cuadrado lumbar e
hipotonía en el recto abdominal izquierdo, este
desequilibrio en el tono hacia que los componentes óseos
no estuviesen alineados correctamente por lo que no se
podía conseguir una estabilidad adecuada en sedestación.
El equilibrio del tono le ha permitido al paciente una buena
estabilización que ha repercutido en la mejora del control
postural necesario para la funcionalidad de las
extremidades. Estos resultados son consistentes con las
investigaciones de Kibler: “Con el fin de crear una base
estable, los protocolos de rehabilitación comienzan con la
musculatura estabilizadora primaria, como es transverso
abdominal, multífido y el cuadrado lumbar. Debido a su
conexión directa con la columna vertebral y la pelvis, que
son responsables de la parte más central de la estabilidad
de la base” (7).
La terapia realizada en tronco (movilización del tronco para
mejorar las reacciones de enderezamiento, mejorar los
movimientos selectivos anteriores y posteriores del tronco,
mejorar los movimientos selectivos del tronco en dirección
lateral, ejecución de movimientos selectivos de pelvis,
tronco (PCC) y cintura escapular) han sido otro factor
favorecedor en alcanzar una mayor movilidad de tronco y
disociación entre los diferentes segmentos de la columna
vertebral y de la columna con respecto a la pelvis.
A pesar que la intervención no ha ido dirigida a aumentar
la movilidad articular del miembro superior afecto, el
hecho de haber conseguido mejorar la estabilidad del
tronco ha proporcionado el aumento de la movilidad en
brazo y codo. Eso se explicaría porque en los pacientes con
hemiplejia, cuando se logra una postura estable con el
mínimo esfuerzo se reduce las estrategias compensatorias
utilizadas, disminuyendo de esta forma la espasticidad y
permitiendo mayores movimientos voluntarios en las
extremidades superiores. Como se sugiere en los estudios
de Levin y Feldman,1994; y Levin y Dimov, 1997: “Un
descenso en la habilidad para regular los umbrales del
reflejo de estiramiento y para coordinar cambios en los
umbrales en un grupo de músculos puede causar
restricciones en el campo activo del movimiento y afectar a
la estabilidad de la postura” (8,9).
La mejora de la espasticidad de algunos grupos musculares
del miembro superior afecto (pectoral mayor, flexores de
codo y músculos epitrocleares) ha permitido que el
paciente logre el objetivo propuesto al inicio del
tratamiento: “Disminuir las reacciones asociadas en el
miembro superior izquierdo y así mejorar la funcionalidad
y la estética postural”.
Los resultados obtenidos en la estabilidad del control
postural se reflejan de forma positiva en actividades que el
paciente tiene que realizar en su vida diaria como era el
paso de sedestación a bipedestación. Para ello es necesario
tener un equilibrio muscular adecuado que permita una
estabilidad central y de base estable en posición sentada y
un reparto simétrico de carga en sus extremidades
66 Fisioter calid vida.2011;14(1)
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inferiores.
El ajuste de la estabilidad central cuando el paciente se
encuentra en bipedestación, va a permitir que la
distribución de carga sea más simétrica y la entrada de
informaciones sensoriales sobre una base más estable,
permite que el paciente mantenga el equilibrio con
esfuerzos más pequeños sin tener que recurrir a aumentar el
tono en otras partes del cuerpo para suplir la inestabilidad.
La distribución de carga simétrica en bipedestación ha
tenido como resultado la mejoría tanto del equilibrio como
de la tonicidad de los músculos intrínsecos de la región
plantar. Estos resultados son consistentes con los obtenidos
en el test de Time up and go modificado, en el que se
muestra una diferencia en cuanto al tiempo de realización
en la 1ª valoración y en la última. Esta mejoría en el tiempo
de realización es más evidente en la transferencia de
sedestación a bipedestación donde es necesario un buen
control de tronco y una distribución adecuada de carga en
ambos miembros inferiores.
Los inconvenientes encontrados en este estudio han sido:
_ La limitación del tiempo de intervención: Creo que si la
intervención hubiese sido más prolongada en el tiempo la
mejoría en la mayoría de las pruebas hubiese sido más
evidente.
_ Cuantificar los datos observados en la distribución de
cargas en el miembro inferior afecto: Aunque se ha
observado una reducción de la reacción asociada en el
miembro superior afecto, es un dato cualitativo que no he
podido contrastar con escalas que midan la cantidad de
peso que distribuye el paciente sobre sus extremidades
inferiores.
_ La escala utilizada para la graduación de la hipertonía e
hipotonía me limita en tres categorías, las categorías son tan
pequeñas que no reflejan el estado real del tono por lo que
podríamos obtener dentro de una misma categoría
músculos con diferentes tonos o la escala no reflejar
mejoría del tono cuando en realidad sí las hay.
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69Fisioter calid vida.2011;14(1)
SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA
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La cuarta página comenzará con el apartadode “Introducción”. En la introducción se debedar contexto a los antecedentes del estudiocomo la naturaleza y la importancia de éste. Enel último párrafo de la introducción se deben
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de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”
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reflejar de forma clara y sencilla los objetivosdel trabajo (cabe la posibilidad de crear unapartado independiente para los objetivos).
El siguiente apartado del trabajo secorresponderá con “Material y métodos”. Debecontener la información para responder a laspreguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado eseestudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como paraque un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se hanllegado. Es posible establecer sub-apartados,que en muchos casos ayudarán a organizar losconceptos y la información que se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se deberesponder a la pregunta ¿qué se ha encontrado?Se deben organizar los resultados para unalectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras.Si se desea aportar material adicional (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detallestécnicos, es aconsejable incluirlos en un anexopara no interrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretaránlos resultados encontrados y se analizarán enrelación con otros trabajos publicados sobre eltema. Es útil empezar la discusión resumiendobrevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posiblesmecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con losde otros estudios relevantes. Se debe serautocrítico y aclarar cuáles son las limitacionesdel estudio así como las implicaciones parafuturas investigaciones y para la prácticaclínica.
En el apartado de “Conclusiones” se deberesponder de forma clara e inequívoca a losobjetivos planteados en el trabajo.
Si se desea colocar un apartado deagradecimiento, se colocará a continuación delas conclusiones. En este apartado se incluirántodos los colaboradores que no cumplen los
criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilitaayuda técnica, en la redacción, o un director dedepartamento que sólo proporciona ayudageneral. Las ayudas económicas y materialesdeberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuyacolaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o“investigadores participantes”, y asimismodebería describirse su contribución “asesorcientífico”, “revisión crítica”, “recogida dedatos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículointerpreta que todas las personas que aparecenen los agradecimientos dan su aprobación a losdatos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en estasección.
Las tablas deben incluirse en hojasindependientes del texto (cada tabla en unahoja diferente) junto con su título y pie de tablasi lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugardonde debe ir colocada la tabla entre corchetesy negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberánnumerarse correlativamente como [Tabla 1],[Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevarun título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezadapor un título breve o abreviado. Los autoresdeben colocar las explicaciones en notas a piede tabla, no en el título. Explicar en notas a piede tabla todas las abreviaturas no habituales.Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: [Figura 1], [Figura 2] en relacióna la primera vez que aparecen en el texto. En eltexto debe indicarse la referencia de la figuraentre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura
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Vol.14 • Núm.1 • 2011
Fisioter calid vida.2011;14(1)72
1]. Cada figura debe incluirse en una hojaindependiente con su correspondiente título ypie de foto. Las figuras deberían haber sidodiseñadas y fotografiadas en calidad profesionalo bien presentadas como fotografías digitales. Elformato en el que deben presentarse las figurasdebe ser en JPG o GIF con la calidad suficientepara poderlas reproducir en papel (se aconsejauna resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían serclaros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para supublicación sigan siendo legibles. Las figurasdeben ser tan claras como sea posible(autoexplicativas). En las leyendas de las figurasno deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en elinterior de las ilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien lossujetos no deben poder identificarse o bien susfotografías deben ir acompañadas de lacorrespondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible deberíaobtenerse el permiso para la publicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el
uso de abreviaturas en el título. La primera vezque se usa una abreviatura debería ir precedidapor el término sin abreviar, a menos que sea unaunidad de medida estándar.
En cuanto al apartado de Referenciasbibliográficas deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicaciónbiomédica” en su revisión de noviembre de2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versiónoriginal en: http://www.icmje.org/. Paraejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar lapágina web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en
www.metodo.uab.es.El número de citas no sobrepasará las 40 ref.
para un trabajo experimental y 60 para untrabajo de revisión bibliográfica.
Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto.Identificar las referencias bibliográficas en eltexto mediante números arábigos entreparéntesis. Si hay varias citas correlativas secoloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto definalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.
Los títulos de las revistas deben abreviarseconforme al estilo del Index Medicus. Consultarla Lista de revistas indexadas en el IndexMedicus, publicado anualmente como númeroaparte y también en el número de enero delIndex Medicus. Asimismo, la lista también sepuede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puedeconsultar el catálogo del Instituto Carlos III(http://www.isciii.es/publico/ )
Ejemplos para referencias bibliográficas (paracasos especiales consulta:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
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