formato de inscripcion sipervor pdf

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

XIII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE PERFORACIÓN Y

VOLADURA DE ROCAS XIII SIPERVOR

04, 05 y 06 de Noviembre del 2015

1. DATOS DEL PARTICIPANTE

Apellidos: HUARCAYA SALCEDO Nombres: ERIK

Domicilio: AV LAS ACACIAS 219 FONAVI

Ciudad: ______NAZCA_________Código Postal: _11401___ País: _PERU_

Teléfono: 969262545 Celular: ___969262545____ DNI: ___70220991___

E-mail: ___erik.huarcaya@yahoo.com____ Especialidad: Estudiante de Ingeniería De Minas

2. EMPRESA Cargo: ___________________________

Dirección: __________________________

Distrito: ___________________________

E-mail: ____________________________

Teléfono: _________________________

3. INSCRIPCIÓN (Precios no incluyen IGV) Presencial

Nro de

Comprobante Depósito

Categoría

Hasta 18 de Octubre Hasta el evento

Ingenieros Corporativos (3) S/. 500,00 S/. 600,00

Técnicos S/. 350,00 S/. 400,00

Catedráticos S/. 300,00 S/. 350,00

Estudiantes Pre- grado * S/. 150,00 S/. 180,00

Preguntar por promociones o descuento

5. FACTURACIÓN

Razón Social: _________________________ RUC : _________________ Dirección: ____________________________ Persona a Contactar: ___________________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________

Telf.: __________________ Anexo: __________Cel: ________________

____________________________ Firma del participante

Este documento será procesado al llegar acompañado del documento de pago respectivo (Todos los precios no incluyen IGV)

(*) Adjuntar copia de Carnet Universitario o de Estudiante

INFORMES: Universidad Nacional de Ingeniería, Escuela de Minas. Av. Túpac Amaru 210, Rímac-Lima,Perú

Teléfono: (511) 7310979 Movistar: 998709978 RPM:#769364 RPC:994976581 Correo:

inscripciones@sipervor.com

4 . FORMA DE PAGO

Deposito a Scotiabank

En soles : 267-0034681

Cuenta a nombre de Joao Espinoza