fod2

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoVisiVisión del internistaón del internista

Juan Camilo Botero EcheverriJuan Camilo Botero EcheverriMedicina Interna- EpidemiologíaMedicina Interna- Epidemiología

Caso clínicoCaso clínico

36 años. Masculino. Residente area rural de 36 años. Masculino. Residente area rural de Norte de CarolinaNorte de CarolinaFiebre objetiva de 38.3 por un mes de Fiebre objetiva de 38.3 por un mes de evolución, dolor abdominal, perdida de peso evolución, dolor abdominal, perdida de peso de 7 kilos.de 7 kilos.Relata vacunacion previa para influenza.Relata vacunacion previa para influenza.RS: astenia, adinamia, mialgiasRS: astenia, adinamia, mialgiasAP negativosAP negativos

Caso clínicoCaso clínico

Examen físico Examen físico T: 38.6 CT: 38.6 CFC de 95FC de 95FR de 22FR de 22PA de 140-80PA de 140-80Resto normal.Resto normal.

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoBusqueda en MEDLINE Busqueda en MEDLINE 1961 A 19891961 A 1989 1990 a 20121990 a 2012

Terminos: Terminos: ¨Fever of unknown origin¨¨Fever of unknown origin¨

¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic ¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic strategystrategy

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Claves diagnósticas potenciales

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

ConceptosConceptos• Genera angustia al paciente y al médicoGenera angustia al paciente y al médico• Resolución espontáneaResolución espontánea• Desafío para la medicinaDesafío para la medicina• Descripción de Beeson y Petersdorf Descripción de Beeson y Petersdorf

(1961)(1961)

•Fiebre mayor de 38.3 CFiebre mayor de 38.3 C•Duración de más de tres semanasDuración de más de tres semanas

•Sin diagnóstico luego de una semana de estudiosSin diagnóstico luego de una semana de estudios

Petersdorf R. Fever of unexplained origin. Medicine 1961,40: 1-30

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

ConceptosConceptos• Durack y StreetDurack y Street

1. 1. ClásicaClásica2. Nosocomial2. Nosocomial3. Paciente neutropénico3. Paciente neutropénico4. Paciente VIH positivo4. Paciente VIH positivo

•Tres días hospitalizado•Tres visitas ambulatorias•Una semana de estudios

ambulatorios

Durack D. Street AC. Fever of unknown origin. Curr Clin Inf Dis 1991,11:35-51

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiología““Enfermedades comunes con Enfermedades comunes con

presentación atípica”presentación atípica”

•Infecciones (36%)Infecciones (36%)•Neoplasias (19%)Neoplasias (19%)

•Enfermedades colagenovasculares (15%)Enfermedades colagenovasculares (15%)•Miscelaneas (23%)Miscelaneas (23%)

•Sin diagnóstico (7%)Sin diagnóstico (7%)

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiología

Miscelaneas

•Fiebre facticia•Fiebre por medicamentos

•Hipertermia

Síndrome fatiga crónica

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología

Blockmans D. Fever of unknown origin: 40 years on. Journal of internal medicine 2003; 253: 263

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiología

De Kleijin y colaboradores (Holanda)De Kleijin y colaboradores (Holanda)Estudio prospectivo en ocho hospitalesEstudio prospectivo en ocho hospitalesSeguimiento a dos añosSeguimiento a dos añosn: 167n: 167

De Kleijin EMH. FUO study group. Fever unknown origin. Medicine 1997,76:392-400

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiologíaInfecciones (25.7%)Infecciones (25.7%)• LocalizadasLocalizadas

Abscesos intrabdominalesAbscesos intrabdominalesAbscesos retroperitonealesAbscesos retroperitonealesAbscesos paravertebralesAbscesos paravertebrales

Abscesos dentalesAbscesos dentales

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología• SistémicasSistémicas

Bacterias: SalmonelosisBacterias: Salmonelosis

Virus: Citomegalovirus y VIHVirus: Citomegalovirus y VIH

HongosHongos

Parásitos: malariaParásitos: malaria

Tuberculosis miliarTuberculosis miliarEndocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiología

Neoplasias (12.6%)Neoplasias (12.6%)

• HematológicasHematológicas

• SólidasSólidas

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

HematológicasHematológicas

• Enfermedad de Enfermedad de HodgkinHodgkin

• Linfoma no Linfoma no HodgkinHodgkin

• LeucemiaLeucemia

Etiología

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Tumor sólidoTumor sólido• Carcinoma de Carcinoma de

células renalescélulas renales• HepatomaHepatoma• Tumores Tumores

metastásicosmetastásicos

Etiología

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Enferm edades colágeno -vasculares (24%)

C o lá g e no V a sc u lit is G r a nulo m a to sa

E nfe r m e d a d in fla m a to r ia no infe c c io sa

Etiología

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiologíaEnfermedades colágeno-vascularesEnfermedades colágeno-vasculares

Enfermedad de Still del adultoEnfermedad de Still del adulto• Adulto jovenAdulto joven• Sexo femeninoSexo femenino• Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis, Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis,

linfadenopatias, FR y ANA negativoslinfadenopatias, FR y ANA negativos

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiologíaVasculitisVasculitis

Arteritis de células gigantesArteritis de células gigantes• Mayor de 60 añosMayor de 60 años• Sexo masculinoSexo masculino• Cefalea, alteración visual y claudicación Cefalea, alteración visual y claudicación

masticatoriamasticatoria• Asociada a polimialgia reumática (60%)Asociada a polimialgia reumática (60%)

Norman D. Fever in the elderly. CID 2000, 31: 148

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología

Colágeno y vasculitisColágeno y vasculitis

• Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico• Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea

• Polimiositis y dermatomiositisPolimiositis y dermatomiositis• Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiología

Granulomatosas

• Sarcoidosis Sarcoidosis

• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

EtiologíaEtiologíaMisceláneas Misceláneas • DrogasDrogas• FacticiaFacticia• Causas endocrinasCausas endocrinas• HematomasHematomas• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

Singh N. Cirrotic fever in the 1990. CID 1997,24:1135

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Vanneste LJ. Fever of unknown origin in elderly patient. J Am Geriat Soc 1993,41: 1187

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Acercamiento clínicoAcercamiento clínico

• ViajesViajes• DrogasDrogas

• Hábitos sexualesHábitos sexuales• Residencia actualResidencia actual

Historia clínicaHistoria clínica

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Acercamiento clínicoAcercamiento clínico

Minucioso y repetitivoMinucioso y repetitivo

• Lesiones en la pielLesiones en la piel• SoplosSoplos

• Masas o megaliasMasas o megalias• AdenopatíasAdenopatías

Examen físicoExamen físico

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Acercamiento clínicoAcercamiento clínico

• HemogramaHemograma• Identificación microbianaIdentificación microbiana

• PFHPFH• Prueba de tuberculinaPrueba de tuberculina

• Ecografía y TCEcografía y TC

LaboratorioLaboratorio

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Acercamiento clínicoAcercamiento clínico

• Medicina nuclearMedicina nuclearLeucocitos marcados con tecnecio 99Leucocitos marcados con tecnecio 99• InmunodiagnósticoInmunodiagnósticoAnticuerpos monoclonales contra el Anticuerpos monoclonales contra el

antígeno NCA-95 del granulocitoantígeno NCA-95 del granulocitoPET- FDGPET- FDG

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Maes A. FDG-PET in patients with FUO. CID 2001: 32, 191

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Acercamiento clínicoAcercamiento clínico• BiopsiaBiopsia

Mano a la presaMano a la presa

Médula ósea e hígadoMédula ósea e hígado AdenopatíaAdenopatía

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado Acercamiento clínicoAcercamiento clínico

• HemogramaHemograma• Función renalFunción renal• Función hepáticaFunción hepática• Orina completaOrina completa• ANAANA• Factor reumatoideoFactor reumatoideo• CultivosCultivos• PPDPPD• Electroforesis de proteínasElectroforesis de proteínas

• Rx de tóraxRx de tórax• EcografíaEcografía• TomografíaTomografía• Eco duplex venosoEco duplex venoso

Medicina nuclearMedicina nuclearBiopsiasBiopsias

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Pronóstico y tratamientoPronóstico y tratamiento

• Patología de basePatología de base• Resolución espontáneaResolución espontánea• 10 al 30% de los pacientes quedaran 10 al 30% de los pacientes quedaran

sin diagnósticosin diagnóstico

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

Causas emergentes

Hematoma oculto

Síndrome de hipersensibilidad

Parvovirus B 19

Disección de aorta

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

ConsideracionesConsideraciones

Espectro amplio de enfermedades

No son útiles los algoritmos

Estudios en forma ambulatoria

Alta sospecha clínica

Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

ConsideracionesConsideraciones

Enfermedades comunes con presentación atípica

Postergar el inicio de tratamiento empirico

El comienzo de antibióticos retrasa el diagnostico

La tuberculosis es la causa más importante de FOD