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Concepto y características clínicas del niño con Fisura

Velopalatina

Concepto y características clínicas del niño con Fisura

Velopalatina

Victoria Aguilar F.Fonoaudióloga UDEC

Magíster en Lingüística Aplicada

A modo introductorio:

¿Cuál es la diferencia entre la fonética (habla) y la fonología

(lenguaje)?

Nivel Fonético-Fonológico

Fonético: Sonidos como realidad física o sonidos concretos producidos por OFA.

Se estudia a nivel de fono.

/T/ /O/ /M/ /A/ /T/ /E/

[T] [O] [M] [A] [T] [E] Fonológico: Imagen mental del sonido físico. Se estudia a nivel de fonema.

HABLAPrincipales dificultades fisurados

LENGUAJEAdicionalmente pueden presentar problemas fonológicos y/o de otros niveles del lenguaje

Concepto Fisura Velopalatina

Es una de las malformaciones congénitas más frecuentes

y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio

superior y al paladar durante el desarrollo

embrionario. Esto se traduce en una

insuficiencia velofaríngea o IVF

Fisiología del tracto vocal

ESFÍNTER O VÁLVULA ORALLabios, lengua, mandíbula pueden:

Obstruir salida aire: oclusivas-fricativas-afric.No-obstruir salida aire: vocales y semivocales

ESFÍNTER O VÁLVULA VELOFARÍNGEAConecta o separa la naso de la orofaringe

Cerrada o velo elevado: sonidos oralesAbierta o velo descendido: sonidos nasales

ESFÍNTER O VÁLVULA LARÍNGEACerrada: fonemas sonoros (b, d, g, etc.)

Abierta: fonemas áfonos (f, s, x, etc.)

Esfínter Velofaríngeo (EVF)

CIERRE TRIDIMENSIONALElevación del velo.

Desplazamiento pared posterior faringeMovimiento medial paredes laterales faringe

FUNCIONES EN LAS QUE PARTICIPAActividades reflejas (arcada, vómito)

Funciones prelingüisticas (succión-deglución)Resonancia de la Voz (oral-nasal)

EVF elevado en laproducción de

fonemas orales

¿Qué ocurre si falla el EVF?

Insuficiencia Velofaríngea o IVF

Cualquier defecto estructural del velo o de las paredes faríngeasdonde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del

EVF (Isunza y Pamplona, 1992) que debe producirse firmemente durante la emisión de fonemas orales, interrumpiendo la

continuidad entre la cavidad oral y la nasal.

¿Qué consecuencias trae sobre el habla y la voz?

HIPERNASALIDAD (voz)Excesiva resonancia nasal en vocales y consonantes orales, asociada a menudo

a escape nasal de aire.

EMISIÓN NASAL (habla)Escape pasivo de aire desde cavidad nasal al producir fonemas alta presión

(oclusivas, fricativas y africadas). Puede ser visible y/o audible. Junto a la emisiónNasal es posible observar turbulencia nasal y baja presión intraoral.

TURBULENCIA NASALEmisión nasal en presencia de obstrucción. Se percibe como un ronquido nasalal producir los fonemas de alta presión. Grado de ruido que acompaña emisión.

PRESIÓN INTRAORAL REDUCIDA (habla)Pérdida de presión intraoral al producir fonemas de alta presión,

lo que genera la producción de consonantes orales débiles

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF

MOVIMIENTOS FACIALES ASOCIADOSCorresponden a gesticulaciones compensatorias inconcientes que pueden

ser nasales y/o faciales, desarrolladas en un intento del individuo por evitar el escape de aire nasal durante la fonación.

ARTICULACIONES COMPENSATORIAS (habla)Intentos inconcientes de lograr cierre del EVF, desplazando los puntos

articulatorios de los fonemas de alta presión hacia las zonas mas cercanas a la fuente de producción del aire: glotis y faringe.

Golpes Glóticos y Fricativas faríngeas

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF

Golpes GlóticosSustitución de un fonema oclusivo

por una abrupta aducción y abducción de las cuerdas vocales

Fricativas faríngeasSustitución de un fonema fricativopor una fricción anormal entre el

velo y las paredes faríngeas.

Evaluación de la Insuficiencia Velofaríngea (IVF)

MÉTODOS PARA EVALUAR IVF

MÉTODOS DIRECTOSPermiten la observación anatómica y funcional

del EVF en forma objetiva.

MÉTODOS INDIRECTOSPermiten determinar la presenciao ausencia de IVF y los pasos

terapéuticos a seguir.

Nasofaringoscopía

Permite obtener una visión superior delEVF en fonación.

Videofluoroscopía

Permite visualizar el EVF en sus 3 dim.durante el habla.

EvaluaciónFonoaudiológica

Evalúa los parámetros

obligatorios en presencia de IVF

Método indirectoEvaluación fonoaudiológica de IVF

• Anamnesis• Evaluación de OFA• Test de articulación• Evaluación IVF• Evaluación del lenguaje• Antecedentes auditivos• Interconsulta a otra especialidad

• Materiales: – Espejo glatzel, protocolo de registro, grabadora.

Requisitos para aplicar protocolo IVF

• 2 años como mínimo.• Producir al menos 2 fonemas de alta presión

intraoral con buena articulación en distintos contextos. Si solo hay articulaciones compensatorias y ningún punto correcto para los fonemas de alta presión no se debe aplicar el protocolo.

• No presentar fístulas en el paladar duro de mas de 15 mm de diámetro.

• Pacientes con estas características no se evalúan y se someten directamente a terapia.

Procedimiento para la aplicación del protocolo de IVF

• Paciente con ausencia de obstrucción nasal. Si está resfriado esperar su recuperación para determinar claramente cual es el grado de severidad de la IVF.

• Evitar monotonía de estímulos dados al paciente, ya que intentamos

simular el habla espontánea que es rica en parámetros suprasegmentales.

• Lista de sonidos, palabras y frases a evaluar usando los fonemas oclusivos y fricativos.– Sonido aislado: vocales.– Sílaba directa: pa, pa, pa, ki, ki, ki, ti, ti, ti, ti– Logotomas: pípo, pípo, pípo, kúka, kúka, kúka– Frases: Tito toma té / pípo patea la pelota / susana sale con susi / fifí es

feliz / kiko, kiere keke.– Habla automática: números del 1-10, meses del año, días de la semana.– Habla espontánea: Relatar una película, experiencia, etc.

Protocolo evaluación IVF(Fundación Gantz, 2002)

• Resonancia• Emisión nasal• Turbulencia nasal• Baja presión en fonemas• Movimientos faciales asociados• Presencia de articulaciones compensatoria• No es recomendable aplicar el protocolo de IVF cuando

el paciente no logra la producción de ningún fonema de alta presión ni tampoco la realización de una nasofaringoscopía. Primero terapia de habla y luego evaluación forma el informal de IVF.

EMISIÓN NASAL­Ausente 0

­Inconsistente visible 1

­Consistente visible 1 2 3

­Consistente audible 1 2 3

­Turbulencia

1 2 3

­Baja presión intraoral

1 2 3

MOVIMIENTOS FACIALES 0 1 2 3

RESONANCIA DE LA VOZ

­Normal/hiponasal 0

­Hipernasal 1 2 3

­Mixta 1 2 3

COMPENSACIONES ARTICULAT. Sí No

Puntaje

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA(FUNDACIÓN GANTZ)

Usar fonemas alta presión en:sílaba, palabra y frase.

/p/, /t/, /k/, /f/, /s/, /x/, /ch/, /y/

Ej. pa-pa-pa-pa-papípo-pípo-pípo

Pípo patea la pelota

1: mueve ala de la nariz 2: ala+surco nasogeniano 3: ala+surco+frente

Producción de vocales. No debe haber escape de aire.

Ej. iiiiiiiiiiiiiiiiii

Oclusivas: Golpe glóticoFricativas: Fricativas faríngeas

Significado de la numeración

Para marcar uno de estos valores enen cada parámetro del protocolo se

usa el espejo de glatzel para algunosy una valoración subjetiva en otros.

N° Signif.0 Ausente1 Leve 2 Moderado3 Severo

Parámetros evaluados de forma objetiva por medio de espejo Glatzel

•Consistente visible•Resonancia

2 rayas = 1 (leve)0-4 rayas = 2 (moderado)

0-6 rayas=3 (severo)

Parámetros evaluados de forma subjetiva

•Consistente audible.•Turbulencia nasal.

•Baja presión intraoral.•Movimientos faciales.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA IVF(FUNDACIÓN GANTZ)

Puntaje e interpretación

Puntaje Resultado

0 punto Mecanismo Velofaringeo Suficiente

1-2 puntos Mecanismo Velofaríngeo Límite suficiente

3-6 puntos Mecanismo Velofaríngeo Límite insuficiente

7 y mas puntos Mecanismo Velofaríngeo Insuficiente

Consistente: significa que aparece en todas las emisiones

Abordaje multidisciplinario del niño con IVF

Result. eval.fonoaudiológica y abordaje de

pacientes

Articulación normal

Articulación compensatoria

Con IVFEval. Flgca. y nasofaringoscópica.

asistir a cirujano para planificar faringoplastía

Con IVF límiteTerapia fonoaudiológica con técnicas

de retroalimentación. Sino faringoplastía.

Sin IVFControles periódicos cada 6 meses o 1año.

IVF InconsistenteTerapia y nasofaringosc. para ver evolución

IVF ConsistenteTerapia, nasofaringoscopía, faringoplastía,

Tratamiento después de la cirugía.

Abordaje multidisciplinario• Enfermera:

• Técnicas de amamantamiento y alimentación.• Cirujano Plástico:

• Cirugías y estado del habla del niño.• Otorrinolaringólogo (ORL):

• Exámenes auditivos, sobre todo en pacientes con fisura velar por déficit en Trompa Eustaquio.

• Odontopediatra:• Ortopedia prequirúrgica acercando reborde alveolares.

• Kinesiólogo:• Tratamiento cicatrices a partir de los 6 meses.

• Psicólogo:• Orienta a la familia y a los niños.

• Fonoaudiólogo:• Problemas de habla, lenguaje, voz y audición.

• Genético:• Estudio genético de síndromes asociados a fisura.

OperacionesEdad Cirugía1 mes Evaluación y derivación.

5 meses Operación labio, nariz, encía.

1 año Paladar óseo y/o blando (cirugía primaria)

4 años Retoque de nariz y labio.

5 años Faringoplastía en casos de IVF residual (cirugía secundaria). No todos los pacientes la necesitan.

10 años Injerto óseo.

14 años Rinoseptoplastía.

15 años Avance maxilar.

Faringoplastía (cirugía 2°) última instancia para solucionar IVF.

Tratamiento Fonoaudiológico

Terapia Fonoaudiológica• Primeros métodos: Terapia Motora Oral.

– Trabajo de actividades reflejas (arcada, vómito) o fisiológicas (deglución, succión, soplo) para estimular el movimiento fisiológico del velo. Sin embargo, esto no reportaba avances en el movimiento del velo o cierre del EVF durante la fonación, ni mejoraba la articulación de fonemas. Lo que se traducía en tratamientos largos y engorrosos para el paciente (por ser invasivos).

– Luego con la aparición de la nasofaringoscopía y la videofluoroscopia se pudo constatar que la musculatura velar y faríngea que participa en la fonación no es la misma que participa en el bostezo, la arcada, la respiración y la deglución.

• Cambio de paradigma.

Terapia Fonoaudiológica

• Propuesta Actual: Terapia Articulatoria de flujo aéreo oral.– Objetivo: Estimular la correcta adquisición de los

fonemas evitando las articulaciones compensatorias y corregir aquellas dislalias de componente orgánico estructural luego de la 1° operación del paladar.

– El cierre del EVF mejora después del trabajo del punto y modo articulatorio de los fonemas alterados.

– Se debe tener en cuenta que las compensaciones articulatorias también pueden tener un componente fonológico que altera la producción del sonido, lo que implica un cambio de enfoque terapéutico a utilizar (de habla a fonología o ambas).

Propuesta de tratamiento fonoaudiológico por edades

• 0 a 2 años: – Estimulación temprana.

• 2 años en adelante:– Terapia articulatoria de flujo aéreo oral.

Estimulación Temprana (0-2 años)

• Estimulación Temprana:– Los niños portadores de fisura velopalatina suelen

presentar alteraciones que influyen significativamente en su desarrollo comunicativo y cognitivo:

– Habla, voz, audición (derivadas de fisura)– Lenguaje (derivadas de la poca estimulación e

hipoacucia)• Objetivo General:

– Estimular en general las distintas áreas del desarrollo del menor y específicamente el habla, el lenguaje, la maduración orofacial y las funciones prelingüisticas.

Estimulación Temprana (0-2 años)

• Objetivos específicos:– Lograr que los padres se comprometan con la

rehabilitación.– Pesquisa y tratamiento precoz de trastornos

de lenguaje y audición.– Realizar terapias fonoaudiológicas

preventivas y de corta duración – Corregir la IVF en forma precoz.– Integración satisfactoria del niño a su medio

escolar y social.

Estimulación Temprana (0-2 años)

• Los aspectos que deben ser incorporados en un plan de estimulación temprana para niños fisurados son los siguientes: – Succión, deglución, respiración, alimentación.– Malos hábitos orales.– Habla– Lenguaje – Audición

Estimulación Temprana (0-2 años)

• Estrategias:– Entrevistas y charlas con los padres.– Plan de derivación para la atención interdisciplinaria.

Entrega de pautas de estimulación y controles fonoaudiológicos regulares:

• Recién nacido / 3 meses• 6 meses y 9 meses• 1 año y 1 año 3 meses• 1 año 6 meses y 1 año 9 meses• 2 años• Terapia articulatoria de los 2 años en adelante.

Estimulación Temprana (0-2 años)Edad Objetivos del control

0-3 meses Comprensión de las características anatómicas y funcionales de la malformación. Estimulación del niño en casa.

6 meses Estimulación de las vocalizaciones y detección de problemas auditivos (ya ha sido operado del labio).

9 meses Estimulación de las balbuceo y vocalizaciones con y sin nariz tapada. Preparación para cirugía de paladar.

1 año Imitación de sonidos oclusivos y fricativos, con y sin nariz tapada y realización de praxias y soplo.

1 año, 3 meses

A lo anterior se suma un repertorio de palabras básicas que serán estimuladas con y sin nariz tapada.

1 año, 6 -9 meses

Repetición de palabras con /p/ -/t/ - / k/ con y sin nariz tapada.Seguimiento de órdenes simples y reconocimiento de partes del cuerpo.

2 años Si el menor no presenta IVF debe asistir a controles una vez al mes y asistir a jardín para estimular el aspecto social.Si queda con IVF, problemas articulatorios y de lenguaje asisten a control 1 vez por semana y son derivados a escuelas de lenguaje o jardines

Terapia de habla (2 años en adelante)

• Enfoques:– Fonético (articulatorio)

• Su objetivo es trabajar la articulación correcta de un fono por medio del trabajo de las habilidades práxicas, psicomotoras, de tonicidad y ritmo (indirecto) y la correcta posición y modo articulatorio del fonema alterado (directo).

– Fonológico (lingüístico) • Su objetivo es reorganizar el sistema de oposiciones

fonológicas a nivel cognitivo mas que la reeducación articulatoria.

– Naturalista (funcional)• Por medio de la interacción contextualizada con el menor se

realiza la terapia.

Enfoque Fonético• Intervención directa:

– Tiene por objetivo enseñar al niño la correcta articulación de los fonemas y la generalización del logro al habla inducida y espontánea.

– Para lograr la producción de un fonema el terapeuta trabaja con el niño frente a un espejo mostrándole y estimulando en él la correcta posición de los OFA en ese fonema particular.

– Se puede apoyar entregando pistas auditivas, visuales y tactiles, además del uso de bajalenguas, bombillas, guante, etc)

Enfoque Fonético (2)

• Orden del trabajo a realizar:– Praxia no verbal y verbal del fonema.– Producción en sílabas.– Producción en sílaba en posición inicial, final

y medial de palabra.– Producción del fonema en oraciones.– Producción en habla inducida (preguntas).– Producción habla espontánea.

Enfoque Fonológico

• Se trabaja la conciencia fonológica de tipo silábica y fonémica para que el niño pueda autocorregir sus producciones.

• Se trata de que le niño tome conciencia de que las palabras están formadas por segmentos o sílabas y estas a su vez de fonemas particulares con propiedades distintivas entre sí.

• Generalmente se aborda la rima, la sílaba y el fonema.

Secuencia Trabajo Conciencia Fonológica de tipo silábica

/pe/ /lo/ /ta//ca/ /ma/ /sol/

/pe/ /lo/ /ta/

/pe/ /lo/ /ta/

/pe/ /lo/ /ta/

/sa/ /po/ = /po/ /sa/

/le/ /po/ /ra/ = /po/ /le/ /ra/

/po/ /le/ /ra/ = /polera/

Segmentación

Identificación silábica

Habilidades Metafonológicas

Enfoque funcional

• El niño selecciona los objetivos a trabajar en base a sus intereses actuales.

• Las dimensiones del lenguaje se abordan todas a la vez.

• La terapia termina cuando el niño logra comunicarse efectivamente con su entorno, independientemente de los errores que aún persistan en el habla.

Factores a considerar para seleccionar enfoque terapéutico

• Edad de inicio del tratamiento.• Compromiso de la familia.• Habilidades del terapeuta.• Nivel de desarrollo linguistico.• Duración de tratamientos previos.• Compromiso fonológico y/o fonético.

Recursos Terapéuticos• Feedback o retroalimentación Auditiva.

• Grabaciones.• Feedback visual:

• Uso de una hoja o espejo de glatzel para mostrar al niño cuando sale aire por la nariz.

• Feedback tactil:• Dedos en cuello para mostrar la ausencia de golpe glótico.

• Biofeedback:• Visualizando el movimiento del EVF en la producción de

fonemas por medio de nasofibroscopio.• Técnica Cul de Sac:

• Obturación de narinas para impedir el paso de aire.

Intervención terapéutica (Planificación global)

• Modelos de Intervención:– Lingüístico (funcional)– Clínico (formal)

• Enfoque de intervención:– Formal y Funcional.

• Criterios Jerarquización:– Funcional.– Evolutivo.– Sintomatológico.

• Estrategia general: :– Vertical (formal)– Horizontal (funcional).

• Estrategias específicas:– Fonético-Fonológico:

Imitación, énfasis prosódico.

– Natural o funcional: Expansión y reformulación.Estimulación focalizada.Habla paralela.

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