fiebre icterico hemorragica, alejandro granada

FIEBRE ICTERICO-HEMORRAGICA

Alejandro Granada ValderramaCuidado intensivo

Fundación santa fe

M. MALARIA

A. ARENAVIRUS

F. FIEBRE TIFOIDEA

A. AMARILLA FIEBRE

L. LEPTOSPIRA

D. DENGUE

A. A HEPATITIS

B. BRUCELA

Dengue con manifestacionesHemorrágicas

• El dengue esta presente en 120 países del mundo

• La incidencia anual, 50 millones de personas.

• 500 mil hospitalizaciones por dengue hemorrágico o shock de dengue

• La tasa promedio de mortalidad es del 5% con unas 24 mil muertes anuales por la enfermedad y sus complicaciones

• Es endémico en África subsahariana, Sudamérica tropical, Centroamérica, Asia suroriental y el sureste asiático

Epidemiologia

Virus del dengue

• Es un flavivirus

• Transmitido por vector

• Compuesto de ARN de una sola cadena

• 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

• Proteína monoestructural NS1

Dengue N Engl J Med 2012;366:1423-32

VECTOR

• Aedes Aegypti habita por debajo de los 1800 mt snm

• Aguas estancadas

• Se transmite de persona-mosquito-persona.

Dengue N Engl J Med 2012;366:1423-32

vector secundario, A. albopictus, se ha expandido en los últimos años

Aedes aegypti del más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m.,

Pone en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas

Dengue N Engl J Med 2012;366:1423-32

Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 1

1

Anticuerpo no neutralizante

1

1

Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

22

2

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el síndrome de choque del dengue

Sindrome de permeabilidad capilar transitoria

Edad joven, femenino , IMC elevado, la cepa del virus y variantes genéticas del complejo relacionado con la secuencia B y genes de fosfolipasa épsilon como factores de riesgo para la infección secundaria severa.

Dengue N Engl J Med 2012;366:1423-32

Mas comunes en infecciones por el serotipo 2, en menores de 15 años con antecedentes de infecciones previas por otros serotipos.

Serotipo dan inmunidad específica, pero inmunidad cruzada cruzada da corta duración entre los serotipos

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Fisiopatología de La disfunción endotelial

• No hay evidencia de que el virus infecte las células endoteliales

• Se Sugiere que la interrupción transitoria de la función de la capa endotelial y el glucocalix

Permeabilidad vascular y mecanismos tromboregulatorios

Funciona como un tamiz molecular, restringiendo selectivamente moléculas dentro de plasma de acuerdo a su tamaño, carga y forma

La hipoalbuminemia yproteinuria

El Virus y el NS1 se adhieran a heparán- sulfato, elemento estructural clave de la glucocáliz.

Aumento en la excreción urinaria de heparán sulfato se ha detectado en las infecciones severas

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Clínica • Comienzo agudo

• Fiebre: dura de 3-7 días

• Cefalea

• Dolor retro ocular

• Mialgias

• Artralgias

• Exantema máculo-papular

A B C

• Choque • Señales de insuf circulatoria

• Grado I + sangrado espontaneo en piel y mucosas

• Fiebre • Síntomas no específicos• Prueba de torniquete +

GRADO I GRADO II

GRADO IV

GRADO III

Grados del Dengue

Hemoconcentración, hipoproteinemia, derrames pleurales, y ascitis

Fase crítica

1. Presión sistólica baja

2. Trombocitopenia menor a 20000

3. Sangrado en mucosas

4. Somnolencia- estupor

5. Agitación

Dengue con manifestaciones hemorrágicas

• Hemorragias en piel, mucosas y tracto GI

• Trastornos de la coagulación

• Trombocitopenia

• Aumento de la permeabilidad capilar

Principales órganos afectados

• Insuficiencia hepática

• Encefalopatía

• Miocarditis

• Derrame pleural o ascitis

DiagnosticoDiagnóstico serológico (ELISA): Detección de anticuerpos antidengue y debe ser solicitada a partir del sexto día de inicio de síntomas.

Diagnóstico virológico: Identificar el patógeno y monitorear el serotipo viral circulante. la muestra debe ser recolectada hasta el quinto día de inicio de síntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR).

Tratamiento• Actualmente, no hay antivirales eficaces para tratar la

infección por dengue.

• Reanimación con líquidos

• Transfusión de sangre en hemorragia grave

• Trasfusión de plaquetas

• No transfusiones de plaquetas profilácticas

Vacuna

• Tetravalente

• Cepas de la vacuna de virus atenuada de fiebre amarilla 17D que expresan la proteína precursora de membrana y proteína E.

• Provoca anticuerpos neutralizantes a los cuatro serotipos.

ChimeriVax

• Menor frecuencia de receptores tipo toll 3 rs3775291 alelo T

• Mayor frecuencia TIRAP rs8177374 en dengue hemorrágico

TIRAP: La proteína adaptadora que contiene el dominio del receptor de Mal o Toll-interleuquina-1

Genes DDX58 y IFIH1, codifican para el ácido retinoico proteínas inducible gen-1 y factor de diferenciación mieloide

Investigo en 120 casos de dengue y 32 dengue hemorrágico

• Menor frecuencia del alelo DDX58 rs3205166 G

• Mayor frecuencia de los rs669260 DDX58 T / C genotipo de dengue hemorrágico

• Se sugiere que los polimorfismos en el gen DDX58 puede influir en el resultado clínico de la infección.

Ningún sonido concentra tanta perversidad y malicia en un volumen muy pequeño, como el zumbido del mosquito.

Elspeth Huxley

M. MALARIA

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L. LEPTOSPIRA

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Fiebre amarilla Enfermedad viral infecciosa

aguda, febril producida por el virus Arbovirus cuyos órganos

blanco son el sistema fagocitico mono nuclear y el hígado

La OMS calcula que anualmente ocurren en el mundo unos 200.000 casos y unas 30.000 muertes por FA la mayor parte de ellos en África Subsahariana

Familia Flaviviridae Genero Flavivirus

Esta familia comprende unos 80 virus40 producen enfermedad en humanos22 son transmitidos por mosquitos13 por garrapatas5 no tienen vector conocido

Ciclo de transmisión

Selvático

• Haemagogus spp en América • Aedes spp en África

Urbano

Sucede en aéreas mas pobladas y generalmente es transmitido por Aedes Aegypti

Ocurre cuando personas o mosquitos infectados penetran en las áreas pobladas dando origen a la transmisión

Mosquito- Humano- Mosquito

Patogénesis

Una vez ingresado el virus al organismo se multiplica en el sistema fagocitico mono nuclear

Luego es liberado en la circulación a diferentes órganos como hígado, riñón, corazón, bazo y cerebro

El hígado es el órgano mas afectado, mueren los hepatocitos por apoptosis

La hemorragia es característica por aumento del consumo de factores de la coagulación

Clinica Periodo de infección

• Fiebre• Escalofrió• Ictericia• Dolor abdominal• Cefalea • Mialgias

Periodo de remisión- 3-4 dias- Duracion 24 -48 h- Mejoria - 15% pasan a fase toxica

Fase Toxica

• Insuficiencia hepatica• Lesión renal aguda• Ictericia• Hemorragias• Albuminuria

Toxica severa

• Miocarditis• Encefalitis• Glomerulonefritis

Paraclinicos Hemograma

• Leucopenia con linfopenia y trombocitopenia

• Tiempos de coagulación

• Alteración de perfil hepático

• Transtornos acidosis metabólica severa • Riesgo de falla hepática fulminante • Hipoglicemia • Encefalopatía hepática• Lesión renal aguda

Traslado a UCI

Todo paciente que fallece en Colombia por esta causa o sospecha debe realizar estudio anatomo-patologico

Vacuna

• Una sola inoculación de la 17D

• Diez días, la producción de anticuerpos específicos.

• Recomienda aplicar refuerzos cada diez años

Aislamiento del virus en sangre o tejido hepático.

• Presencia del antígeno vírico en sangre o tejido hepático por técnicas inmunohistoquímicas

• Presencia del genoma viral RT- PCR

• Presencia de IgM específica en suero inicial o un aumento de cuatro veces los títulos

–Presencia de anticuerpos virales en suero por ELISA

– Una sola prueba no reactiva de IgM después del sexto día descarta la infección

Caso confirmadocaso probable con confirmación de laboratorio por uno de los siguientes métodos:

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Leptospirosis

Se contrae a través del contacto directo o indirecto con roedores quienes constituyen el reservorio habitual de las leptospiras

Anicterica

Forma leve. 90%

Enf. De Weil

2 formas clínicas

Forma grave. 10%

Fase septicémica Fase inmune

Son aerobias en la alcalinidad del suelo con humedad y temperatura adecuadas pueden vivir 3 meses o mas

Patogenia

Manifestaciones clínicas

Leptospirosis anicterica 90%

Sx o Enfermedad de Weil 10%

Enfermedad bifásica

Periodo de incubación 2-20 días

Fase septicémica 4-7 días

Fase inmune4-30 días

Forma anicterica

Enfermedad fulminante: Forma icterohemorragica

Enfermedad de Weil L. icterohaemorrhagiae

• Ictericia• Deterioro de la función renal• Hemorragias• Colapso vascular• Alteraciones de la conciencia• Fiebre elevada• Mialgias • Cefalea• Inyección conjuntival• Trastornos digestivos ,Anemia• Miocarditis, Badricardia relativa• Lesiones purpuricas• Epistaxis• Hemorragias gastrointestinales• Hemorragias subaracnoideas pulmonares y de las glándulas

suprarrenales

Continua entre los 4-7 días de inicio de la

enfermedad

• Casi todos los ptes mialgias

• Muchos rabdomiolisis

• ↑ CPK + ictericia + ↑ transaminasas: leptospirosis

Tratamiento

Penicilina G 100.000-300.000 und xkg c/4-6h (7-14 dias)

Ceftriaxona Ampicilina

Ictérica

Anictérica Amoxicilina 90-120mg x kg/dia

• Leptospira interrogans• L. santarosai • L. Kirschneri • L. borgpetersenii• L. weilli

• Cerdos Leptospira interrogans de serovariedad Pomona

• Rata fue indistinguible de L. interrogans de serovariedades Icterohemorragica o Copenhageni

• perro y agua no se relacionaron con ninguna de las 200 cepas de referencia, las más cercanas fue L. noguchii de serovariedades Nicaragua

Esta fue la primera caracterización molecular de serotipos de aislamientos colombianos

Caracterizar las serovariedades de Leptospira aisladas de muestras de roedores, perros, cerdos y agua en Colombia

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EPIDEMIOLOGIA

• En América , se estima que 14 % de la población se encuentra en riesgo de enfermar y morir por malaria

• Colombia son zonas endémicas un 75 % áreas son por debajo de los 1.500 metros

• Se registran cerca de 150.000 casos anuales

• Muertes por años 65 y 165 muertes al año

• Muertes por años 65 y 165 muertes al año

En Colombia, las especies más frecuentes en zonas endémicas

• P vivax(75%)

• P falciparum (24.5%)

Anopheles, inoculan esporozoitos, forma infectante del parásito, transfusión sanguínea, congénito y por instrumentos corto punzantes contaminados.

Incubación

La aparición de signos y síntomas • 7 a 14 días para P. falciparum

• 8 a 14 días para P. vivax P. ovale

• 7 a 30 días para P. malariae.

El hombre es infectante para el mosquito por medio de los gametocitos (formas sexuales del parásito).

Los mosquitos parasitados son infectantes toda su vida

Transmisión

MANIFESTACIONES CLINICAS• PI: 10-30 Dias. > vivax y malariae

- Fiebre precedida de escalofrios

- Mialgias

- Cefalea

- Ictericia

- Coluria

- Vomito

- Diarrea

Examen clinico

• Anemia

• Hemolisis

• Esplenomegalia

• Hepatomegalia

• Trombocitopenia

• Coagulopatia de consumo

• Encefalopatia

• Lesión renal aguda

• Edema pulmonar de permeabilidad

Malaria complicada

• Principalmente producida por P. falciparum

• Disfunción orgánica

• Extravasación severa de plasma

• Lesiones en cerebro y pulmón.

• Shock

• Hipoxia celular

• Metabolismo anaerobio

Signos de severidad• Cambios neurológicos

• Ictericia

• Hemorragias

• Hemoglobinuria

• Hiperparasitemia (> 50.000 P/μl.) y

• Esquizontemia

Diagnostico por laboratorioEl diagnóstico parasitológico por microscopía

1. Gota gruesa 2. Extendido de sangre periférica

3. Técnicas inmunocromatográficas.

Pruebas rápidas de diagnóstico

Ensayo inmunocromatográfico con anticuerpos monoclonales en una tira diagnóstica, dirigido contra el antígeno del parásito

Malaria no complicada P. Falciparum

Primera linea

Segunda línea

Malaria no complicada P. Falciparum

Malaria no complicada por P vivax

Tratamiento de malaria complicada

2 línea Tratamiento de malaria complicada

Polimorfismos

• Enzima Deshidrogenada Láctica del parásito (pLDH ).

• HRP2 : Proteina rica en histidina 2, de P. Falciparum

• Falsos negativos pueden ocurrir por deleción o mutación del gen que codifica para HRP2

Polimorfismos • Niveles altos de TNF-α se relaciona con el paludismo cerebral y de

niveles bajos de IL-10 con el paludismo anémico grave .

• El polimorfismo -308 de TNF-α se ha asociado con paludismo leve • Se ha asociado a los portadores -308 A con reinfección con el

parásito P. falciparum

• Wilson y colaboradores encontraron asociación del haplotipo -1082G/-592C como protector de paludismo cerebral en niños gambianos

Asociación de polimorfismos genéticos de TNF-α e IL-10, citocinas reguladoras de la respuesta inmune en enfermedades infecciosas, alérgicas y autoinmunes. 2009

CONCLUSION• Fuga capilar, diátesis hemorrágica, trombocitopenia y

coagulación intravascular diseminada.

• Sospechar siempre en un sitio endemico, zona tropical, paciente con fiebre, cefalea, mialgias.

• La supervivencia depende del inicio temprano de tratamiento

• La segunda infección por dengue es quien genera los episodios hemorrágicos.

GRACIAS