ficha de inscripcion

FICHA DE INSCRIPCION

Nombre completo:

Sexo: Hombre mujer

Fecha de nacimiento:

Dirección particular:

Teléfono:

Organización que representa:

Lugar de estudios:

Teléfono de Lugar de estudios:

Dirección de la organización:

Teléfono de la organización:

Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Nombre del encargado/da

En caso de emergencia llamar a:_______________________________al teléfono:__________

Datos adicionales que considere importantes identificar para esta ficha:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yo,__________________________________________padre___madre____encargado(a)_____

Autorizo a mi hijo(a) del cual he dado información solicitada en esta ficha, para que asista al curso de formación de la escuela de formación juvenil de CIPJES, que se realizará en el departamento de San Salvador e (especificar lugar día y hora)

________________________________

Firma del padre, madre o encargado(a)