factores psicológicos en el síndrome de dolor femoropatelar. · factores psicológicos en el...
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FactoresPsicológicosenelSíndromedeDolorFemoropatelar.
JDoménechSCirugíaOrtopédicaHArnaudeVilanova
Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad CEU Cardenal Herrera
Valencia
EtiologíaSDFP
Escasa relación entre hallazgos estructurales con el dolor y la discapacidad
• Condromalacia• Desalineación• Inclinación patelar• Subluxación
Macintyre N et al (2006) JBJS Am 88:2596–2605Johnson LL et al (1998) Arthroscopy.14:347–59Dye SF et al. (1998) Am J Sports Med;26:773–7
EtiologíaSDFP
La ausencia de patología estructural
• frustrante para el medico
• Conduce a catalogar a los pacientes• simuladores• neuróticos• somatizadores
FactorespsicológicosenSDFP
Una idea recurrente“subyacente al Dolor Anterior de Rodilla puede haber problemas psicológicos (familiares, autoestima, rendimiento deportivo, aversión a la educación física etc) que expliquen el cuadro y nos dirijan a la actitud terapéutica”
Pero sin evidencia que lo justifiqueJ De Pablos- La Rodilla Infantil 2003
FactorespsicológicosenSDFP
No hay evidencia de
• predisposición por personalidad neuropática
• La somatización es infrecuente y tiene estrictos criterios diagnósticos DSM-IV
• Ansiedad y depresión se asocian al dolor crónico pero no son su causa
Linder J. Disab Rehab 2000; 22:281-7Malmgren-Olsson EB Clin J Pain 2006; 22: 625-631Witvrouw Am J Sports Med 2000 28:480-489 American Psychiatric Association DSM-IV (2000).
¿Quéeseldolor?
TheInternationalAssociationfortheStudyofPain
cognitiva
afectiva
sensitiva
Sensacióndolorosa
Emociones
temor-evitacióncatastrofización
Dolor:experienciamultidimensional
(Melzack 2005)
Dolorcomomecanismodedefensa
• El dolor protege del daño tisular
Descartes, Tractatus De Homine (1664)
ElerrordeDescartes
• Dolorsipuedesermecanismodedefensaeneldoloragudo• Dolorcrónicotienecaracterísticasdiferentesdelagudo
• Graninfluenciadeaspectoscognitivosyemocionales
Antonio Damasio. El error de Descartes
Modulaciondolorpor• otrasaferenciassensitivas• eferenciasdescendentes.
Teoría Gate-Control Melzack y Wall (1965)
Situacionesqueabrenlapuerta
Físicas• Extensióndeldaño• Bajoniveldeactividad
Emocionales• Ansiedadypreocupación• Tensión• Depresión
Mentales• Concentrarseeneldolor• Tedio
Situacionesquecierranlapuerta
físicas• Analgésicos• Contraestimulación (pej,calor,masaje)
emocionales• Emocionespositivas• Relajación
mentales• Concentraciónintensaodistracción• Participaciónenactividadesdiarias
Centrosreguladoresdeldolor
Price DD. (2000) Science 288:1769-72Tracey y Mantih (2007) Neuron 55:377-91
Existe solapamiento entre areas cerebrales activadas por dolor y por emociones
Damasio A Curr Op in Neurobiol 2002,12:195–204
TeoríadelaNeuromatriz
• Nohayunúnicocentrodeldolor• Modificacionesplásticaseneldolorcrónicoqueloperpetuan
(eldolorcrónicoesunaenfermedadensimisma)
sanos
El dolor agudo de rodilla y el dolor crónico producen un patrón diferente de activación
Buffington et al Pain 113 (2005) 172–184
pacientes con artrosis rodilla
Sujetos sanos
¿Queesdiscapacidad?
• “Restricciónofaltadecapacidadpararealizaractividadesconsideradasnormales”
OMS 1980
Fuentesdedolorfemoropatelar
• huesoesponjoso• huesosubcondral• Ligamentos• Músculos• Sinovial• plexovenoso
Modelo biomédico clásico
LesióntisularDolor Discapacidad
Sicuramoseldolor,serecuperarádesudiscapacidad
Dolor=lesióntisular
Modelo biopsicosocial
Alteración fisiológica
ComportamientosCreencias,Emociones
Cultura, interacciones sociales
PSICO
SOCIAL
Limitación estructura y función
BIO
Actividad (limitacion)Factores Personales
Participación
Predictores de cronicidad
• Loshallazgosenpruebasdeimagensonpobrespredictoresdecronificaciónendolorlumbar
• Factorespsicosocialessonpotentespredictoresdecronificación
Gatchel RJ et al., Spine 1995, 20(24):2702-9Klenerman et al., Spine 1995, 20(4): 478-84Symonds et al., Spine 1995, 20(24)2738-45Burton et al., Spine 1995, 20(6):722-8Deyo RA, et al., J Rhematol 1988, 15(10):1557-64
Modelo Temor Evitación
CATASTROFIZACIÓN
TEMOR AL DOLOR
EVITACIÓNHipervigilancia
DESUSODepresiónDISCAPACIDAD
DOLOR
LESIÓN
NO TEMOR
AFRONTAMIENTO
RECUPERACIÓN
Vlaeyen JW et al (2000) Pain 85:317-332.
Catastrofización (Pain Catatastrophizing Scale)
• Interpretaciónexageradadelasconsecuenciasnegativasdeldolor
Temor- EvitaciónTemoraldolorytemoralesionarse
• Limitaactividades• Limitacumplimientodeltratamiento• Perpetualadiscapacidad
Empiezaalospocosdiasdelalesión
ModeloTemor-Evitación
• “El temor al dolor es mas discapacitante que el propio dolor”
Crombez (1999) Pain 80: 329-339.
• 97pacientesconSDFP
CorrelaciónentreDoloryDiscapacidad• r0,49(p<0,01)• Dolorexplicasóloel24%varianzadiscapacidad
Resultados CorrelaciónPearson
EstrategiasdeAfrontamiento(CSQ)
Dolor
Desv.Atención 0.206 p=nsReinterpretación 0.178 p=ns
Ignorar 0.078 p=nsAfrontamiento 0.083 p=nsRezoesperanza 0.355* p<0,05Catastrofización 0.48** p<0,001
Incrementoactividad 0.009 p=ns
Resultados CorrelaciónPearson
EstrategiasdeAfrontamiento(CSQ)
Discapacidad
Desv.Atención -0.013 p=nsReinterpretación -0.156 p=nsIgnorardolor 0.060 p=nsAfrontamiento -0.011 p=nsRezoesperanza -0.381** p<0,05Catastrofización -0.59** p<0,001
Incrementoactividad 0.148 p=ns
ResultadosKinesiofobia(TampaScaleK)
AltaCorrelaciónKinesiofobia-Discapacidad• Pearsonr=-0.53,p<0.0001
ResultadosKinesiofobia-Discapacidad
P = 0,014
Punto de corte TSK = 40. Kori et al Pain Manag 1: 35-43. 1990
Discapacidad(Lysholm)
Kinesiofobia N Media DE≥40 80 45 20
<40 17 62 14,4
P < 0,01
Resultados Catastrofización(CPS)
• FuerteCorrelaciónCatastrofización-Discapacidad• Pearsonr=-0.53;p=0.0001
Discapacidad(Lysholm)
Catastrofización N Media DE
≥24 35 35,1 16.2
<24 62 54.8 19,1
Punto de corte PCS = 24 Sullivan M. Psychol Asses 7: 524-532 1995
P = 0,001
Resultados Catastrofización- Discapacidad
Resultados Regresión multivariante
- Dolor- Catastrofización explica el 33 % de la varianza del Dolor (p<0.000)
- Discapacidad-Catastrofización y Depresión explican el 56% de la Discapacidad (p<0.000)
Sexo, edad, ansiedad y nivel de dolor fueron excluidos por el modelo
47pacientesconSDFP� Masde1añodeevolución� RMNrodilladescartaotrapatología� Cohorteprospectiva6m
� Tratamientoquirúrgicoofisioterápico
PredictoresderesultadofinalenDoloryDiscapacidad
� Loscambiosen� Catastrofizaciónr0.7p<0.001
� Kinesiofobiar0.5p<0.001
Modelo predictivo:
Catastrofizacion explica el 49 % varianza dolor
Catastrofizacion y ansiedad explican 58 % varianza discapacidad
Discusión
Gracely et al 2004 Brain 127: 835-843
Catastrofización se asocia a mayor actividad en áreasde atención, anticipación dolor y control motor,
Discusión
Goodin et al 2009 J Pain 10(2):180-90.Rhudy et al 2011 Pain 152: 794-801.
Catastrofización aumenta el dolor interfiriendo los sistemas inhibitorios supraespinales descendentes moduladores del dolor
Puedequelosmédicosestemosempeorandoelproblema
Losmédicosinfluyenenlospacientes� proyectandoactitudesycreenciaserróneasdekinesiofobiaycatastrofización
J Domenech (2011) Pain 152: 2557–2563J Domenech (2010) Eur Spine J 19:S268
Implicacionesfuturas
Catastrofizaciónesunacogniciónmodificable
� RevSistemática:fusiónlumbarvsterapiacognitivoconductual(3ECA)
Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine 2007;32:816-23.
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