experiencia con enfermos respiratorios y ......experiencia con enfermos respiratorios y necesidades...
Post on 29-Aug-2020
18 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Enric Garcia Restoy, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Terrassa
EXPERIENCIA CON ENFERMOS RESPIRATORIOS Y NECESIDADES COMPLEJAS
2 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas
Enric Garcia Restoy
1. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA A PACIENTES
CRÓNICOS COMPLEJOS EN EL CST
2. A PROPÓSITO DE UN CASO ...
3. REFLEXIONES FINALES
Esquema de la presentación
3 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
DESARROLLO TECNOLÓGICO, DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DESARROLLO ESPECIALIDADES
EXCELENCIA EN ATENCIÓN DE ENFERMEDADES AGUDAS. RED HOSPITALARIA COMPRENSÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD Y PLURIPATOLOGIA . CUIDADOS PALIATIVOS
ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA - MEDICINA MÍNIMAMENTE DISRUPTIVA
Evolución de la asistencia sanitaria
4
Consorci Sanitari de Terrassa
Consorci Sanitari de Terrassa
5
HOSPITAL DE TERRASSA 7 CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITAL SANT LLÀTZER (sociosanitario)
HOSPITAL DE DIA SANT JORDI (demencias) CENTROS DE SALUD MENTAL (adultos/infantil- juvenil) RESIDENCIA TUTELADA (disminuidos psíquicos)
ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA
Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
POBLACIÓN de REFERENCIA 170.800 hab (como OSI)
220.000 hab (atención especializada)
6 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Unidad de Continuidad Asistencial (UCA)
• Médico geriatra • IGC hospitalaria • Trabajadora social
IV. Equipo de Coordinación Multidisciplinario Hospitalario (≈ UFISS)
• Médicos: internista / geriatra / neumólogo • Enfermera • Trabajadora Social (tiempo parcial) • Personal administrativo compartido
II. Hospital de Día Paciente Crónico y Hospital de Día de Neumología
• Médico geriatra • Enfermera • Trabajadora Social (tiempo parcial) • Fisioterapeuta (a tiempo parcial)
III. Unidad de Subagudos
I. Enfermeras gestoras de casos en la comunidad
• Una IGC per CAP
7 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas
Enric Garcia Restoy
Atención integral e integrada HOSPITALITZACIÓN
AGUDOS
CONVALECENCIA
URGENCIAS
HOSPITAL LARGA ESTANCIA
PCC
EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITAL DE DIA • PACIENTE CRÓNICO • NEUMOLOGIA
UNIDAD SUBAGUDOS
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
6 ENFERMERAS GESTORAS
DE CASOS + 2 MÉDICOS DE SOPORTE
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR HOSPITAL (UFISS)
UNIDAD DE DEMENCIAS
8
0
200
400
600
800
1000
1200
277 322
482
428
511
559
P. VISITES
V. SEGUIMENT
705
833
1.041
Visitas Hospital de Día Pacientes Crónicos
2014 2015 2016
Hospital de Dia de PCC
9 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Hospital de Dia de PCC
N = 197
12 meses anteriores vs 12 mesos posteriores INGRESOS
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
AGUDOS SUBAGUDOS OTROS(COT/CIR/ESP)
GLOBAL
133
46
16
195
92
60
22
174
PRE-HDDPCC
POST-HDDPCC
- 20 (-10%)
- 41 (-31%)
2 camas de agudos / año)
+14 (30%)
+6 (38%)
10 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Hospital de Dia de PCC
N = 197
12 meses anteriores vs 12 mesos posteriores
0
50
100
150
200
250
300
PRE-HDDPCC POST-HDDPCC
271
179
CONSULTAS A URGENCIAS
- 92 (34%)
11 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Datos cedidos por la Dra A. Llunell (S. de neumología Hospital de Terrassa)
N = 117
Hospital de Dia de neumología
12 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
El caso del Sr Vicente Tiene 71 años. Es soltero y siempre ha sido autónomo e independiente. Vive solo en una planta baja. Una hermana vive cerca. Suele salir a pasear con un amigo, vecino suyo. Cobra una pensión de jubilación que a penas le permite cubrir los gastos cotidianos.
Era un gran fumador y consumidor de bebidas alcohólicas hasta hace 10 años, que le diagnosticaron un cáncer de estómago y una arrítmia cardiaca. Hace 5 años sufrió una angina de pecho. Por ello, sigue controles periódicos por oncólogo y cardiólogo. También padecía osteoporosis y había sido operado por problemas de circulación arterial en las piernas. En los últimos años ha sido diagnosticado de EPOC a raíz de notar ahogo.
13 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
El caso del Sr Vicente
En las visitas con el cardiólogo se detecta mal cumplimiento del tratamiento. El ahogo es cada vez más intenso y apenas sale de casa. Su hermana le lleva la comida preparada. Prefiere ir aguantando y no consultar a ningún médico hasta que un día el ahogo se hace más importante y aparece una importante hinchazón de las piernas por lo que acude a urgencias. Precisó dos ingresos en el hospital en un corto espacio de tiempo.
14 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Ingresos hospitalarios EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Gasometrías • ECG: paroxismos de fibrilación auricular rápida. • Ecocardiografía • MIBI-SPECT cardiaco • Angio-TC torácica • Gammagrafía pulmonar de V/P • Pruebas funcionales respiratorias DIAGNÓSTICOS: 1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave. 2. Insuficiencia cardiaca descompensada / cor pulmonale 3. Fibrilación auricular crónica con mal control de la frecuencia cardiaca 4. Cardiopatía isquémica. Portador de 2 stents 5. EPOC moderada / enfisema pulmonar. 6. Claudicación intermitente. 7. Adenocarcinoma gástrico (sin evidencia de enfermedad en la actualidad)
El caso del Sr Vicente
15 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
TRATAMIENTO PROPUESTO AL ALTA Plusvent 50/500 1inh/12h Fero- Gradumet®, comprimidos (1-0-0) Ranitidina 300 mg, comprimidos (0-0-1) Natecal® D, comprimidos (1-1-0) Adiro® 100 mg, comprimidos (1-0-0) Furosemida, comprimidos (1- ½ - 0) Boi K, comprimidos efervescentes (0-1-0) Pentoxifilina 600 mg, comprimidos (1-0-1) Digoxina comprimidos, ( 0-1-0) excepto miércoles y
viernes Nitroglicerina, parche de 10 mg de 9:00 a 21h Citalopram 20 mg, comprimidos ( 0-1-0 ) Enalapril 5 mg, comprimidos (1-0-0) Combiprasal/8-12h con nebulizador OCD con mascarilla al 24% a 4Lx' durante al menos,
16h/dia y deambulación con concentrador portátil
Ingresos hospitalarios El caso del Sr Vicente
16 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Hospital de Día de Neumología
• EPOC muy grave con gran dependencia funcional • Insuficiencia respiratoria hipoxémica • Insuficiencia cardiaca diastólica • Ansiedad • Mal control de síntomas • Mal cumplimiento del tratamiento • Falta de soporte social
GOLD 4 BODE 9
El caso del Sr Vicente
17 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Enfermera gestora de casos
1ª visita a domicilio : Detección de problemas / diagnósticos de enfermería:
1. Mantenimiento inefectivo de la salud: descompensación MPOC / IC
2. Déficit en el autocuidado
3. Manejo inefectivo del régimen terapéutico
4. Afrontamiento individual inefectivo (anosognosia)
5. Riesgo de malnutrición 6. Aislamiento social
El caso del Sr Vicente
18 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA EN EL
DOMICILIO
PRIORIZACIÓN
DERIVACIÓN AL H. DE DIA NEUMOLOGÍA / INGRESO
ACTIVACIÓN RECURSOS ASISTENCIALES / SOCIALES
El caso del Sr Vicente Enfermera gestora de casos
19 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Trabajo social municipal Diagnóstico Sr. de 71 años que vive solo, con problemas de salud y poco apoyo social. Falta de autonomía personal y tiene dificultades para su autocuidado. Ingresos insuficientes (PNC 450 € / mes) y dependencia energética. Acciones a emprender:
Corto plazo: • Servicio de ayuda a domicilio (1h diaria de lumes a viernes). • Tramitar la Teleasistencia. • Tramitar el reconocimiento de la Ley de la Dependencia. • Garantizar la cobertura del suministro eléctrico. Apoyo económico. Medio plazo: • Tramitar comida a domicilio. • Programa de arreglo del baño. Ayudas técnicas. • Apoyo económico. Largo plazo: • Tramitar las ayudas por la Ley de la dependencia. • Traspaso de los servicios municipales a los servicios reconocidos por la ley.
Metodología: Entrevistas con el paciente y la familia, visitas a domicilio, coordinación con los servicios sanitarios, coordinación con los servicios de ayuda a domicilio, tramitación de ayudas de urgencia social, seguimiento y evaluación.
El caso del Sr Vicente
20
Seguimento • Vive solo con la ayuda de una trabajadora familiar unas horas a la semana • Sale con ayuda de una silla eléctrica. • Ha sufrido algunas agudizaciones que se han atendido en el domicilio con la intervención
de la enfermera gestora de casos. En los últimos meses… • Disnea de medianos esfuerzos • No insuficiencia respiratoria. • Se ha podido retirar la oxigenoterapia domiciliaria y los broncodilatadores con
nebulizador eléctrico.
Enric Garcia Restoy
Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas
Equipo de atención primaria
El caso del Sr Vicente
TERCER INGRES MAIG Ferro Gradumet®, 1-0-0
Ranitidina 300 mg, 0-0-1
Natecal® D, 1-1-0
Adiro® 100 mg, 1-0-0
Furosemida 1-1/2-0
Boi K 0-1-0 c/d
Plusvent 50/500 1inh/12h
Combiprasal /8-12h amb nebulitzador
Oxigen con VMK al 24% a 4Lx' durante al menos 16h/d y deambulación con concentrador portátil
Pentoxifilina 600mgr 1c/12h
Digoxina 0-1-0 c/d excepte dimecres i divendres
Parche de NTG de 10mgr de 9:00 a 21h
Citalopram 20mgr 0-1-0 c/d
Enalapril 5mgr 1c/d
Prednidona 30 mg (1-0-0) dos dies; (1/2-0-0) dos dies; (1/3-0-0) dos dies; Prednisona 5 mg dos dies
21 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Índice de complejidad del régimen terapéutico
• Adiro® 100 mg, 1-0-0
• Natecal® D, 1-0-0
• Ranitidina 300 mg, 0-0-1
• Rilast® Forte Turbuhaler 1 inh12h
• Spiriva® 18 µg, 1 inh/24 h
• Fero Gradumet®, 1-0-0
• Diltiazem Retard 120 mg, 1-0-1
PRIMER INGRES FEBRER
• Adiro® 100 mg, 1-0-0
• Natecal® D, 1-0-0
• Ranitidina 300 mg, 0-0-1
• Rilast® Forte Turbuhaler 320/9 µg, 1 inh/12 h
• Spiriva® 18 µg, 1 inh/24 h
• Fero Gradumet®, 1-0-0
• Diltiazem Retard 120 mg, 1-0-1
• Salbutamol (Ventolin®) 100 µg, 2 inh/6 h + Atrovent®, 2 inh/6 h durant una setmana. Després, continuar el tractament broncodilatador habitual amb Rilast® y Spiriva®.
• Torasemida 10 mg, 1 c/24 h (1-0-0)
8 FÁRMACOS ICRT 34 A: 1+3+3=7 B: 6+13=19 C: 6+1+1=8
7 FÁRMACOS ICRT 26 A: 1+3+3=7 B: 9+3=12 C: 6+1+1=7
14 FÁRMACOS + Oxígen + PDN ICRT 46 A: 1+5+2+4=12 B: 9+8+3+3=23 C: 2+2+2+1+2+2=11
22 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Modelo de complejidad acumulativa Medicina mínimamente disruptiva
AM Abu Dabrh. JR Coll Physicians Edinb 2015 45: 114–7
• Recursos económicos
• Soporte social y familiar
• Situación laboral
• Disponibilidad de tiempo
• Personalidad
• Resilencia
• Educación y alfabetización
• Síntomas (dolor, estado de ánimo bajo, ahogo)
• Deterioro cognitivo
• Discapacidades
• Acceso y comprensión de la información
• Planificación (ej: establecer objetivos)
• Interacción con los profesionales de la salud y trabajo social
• Acudir a las visitas programadas
• Logística (ej: transporte, recetas ... )
• Realización de los tratamientos (estilo de vida ... )
• Efectos secundarios
• Auto-control
CARGA CAPACIDAD
23 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Reflexiones finales: Atención centrada en la persona
+ EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL + CONOCIMIENTO DE LA PERSONA DE LA PERSONA (preferencias, valores, entorno, circunstancias, entorn, circumstàncies)
MÉDICO - ENFERMERA
CLÍNICA + EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EQUIPOS MULTI / INTERDISCIPLINARIOS + S. SOCIALES DE LA COMUNIDAD
ABORDAJE CENTRADO EN LA ENFERMEDAD
+ ABORDAJE CENTRADO EN LA PERSONA
+ DETECCIÓN DE NECESIDADES DIAGNÓSTICO CLÍNICO
24 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Reflexiones finales: Atención centrada en la persona
+ PLAN DE ATENCIÓN COMPARTIDO + EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO + SOPORTE INTEGRAL
PROTOCOLOS Y GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
+ ABORDAJE CENTRADO EN LA PERSONA
ATENCIÓN PRIMARIA // ESPECIALIDADES // HOSPITAL
• PROFESIONALES COORDINADOS • EQUIPO O PROFESIONAL “REFERENTE”
+ ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ≈ “ M.M. DISRUPTIVA” i “CENTRADA EN AL PERSONA”
• PRIORIZACIÓN • COMPLEJIDAD TERAPÉUTICA • ADHERENCIA • VISIÓN “LONGITUDINAL” (valores, coste ...)
ABORDAJE CENTRADO EN LA ENFERMEDAD
SEGUIMIENTO PROACTIVO EN PERIODOS DE ESTABILIDAD ACTUACIÓN REACTIVA EN LAS CRISIS
+ AUTONOMÍA + CALIDAD DE VIDA + VIVENCIA SUPERVIVENCIA
PRONÓSTICO: COMPARTIR LA INCERTIDUMBRE PRONÓSTICO: VALORACIÓN INDIVIDUAL
25 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
Aspectos clave 1. Diagnóstico preciso y tratamiento adecuado
2. Identificación de necesidades y preferencias
3. Toma de decisiones: compartidas (acompañadas) y anticipadas
4. Autocuidado
5. Adecuación terapéutica
6. Proximidad de la atención a la residencia de la persona
7. Comunicación ágil y eficaz entre profesionales
8. Coordinación de las intervenciones sanitarias y sociales (Plan de intervención único)
9. Compromiso y alineamiento de los actores
10. Formación de las nuevas generaciones de profesionales
26 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
CONOCIMIENTO DE LA PERSONA Y ENTORNO
EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO • PRIORIZACIÓN • COMPLEJIDAD
TERAPÉUTICA • ADHERENCIA
SEGUIMIENTO Y PROACTIVIDAD EN
PERIODOS DE ESTABILIDAD
EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO
SOPRTE INTEGRAL
DETECCIÓN DE NECESIDADES
PLAN DE ATENCIÓN COMPARTIDO
S.SOCIALES DE LA COMUNIDAD
HDD NEUMO / IGC
EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITALIZACIÓN AGUDOS
URGENCIAS
FAMILIA FARMACIA • Hospital • Comunitaria
27 Experiencia con enfermos respiratorios y necesidades complejas Enric Garcia Restoy
“It is more important to know what sort of person this disease has than to know what sort of disease this person has“ Attributed to William Osler, Physician (1849–1919)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
top related