examen de 4 cámaras alterado - cerpo · relacion corazon y torax eje del corazón es de 45º a la...

Examen de 4 cámaras

alterado

Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente, Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”

Hospital Luís Calvo Mackenna

Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Incluye abortos

espontáneos y mortinatos

Incluye severas, moderadas

y benignas

Excluye los abortos

espontáneos y mortinatos

Número mas reducido y mas

benignas

CC PRENATAL CC POSTNATAL

Condiciones Técnicas

Oligohidroamnios

Polihidroamnios

Obesidad materna

Posición fetal desfavorable

Movimientos fetales excesivos

Hidrotórax

Hernia diafragmática

Limitaciones

Operador dependiente

Características del programa de pesquisa

Resolución del equipo

Edad gestacional: < 18 semanas

Kirk JS et al, Obstet Gynecol 1994

Mediciones

Reproductibilidad de mayoría de mediciones

Volumen ventricular

Estimaciones de flujo

Errores interoperador > intraoperador

Un mismo operador debe realizar mediciones

secuenciales cuando tienen importancia clínica

Simpson JM, Cook A. Ultrasound Obstet Gynecol 2002

Evolución de malformaciones

Estenosis Pulmonar Atresia Pulmonar - SHVD

Estenosis Aortica SHVI y/o Fibroelastosis

TDF Atresia o Hipoplasia AP

Tumores Cardíacos Obstrucción sub AO o AP

Miocardiopatías

Otras lesiones pueden regresar

Cierre de CIV

Hidropericardio

Conclusión

Limitaciones

Diagnóstico

Pronóstico de CC

Consejería: depende información obtenida

Completa

Precisa

Estudio insatisfactorio debe repetirse

A veces pronóstico preciso no puede darse sin seguimiento secuencial

Rendimiento Indicaciones

Primarias Ecocardiografía Indicación Primaria % del

total

Confirmado en

ecocardiografía prenatal

Confirmado en

ecocardiografía postnatal

Sospecha en Pesquisa 23 % 77% 69 %

Antecedentes Familiares 22 % 1,6 % 1,6%

Malformaciones Extracardíacas 16 % 4,4 % 2,2 %

Arritmias 12 % 6,1 % 6,1 %

Diabetes Pregestacional 9,8 % 3,7 % 3,7%

Arteria Umbilical única 3,3 % 0 % 11 %

Transfusión Feto-Fetal 2,9 % 0 % 0 %

Foco Hiperecogénico 2,9 % 0 % 0 %

Visualización inadecuada 2,5 % 0 % 0 %

Cromosomopatía 2,2 % 50 % 16,7 %

Exposición a Teratógeno 1,1 % 0 % 0 %

Esclerosis Tuberosa 0,4 % 0 % 0 %

Hidrops Fetal 0,4 % 0 % 0 %

Lynn L et al, Journal of Clinical Ultrasound 2004

Pesquisa

5 planos del exámen cardíaco fetal

4 camaras

Pesquisa: “4 Cámaras”

Principal método de

pesquisa

Sensibilidad

> 50% CC severas

< 40% todas las CC

Selecciona fetos en riesgo

de CC

Sensibilidad aumenta con

visualización de tractos de

salida

Diagnóstico CC:

4 Camaras – Tractos de Salida

CERPO, 2003 – 2011

Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356

Pesquisa n %

4 Cámaras 415 73

Tractos de

Salida

153 27

Total 568 100

CC diagnosticadas en 4 cámaras n = 415

CERPO: 2003 – 2011

Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356

CC diagnosticadas en 4 cámaras n = 415

CERPO: 2003 – 2011

Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356

CC diagnosticadas en Tractos de Salida n = 153

CERPO: 2003 – 2011

Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356

CC diagnosticadas en Tractos de Salida n = 153

CERPO: 2003 – 2011

Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356

4 CAMARAS

MODO BIDIMENSIONAL

MODO M

ESTUDIO DOPPLER

STIC

DOPPLER COLOR

Dirección y velocidades de flujos

Precisar con mayor facilidad la

presencia de comunicaciones

anómalas

Evaluación

Función diastólica

Insuficiencia cardíaca

MODO M

PA

VD

Septum

VI

P Post

Tamaño cavidades

Grosor paredes

Función

Fracción acortamiento

Fracción eyección

RELACION CORAZON Y TORAX

Eje del corazón es de 45º a la izquierda, cuando no hay dextrocardia

Dextroposición

Dextroposición, Hernia Diafragmática

Valoración de la Cardiomegalia por

medio del índice cardiotorácico

El corazón fetal: 1/3 del diámetro

torácico.

C/T area ratio: Área cardíaca/ área

de tórax ( 0.2-0.35)

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*

Joaquín Bartrons Casas

Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria

Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.

Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

Tamaño cardíaco

RITMO

Modo M

Doppler

Características

normales del ritmo

Frecuencia: 110-160

Ritmo regular

MODO M

Arritmias

Irregular

Taquicardia

Rara vez se asocia a malformación estructural

TPSV es la mas frecuente

Bradicardia

Inmunológica

Estructural

Bloqueo AV completo

50 % Asociado a Malformación estructural

Malformaciones

Sindromes heterotaxia

Defectos septum AV

TGA

Bashat AA et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1999; Kleinman C et al, Br J Obstet Gynecol 1987; Shenker L et al, Am J Obstet Gynecol 1987

Drenaje Venoso Pulmonar

Drenaje Venoso Pumonar Anómalo

Feto con Sindrome de

Asplenia, Canal AV

completo

Venas pulmonares

llegan al lado derecho

de la aurícula única

DRENAJE VENOSO

VENAS PULMONARES

DRENAJE VENOSO

VENAS SISTEMICAS

VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA A SENO CORANARIO

ASIMETRIA DE CAVIDADES

HIPOPLASIA DE VD

HIPOLASIA DE VI

Hipoplasia Ventricular Derecha

VD poco desarrollado

atresia pulmonar en presencia de un septum ventricular intacto

Tricúspide es pequeña y el infundíbulo pulmonar puede ser atrésico

La AP proximal es hipoplásica

Tamaño VD está en relación al tamaño del anillo Tricuspideo

SHVD

Hipoplasia VD

Feto Flujo de AD a AI a través FO

Flujo vascular pulmonar es por el shunt retrógrado a través del ductus

Al nacer el cierre del ductus resulta en cianosis y acidosis metabolica lo que lleva a la muerte del neonato Ductus dependiente

PG hasta intervención quirúrgica

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF

Hipoplasia ventricular derecha

Diagnóstico: VD pequeño

Atresia pulmonar con septum ventricular intacto, diagnóstico radica en demostración de una válvula pulmonar atrésica

Pesquisa de Insuficiencia Tricuspidea con velocidad de flujo aumentada

Manejo obstétrico: Cariograma

Sin hidrops fetal no hay indicación de cambios en el manejo habitual

Parto de termino en centro terciario

Atresia pulmonar Septum intacto

SHVD, CIV, DSVD

Hipoplasia VD

Atresia tricuspidea

Hipoplasia Ventricular Izquierda

VI pequeño

Aorta

Atresia

Hipoplasia

Mitral

Atresia

Hipoplasia

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF

SHVI patogenia

Desconocida, se debería a la disminución de perfusión en AI y VI

Cierre prematuro del FO?

En la mayoría de los casos, una gran CIA está presente

Atresia válvula aórtica?

SHVI

SHVI: Mal Pronóstico

- CIA RESTRICTIVA

- AO < 3 mm

- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

- DISFUNCION VD

Defectos septum interauricular

Seno venoso ubicados inmediatos al drenaje de las Venas Cavas

Se asocian con DVPAP

Foramen Oval y Ostium Secundum

Segmento central del tabique interauricular

Ostium Primun ubicados en relacion a los anillos de las valvulas AV (Canal AV parcial)

Seno Coronario ubicados cerca del ostium.

Se asocian a defectos de la pared del seno coronario

CIA os

Identificación es difícil

Excepto cuando FO está significativamente

aumentado de tamaño

Sin impacto en hemodinamia fetal

Falsos positivos

Con vistas oblicuas

Se evitan comparando tamaño FO con medidas

normales o con raíz de la aorta

Phillipos EZ et al, J Am Soc Echocardiog 1994; Wilson AD et al, J Am Soc Echocardiog 1990

Defectos septum interauricular

Los defectos del seno

venoso (SV) son difíciles de

reconocer, por su

localización

Defectos tipo Ostium

Primum (OP) y Secundum

(OS) son fácilmente

reconocibles

CIV: Unicos o múltiples, 30 % CC

CLASIFICACION SEGÚN UBICACIÓN

1- Perimembranosa: 80%

2- Tractos de salida: 5-7% (subpulmonar)

3- Camara de entrada: 5-8% (canal parcial)

4- Muscular: 5-20%

CIV

Defectos del septum ventricular

Diagnóstico: discontinuidad a nivel interventricular

Tabique debe ser examinado mediante

Visión de eje largo del VI

Eje corto desde la punta a la base del corazón para poder

detectar todos los tipos de CIV

CIV muscular

CIV

CIV

CIV: evitar errores

Análisis 2D meticuloso

Ganancia 2D y color

óptima

Doppler en los flujos

sospechosos

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html

CIV

Diagnóstico

Medianas y grandes:

mas fáciles

Perimembranosas:

mas difíciles

Doppler color mejora

capacidad diagnóstica

Shunt bidireccionales

Similares presiones

Orígen flujos de Aorta y

Pulmonar

Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988

CIV

Los defectos verdaderos

Bordes bien definidos

Se confirman con haz ultrasonido perpendicular al septum

Falso positivo

Haz ultrasonido paralelo al septum

Especialmente perimembranoso (+ delgado)

Doppler color velocidad inadecuada

Plano inadecuado

Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988

CANAL AV

Formas completas

CIA OP + CIV camara de entrada

Formas incompletas o parciales

CIA tipo Ostium Primun

CIV de la camara de entrada

Mitral es anormal (fisura del velo anterior) en todos

Canal AV: Asociación

Coartación aórtica

Conotruncales

Sindrome Down

Sindrome Poliesplenia -

Asplenia.

Canal AV, Sindrome de Down

Canal AV: Hemodinamia

Feto:

Incompetencia de las

válvulas AV

Reflujo hacia las aurículas

Hidrops

Neonatal:

Disminución de resistencia

vascular pulmonar

Shunt izquierda- derecha

Hipertensión pulmonar

Insuficiencia cardiaca

congestiva

Canal AV: Pronóstico

Canal AV completo

Sin cirugia correctora,

sobrevida a 1 año es

35% a 5 años

Con cirugia correctora,

se reporta sobrevida

de 98.8%

• Manejo obstétrico

• Cariograma por

asociacion con

Sindrome Down

Falso positivo:

CIA osteum primun

(Canal AV parcial)

4 cámaras oblicuo:

Seno coronario

dilatado da falsa

impresión de canal AV

parcial

Tricúspide y mitral

insertadas al mismo

nivel del septum

Fisura mitral

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html

DISFUNCION VALVULAS A-V: EBSTEIN

Definición:

Insecion de 1, 2 o los 3 velos de la Válvula Tricuspide inferior a lo normal dejando un segmento de la cámara de entrada del ventrículo derecho atrialisado

Prevalencia:

0,2-0,5 por 10.000 nacimientos vivos

0,5% de las enfermedades cardiacas congénitas1.

James J, Nora J (Eds.): Tricuspid valve, Ebstein anomaly. in Birth Defect Encyclopedia, Dover, MA, Blackwell Scientific Publications. p 1707, 1990.

Ebstein: hemodinamia

Displasia y desplazamiento de la inserción de los velos

hacia el apex del VD

Insuficiencia Tricuspídea

Falla cardiaca congestiva en útero en alrededor del 50% de los neonatos

Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. 1st Edition. Appleton & Lange Eds. 1988; 147-50.

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF

Ebstein

Anomalía de Ebstein: Manejo

Cariograma

Ecográfia seriada

Falla cardiaca congestiva

Hidrops: Signo ominoso

Manejo óptimo no

establecido

En ausencia de Hidrops

Resolución en centro

terciario

Parto de termino, si es

posible

Giuliani ER, Fuster V, Brandenburg RO, Mair DD. Ebstein"s anomaly. The clinical features and natural history of Ebstein"s anomaly of the tricuspid valve.

Mayo Clin Proc, 1979;54:163-165.

Ebstein, AU Única

Anomalía Ebstein y Displasia

de valvula tricuspídea

Tienen en común

insuficiencia tricuspidea

En Ebstein existe

desplazamiento apical de

inserción septal y a veces

de los otros 2 velos

Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html

Anomalía Ebstein y Displasia de

valvula tricuspídea

Displasia tricuspidea:

Inserción velos normal

Velos son anormales

Gruesos

Cortos

Adheridos a paredes

ventriculares

Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991

Tumores Cardíacos

Rabdomioma VD

Tumores Cardíacos, Teratoma

Miocardiopatías

Reconocer miocardiopatías reversibles de primarias

Pronóstico es distinto

Reconocer causas de miocardiopatías segundaria

Taquicardias paroxísticas

Anemia fetal

Síndrome de transfusión feto fetal

Infecciones virales

Enfermedades metabólicas

Arritmia

Magnier S et al, Arch Mal Coeur 1995

Dra. Gabriela Enríquez, Centro Cardiovascular HLCM

4 camaras: Miocardiopatías

Miocardiopatías Dilatadas:

VD y/o VI dilatados

Función sistólica disminuida

Miocardiopatías Hipertróficas:

VD y/o VI hipertróficos

Sin anormalidad cardiaca que explique esta condición

Romero, Pilu, Jeanty, Ghidini, Hobbins. The Heart. Cap4 Cardiomyopathies.2002;178-182