evaluación preoperatoria 2016

EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUGÍA NO CARDIACA

Dr. Lillanis MontillaMedicina Interna - Nutrición

Docencia Superior

DUDAS A RESOLVER 1. ¿Es necesario realizar evaluación

preoperatoria?2. ¿ Cuales pacientes se benefician?3. ¿ Cuales pruebas diagnósticas son

útiles?4. ¿ Cuales medicamentos deben ser

ajustados o retirarse antes de la cirugía?5. ¿ Que medidas adicionales debemos

considerar deben ser aplicadas?

IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

El riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias depende: Características del paciente preop.( Morbildad) Urgencia del procedimiento Tipo de Cirugía

Más de 200 millones de adulto van a cirugías no cardiacas cada año

10 millones presentan una complicación no cardiaca 30 días posterior a la cirugía

El riesgo de complicaciones en un paciente sano es < 0.1%

N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015

IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

A nivel mundial la cirugía no cardiaca se asocia a una tasa total de complicaciones de 7 a 11%

0.8 a 1.5% de mortalidad

42% se deben a complicaciones cardiacas

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43

8 351 pacientes evaluados190 centros en 23 ciudades 5% de los pacientes (415) presentaron IM a

los 30 días posterior al evento quirúrgico74.8% ocurrió 48 h post-sop 65.3% no experimentaron síntomasLa mortalidad a 30 días fue de 11.6% vs 2.2%

Date of download: 4/26/2016

From: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial Infarction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Cohort Study

Ann Intern Med. 2011;154(8):523-528. doi:10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003

Timing of perioperative MI and elevated levels of an isolated cardiac biomarker or enzyme. An isolated elevation refers to a patient who had elevated levels of a cardiac biomarker or an enzyme but did not fulfill our definition of MI. MI = myocardial infarction.

Figure Legend:

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¿ CUALES PACIENTES SE BENEFICIAN DE EVALUARSE

PREOPERATORIAMENTE?Todos los pacientes que serán sometidos a un

evento quirúrgico se benefician: Pacientes de sin comorbilidades y cirugías de bajo

riesgo pudieran solo necesitar evaluación pre anestésica

Pacientes con comorbilidades y cirugías de moderado a alto riesgo requieren evaluación integral

Es recomendable la utilización de índices de riesgo para predecir complicaciones cardiacas

In The Clinics. Preoperative Evaluation.ACP 2009

• Cirugía plástica• Cataratas• Procedimientos menos invasivos

(abordajes endovasculares)

Bajo Riesgo <1%

• Cirugía vascular periférica• Reparación abierta de aneurisma

de aortaAlto Riesgo

> 1%

CAPACIDAD FUNCIONAL

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

PREDICCIÓN DE RIESGO

Goldman 1977

Detsky 1986

Lee 199 Gupta 2011

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

MODELOS PREDICTORES DE RIESGO

N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015

Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee)

Diseñado para predecir el riesgo postoperatorio de: IAM, EAP, Fibrilación Ventricular, PC y BAV

Clasifica los pacientes en bajo riesgo < 1punto y alto riesgo > 2 puntos

En pacientes con > 2 puntos : Sensibilidad: 65% Especificidad: 76% LR+: 2.78

Ann Intern Med 2010 Jan 5;152(1):26

Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee)

Evalúa el riesgo intraoperatorio y postoperatorio de IAM y Paro Cardiaco

Base de Datos de National Surgical Quality Improvement Program de 2007 del American College of Surgeons

Evaluó > de 200 mil pacientes en 250 hospitales A traves de análisis de regresión multilogística se

determinaron los factores predictivos de complicaciones

CALCULADOR DE RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO ( NSQIP-MICA)

RIESGO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE IAM Y PARO CARDIACO DENTRO DE LOS 30 DÍAS LUEGO DE LA CIRUGÍA

LOS MODELOS DE RIESGO NO DEBEN DICTAR LAS DECISIONESSOBRE EL MANEJO DE UN PACIENTE, SINO QUE SE DEBE

CONSIDERARLOS UN ELEMENTO MAS QUE TENER EN CUENTA EN EL COMPLEJO PROCESO DE EVALUACIÓN, CONJUNTAMENTE CON

LA INFORMACIÓN MAS TRADICIONAL QUE SE ENCUENTRA A DISPOSICIÓN DEL MEDICO

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIOS

EKG

Rx de tórax

BHC – QS-TP/TPT

Troponinas-BNP

PNOI Cardiacas

PINV Cardiacas

EKGIndicado en Pacientes con Isquemia Cardiaca, Arritmias, Enfermedad Estructural , ECV. EAP (B)

Pacientes con 1 o más factores de riesgo que serán sometidas a cirugía de riesgo intermedio a alto (IC) y bajo (IIbC)

Pacientes > 65 años sin factores de riesgo y cirugía de riesgo intermedio (IIbC)

No se recomienda en pacientes asintomáticos , sin factores de riesgo que van a cirugías de bajo riesgo (B) (IIIB)

RX DE TORAXSegún el National Institute of Clinical

Excellence (NICE-UK): Una Rx de tórax anormal fue reportada

entre 0.3% a 65.7% de los pacientes Un cambio en el manejo clínico fue

reportado entre 0% a 13.3% de los pacientes

Complicación postoperatoria fue reportada de 0 a 8.8% de los pacientes

Rx de torax preoperatoria: Indicarla solo si el paciente tiene signos o sintomas que sugieran una

nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar.

Hemograma: de acuerdo a condición médica del paciente antecedentes y a las pérdidas sanguíneas en relación al tipo de cirugía

Niveles de K: pacientes en uso de digoxina, diuréticos, IECA/ARA 2

Química Sanguínea:TP/TPTCreatinina/BUNElectrolitosGlucosa/HbA1CPerfil hepático Urinálisis (solo en

procedimientos urológicos)

SOLICITUD BASADA HISTORIA CLÍNICA, APP Y HALLAZGOS CLÍNICOS

No obtener estudios de laboratorios en pacientes sin enfermedades sistémicas (ASA I-II) que serán sometidos a cirugías cardiacas de bajo riesgo (BHC-PFR-TP/TPT) si las perdidas sanguíneas o el reemplazo de fluidos sea mínimo

No realizar estudios cardiacos basales (ECO TT/TE, pruebas de estrés cardiaco) en pacientes asintomáticos estables conocidos por enfermedad cardiaca que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo.

Choosing Wisley 2013

BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO

Troponinas

• Se debe considerar la determinación de troponinas cardiacas en pacientes de alto riesgo antes de la cirugía y 48 a 72 horas después (IIB)

• Solo en pacientes con datos clinicos de IAM (IA)

BNP

• Se puede considerar la determinación de NT – proBNP y BNP para obtener información pronostica independiente para la estimación de riesgo de eventos cardiacos perioperatorios y tardíos en pacientes de alto riesgo

Biomarcadores

• No se recomienda la determinación sistemática universal de biomarcadores cardiacos en pacientes de bajo riesgo.

MEDICAMENTOS

1 Punto

Edad 41-60 años

Cirugía menor programada

Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)

Várices

Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinalObesidad (IMC >25)

Infarto agudo al miocardio

Insuficiencia cardiaca (<1 mes)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edema actual de miembros pélvicos

Pacientes encamados

Mujeres 1 Punto

Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonalEmbarazo o postparto

Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino

Escala de Caprini

CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.

2 Puntos

Edad 60-74 años

Artroscopia

Cáncer (actual o previo)

Cirugía mayor (>45 minutos)

Laparoscopia (>45 minutos)

Paciente confinado a cama (>72 horas)

Inmovilización con yeso (<1 mes)

Catéter venoso central

3 Puntos

Edad >75 años

Antecedente de trombosis venosa

Historia familiar de trombosis

Factor V Leiden positivo

Mutación 20210A de Protrombina

Hiperhomocisteinemia

Anticoagulante lúpico positivo

Anticuerpos anticardiolipinas positivos

Trombocitopenia inducida por Heparina

Otras trombofilias

Escala de Caprini

CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.

5 Puntos

Cirugía protésica programada de cadera/rodillaFractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)

Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)

Politrauma (<1 mes)

Riesgo bajo 0-1 puntos

Riesgo moderado 2 puntos

Riesgo alto 3-4 puntos

Riesgo muy alto >5 puntos

Escala de Caprini

CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.

CIRUGIA/PROCEDIMIENTO ANTIBIOTICO ALERGIA A PENICILINA GASTRODUODENAL

1. GASTROSTOMIA PERCUTANEA

2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

3. CPRE

4. COLORECTAL

CEFAZOLINA 1.5G IV CEFAZOLINA 1.5G IV SOLO SI HAY OBSTRUCCIÒN: CIPROFLOXACINA 500 A 750MG V.O 2 HORAS ANTES 0-TAZOCIN 4.5G IV 1 HORA ANTES CEFAZOLINA 1-2 G IV + METRODINAZOL 500 MG O

ERTAPENEM 1G IV

CARDIACA/TORACICA CEFAZOLINA 1-2 G IV VAMCOMICINA 1G IV HISTERECTOMIA ABDOMINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV GENTAMICINA 80MG

+CLINDAMICINA 600MG HISTERECTOMIA VAGINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG UROLOGICA

1. CITOSCOPIA CON MANIPULACIÒN

2. BIOPSIA TRANSRECTAL DE PROSTATA

3. CITOSCOPIA EN PACIENTES CON ORINA ESTERIL

CIPROFLOXACINA 500 VO CIPROFLOXACINA 500 VO 12 H Y REPETIR 12 H DESPUES NO ESTA INDICADA

CABEZA Y CUELLO CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG+ GENTAMICINA 1.5MG/KG

NEUROCIRUGÍA 1. LIMPIA(CRANEOTOMIA) 2. LIMPIA

CONTAMINADA(ACCESO NASOFARINGEO )

CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 900 MG IV

VAMCOMICINA 1G IV

ORTOPEDICA CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFTRIAZONE 2G IV

VAMCOMICINA 1G IV

VASCULAR CEFAZOLINA 1-2 G IV

VAMCOMICINA 1G IV

COLOCACIÓN DE CATETER DE DIALISIS PEROTONEAL

CEFAZOLINA 1-2 G IV

VAMCOMICINA 1G IV

CIRUGIA MAMARIA O HERNIA INGUINAL

CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFAZOLINA 1-2 G IV

VANCOMICINA 1G IV

The Sanford Guide 2015.Pag 192

Cortesía: Dr. Samuel González.

Cortesía: Dr. Samuel González.

Cortesía: Dr. Samuel Gonzalez.

Cortesía: Dr. Samuel González.

PUNTOS A RECORDAR1. La evaluación preoperatoria es un elemento clave dentro del proceso de pre quirúrgico2. Es necesaria la utilización de indicadores o índices de evaluación de riesgo cardiaco3. En pacientes de alto riesgo optimizar las medidas terapéuticas pre y post op para disminuir la morbi-mortalidad4. El trabajo en Equipo y Multidisciplinario permite concluir el proceso quirúrgico electivo con éxito.