evaluación de la viabilidad miocardica y pronostico

EVALUACION DE LA VIABILIDAD MIOCARDICA.

Oscar J. Calleja Garcia.R1 de Cardiologia.

La disfunción regional y global del VI, lleva a reducción en la FEVI en pacientes con EAC.

Puede ser el resultado de necrosis o cicatrización miocárdica, aturdimiento postisquemico o hibernación miocárdica.

Algunos pacientes con miocardio hibernante pueden tener episodios repetitivos de aturdimiento.

El miocardio hibernante, muestra una mejoría en la función sistólica, al mejorar el flujo sanguíneo posterior a la revascularización coronaria.

INTRODUCCION.

Una determinación precisa no invasiva de viabilidad miocárdica, que sea capaz de distinguir entre lesión miocárdica irreversible de la hibernación es muy importante para la toma de decisiones con respecto a las estrategias de revascularización.

Permite mejorar la selección de pacientes con EAC y cardiomiopatía isquémica que se beneficiaran mas de alguna estrategia de revascularización.

INTRODUCCION.

SPECT: un punto de corte superior al 50 y 60 % de captura del trazador se define como viabilidad sustancial en un segmento asinergico.

PET un desbalance entre flujo sanguíneo (determinado por nitrógeno 13 amonio) y metabolismo (determinado por fluoro-18-fluorodeoxiglucosa) se define como viabildad.

Eco-stress, a dosis bajas de dobutamina, la presencia de reserva inotrópica es el criterio de viabilidad.

HERRAMIENTAS DISPONIBLES.

Ecocardiografia por contraste: se emplean micro burbujas que representan a la microcirculacion.

A mayor cantidad de contraste mayor será la integridad de la microcirculacion, y por ende de la viabilidad.

En la IRM puede evaluarse realce tardío la viabilidad mediante la técnica de. La reserva inotrópica puede evaluarse mediante la IRM con dobutamina.

HERRAMIENTAS DISPONIBLES.

Cuando la viabilidad sustancial esta presente, la función global también puede mejorar después de la revascularización.

Disminuye la mortalidad en pacientes con viabilidad sustancial que son sometidos a revascularización

TRADUCIDO A LA PRACTICA CLINICA…

Sensibilidad y especificidad alta para predecir mejoría en la función después de la revascularización.

Segmentos con 50% o mas de captura de FDG fueron asociados con un 93% de sensibilidad y 85% de especificidad para predecir mejoría funcional en segmentos asinergicos después de la revascularización.

PET.

Util para evaluar la probabilidad de recuperación funcional en cardiopatía isquémica crónica y posterior a IAM.

Una **respuesta bifásica con un segmento disfuncional es considerado el hallazgo mas especifico de viabilidad.

Segmentos con menos de 6mm de espesor, típicamente no son viables.

Una respuesta positiva a la dobutamina requiere al menos del 50% de los miocitos viables en un segmento.

ECO-STRESS.

La recuperación de la reserva contráctil en el miocardio hibernante ha mostrado ser importante.

El numero de segmentos viables en un eco stress con dubutamina se relaciona con la evolución a largo plazo en pacientes con cardiomiopatia isquémica.

ECO-STRESS

Puede usarse para evaluar la viabilidad miocárdica residual en el escenario de cardiopatía isquémica aguda o crónica.

La sensiblidad por contraste para la recuperación de la función fue del 92%, comparada al 92% con SPECT talio, y 80% para eco-dobutamina.

La especificidad fue mayor mediante el eco por contraste (63%, 45% y 54% respectivamente).

Un estudio reciente de 99 pacientes post-IAM demostró que la ausencia de viabilidad residual fue un predictor independiente de muerte cardiaca y de IAM recurrente.

ECO POR CONTRASTE.

Detection of myocardial viability by contrast echocardiography

Se ha usado para evaluar la probabilidad de recuperación de la función en IAM y cardiopatía isquémica.

Precisión equivalente al Eco-Stress.

Valor predictivo de la respuesta a dobutamina es bueno en la región parietal media y en el subepicardio, pero pobre en el subendocardio.

Sensibilidad 89% y especificidad de 94% como medida de viabilidad en cardiopatia isquemica cronica.

IRM-DOBUTAMINA

Distingue entre miocardio normal como oscuro y al infartado como brillante 10 a 20 minutos después de la infusión de gadolinio.

Se cree que es una combinación de lavado tardío del contraste e incremento en el volumen de distribución del mismo.

Evalúa la cantidad de miocardio no viable a manera de porcentaje de la extensión transmural de un segmento dado.

A menor transmuralidad, mejor pronostico en la revascularizacion.

Mas sensible que el PET o el SPECT para infartos subendocardicos por su mejor resolución espacial.

IRM CON REALCE TARDIO.

Un estudio clínico demostró concordancia entre las medidas del tamaño del infarto mediante TAC-RT e IRM – RT en 28 pacientes posterior a un IAM reperfundido.

La calidad de la imagen es mejor por IRM.

TAC CONTRASTADA CON REALCE TARDIO.

PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DEL

RIESGO.

Uno de los objetivos principales es la identificación de individuos con alto riesgo para muerte cardiaca o IM.

Estos se beneficiarían de estrategias invasivas tempranas para llevar a revascularización.

La terapia anti-ateroesclerotica junto con la terapia anti isquémica puede estabilizar a pacientes que no tengan enfermedad de alto riesgo.

INTRODUCCION.

Las variables más importantes son una baja cantidad de trabajo alcanzada y depresión del segmento ST a frecuencias cardiacas bajas.

La capacidad al ejercicio absoluta máxima es un fuerte predictor de riesgo de muerte.

Por cada 1 MET de incremento en la capacidad de ejercicio se encontró un 12% de mejoría en la supervivencia.

PRUEBA ELECTROCARDIOGRAFICA DE STRESS.

VARIABLES DE ALTO RIESGO.

Defecto multivaso.

Dilatación cavitaria del VI isquémica transitoria de imágenes del stress al reposo.

Engrosamiento parietal regional extenso.

Anormalidades en la motilidad parietal.

IMAGEN NUCLEAR.

Excelente valor predictivo negativo para predecir bajas tasas de muerte e infarto en pacientes con estudio normal.

Algunos pacientes pueden no tener anormalidades en la perfusión visible en las imágenes SPECT post-stress, pero pueden tener dilatación cavitaria del VI transitoria.

En estudios anormales moderados y severos, las tasas de muerte cardiaca y de IM no fatal incrementan de manera logarítmica sobre los pacientes con hallazgos de bajo riesgo.

SPECT CON STRESS.

Pacientes con un filtrado glomerular menor a 60 ml x minuto, con isquemia moderada o severa, tienen una tasa de mortalidad sustancialmente mayor.

Pacientes con un estudio normal tienen un 0.6% de mortalidad por año.

Es el modo de elección de prueba de esfuerzo en pacientes capaces de ejercitarse y que no tengan un BCRIHH o ritmo de marcapaso.

SPECT CON STRESS.

Debido a las altas tasas de falso positivo en la depresión del ST en la prueba de esfuerzo, se logra una evaluación mas precisa cuando PE se combina con imágenes de perfusión miocárdica.

SPECT PRONOSTICO EN MUJERES.

Candidatos para estudios de perfusión con stress cuando se presentan con síntomas consistentes con isquemia miocárdica.

Mujeres diabéticas con SPECT severamente anormal, con isquemia extensa en 2 territorios de vasos tienen una supervivencia peor que los hombres diabéticos con el mismo tipo con el patrón.

PRONOSTICO EN PACIENTES CON DIABETES.

Pacientes con SPECT post-stress moderada y severamente anormal mostraron una tasa de mortalidad cardiaca más baja con la revascularización.

C uanto mayor sea él % de miocardio total

isquémico en las imágenes post-stress, mayor será el beneficio de la revascularización al reducir la mortalidad cardiaca.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA REVASCULARIZACION O TX MEDICO.

Incertidumbre si el punto de corte para mejores resultados con la revascularización versus tratamiento médico es superior al 10% o al 20% de ventrículo sometido a isquemia durante el stress.

Pacientes con un estudio levemente anormal, con pobre tolerancia al ejercicio y diabetes, deberían ser referidos a cateterismo, y las estrategias de tratamiento basadas en los hallazgos anatómicos coronarios.

REVASCULARIZACION O TRATAMIENTO MEDICO.

Estudios de imagen de perfusión miocárdica con stress, submaximas, con ejercicio o farmacológicas son útiles para evaluar a pacientes con sospecha de SICA, pero con troponina negativa y ECG normal o no diagnostico.

Pacientes con IAM SEST de bajo riesgo pueden someterse de manera segura a estudios de perfusión por imagen con stress inducidos farmacológicamente.

SINDROME CORONARIO POST-AGUDO.

La mayoría de los pacientes post-infartados pueden someterse de manera segura a stress con vasodilatador a los 2-3 días después de su hospitalización por un SICA, siempre que estos estén estables.

SINDROME CORONARIO POST-AGUDO.

Pacientes con IAM no complicado. Distingue entre pacientes de alto y bajo

riesgo.

Sensibilidad para detectar enfermedad multivaso post-IAM fue de 68% con 97% de especificidad.

ECO-STRESS

Sensibilidad y la especificidad de la RMC cuantitativa incluyendo análisis de grosor parietal e índices de contraste para detectar SICA fue de 84 y 85% respectivamente.

Más sensible que la troponina I y score de TIMI para detectar SICA.

La detección de IAM SEST fue del 100%.

RMC

Cuando es negativa se asocia con un riesgo extremadamente bajo de muerte.

ANGIO-TAC

El Ca coronario es un indicador de gravedad de la placa ateroesclerótica, y muy altos niveles confieren un riesgo aumentado de futuros eventos cardiacos.

La ausencia de Ca coronario descarta EAC, con un valor predictivo negativo de 84 a 100%.

No hay correlación entre el Ca coronario y la significancia anatómica o fisiológica de estenosis.

SCORE DE CALCIO.

La utilidad del score de Ca puede ser mayor en pacientes de riesgo intermedio, donde este puede poner a los pacientes en la categoría de riesgo bajo o riesgo alto.

SCORE DE CALCIO

Se correlaciona con el aumento de mortalidad y es un marcador valioso de la presencia y severidad de cardiopatía.

El volumen de la AI es un marcador superior de eventos cardiovasculares que el área o el diámetro.

La sociedad americana de ecocardigrafia recomienda la cuantificación del volumen de la AI de manera rutinaria.

TAMAÑO DE LA AI.