evaluacion cardiovascular
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EVALUACION CARDIOVASCULAR
LA INDICACION DE UN PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO GENERALMENTE ES CLARA
CUAL ES EL RIESGO AL QUE SE ENFRENTA UN
ENFERMO?
ISQUEMIA MIOCARDICA
INCIDENCIA: 20-40% DE PACIENTES EN RIESGO
AUMENTA 9 VECES EL RIESGO PERIOPERATORIO DE MUERTE
CARDIACA, I.M. o ANGINA INESTABLE
A LARGO PLAZO EL DOBLE
Multifactorial index of cardiac risk in Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac sugical proceduresnoncardiac sugical procedures
Goldman et al.Goldman et al. N EN Engngl J Medl J Med 1977;297:8451977;297:845
RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
• DISTENSION VENOSA YUGULAR 11 pts.
• INFARTO MIOCARDICO < 6 MESES 10
• RITMO DISTINTO AL SINUSAL O CAP 7
• MAS DE 5 CVP 7
• EDAD > 70 AÑOS 5
• CIRUGIA DE URGENCIAS 4
• POBRE CONDICION GENERAL 3
• CIRUGIA AORTICA, INTRATOR, INTRAP. 3
• ESTENOSIS AORTICA IMPORTANTE 3
RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
CLASE I 0 - 5 PTS.
CLASE II 6 - 12
CLASE III 13 - 25
CLASE IV >25
RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
PREDICTORES DE RIESGO CONSISTENTES
INFARTO PREVIO
ANGINA
INSUFICIENCIA CARDIACA
La valoración cardiovascular se ha La valoración cardiovascular se ha hecho extremadamente simple desde hecho extremadamente simple desde
la publicación de las guías de la la publicación de las guías de la AHA/ACCAHA/ACC
Circulation 1996;93:1278-1317
VARIABLES QUE TOMA EN CUENTA
• MARCADORES CLINICOS DEL PACIENTE
• TIPO DE CIRUGIA
• CAPACIDAD FUNCIONAL
MARCADORES CLINICOS
• MARCADORES CLINICOS MAYORES
SINDROMES CORONARIOS INESTABLES
Infarto del miocardio recienteAngina inestable o grave (clase III,IV)
I.C. DESCOMPENSADAARRITMIAS SIGNIFICATIVAS
Bloqueo A-V de alto gradoArritmias supraventriculares con R.V no controladaArritmias sintomáticas en presencia de enf. cardiaca
ENFERMEDAD VALVULAR GRAVE
MARCADORES CLINICOS
INTERMEDIOSINFARTO PREVIOANGINA CLASE I-III.C. PREVIA O COMPENSADADIABETES MELLITUS
MENORESEDAD AVANZADAHIPERTENSION NO CONTROLADAEKG CON RITMO DISTINTO AL SINUSAL
ANTECEDENTES DE CIRUGIA DE REVASCULARIZACION y COLOCACION DE STENT COMO PREDICTOR
• MENOS DE 6 SEMANAS MAYOR
• > 6 SEMANAS y < 3 MESES INTERMEDIO
• > 3 MESES BAJO
TIPO DE CIRUGIA
• ALTO RIESGO (>5%)– CIRUGIA DE EMERGENCIA EN ANCIANOS– CIRUGIA VASCULAR MAYOR– CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA– CIRUGIA MAYOR, PROLONGADA
• RIESGO INTERMEDIO (<5%)– CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO– ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA– CIRUGIA INTRATORACICA, INTRAPERITONEAL,
ORTOPEDICA Y DE PROSTATA
• BAJO RIESGO (<1%)– PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS– CIRUGIA DE CATARATA– CIRUGIA DE MAMA
VALORACION DEL ESTADO FUNCIONALVALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL
Equivalentes metabólicos (METs)Equivalentes metabólicos (METs)
Estado funcional pobre: < 4 METs.Estado funcional pobre: < 4 METs.
Cuatro METs equivalen a subir las escaleras de Cuatro METs equivalen a subir las escaleras de un piso con una bolsa, caminar en plano, 400 un piso con una bolsa, caminar en plano, 400 mts. En 6 min. mts. En 6 min.
**1 MET =VO2 de 3.5 ml/kg/min en un sujeto promedio de 40 años.1 MET =VO2 de 3.5 ml/kg/min en un sujeto promedio de 40 años.
CAPACIDAD FUNCIONAL
• 1-4 METs• ACTIVIDADES EN CASA• CAMINAR 1-2 CALLES A 3-5 km/hr
• 5-9 METs• CAMINAR > 6 km/hr• CORRER CORTAS DISTANCIAS• ACTIVIDADES MODERADAS: BAILAR
• > 10 METs• DEPORTES EXTENUANTES: PARTIDO DE FOOT BALL
• > 20 METs• DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO
H.CLINICA,EKG
PREDICTORES CLINICOS MENORES
PREDICTORES CLINICOS INT.
PREDICTORES CLINICOS MAY.
1.POSPONER CIRUGIA
2.RESOVER SITUACION
3.CIRUGIA CON MONITOREO INVASIVO
CORREGIR FACTORES
CAPACIDAD FUNCIONAL >4 METs
CAPACIDAD FUNCIONAL <4 METs
CAPACIDAD FUNCIONAL >4 METs
CAPACIDAD FUNCIONAL <4 METs
CIRUGIA CON BAJO RIESGO Y PREDICTORES INTERMEDIOS
CIRUGIA
RESULTADO BAJO RIESGO
CIRUGIA CON ALTO RIESGO
ESTUDIOS NO INVASIVOS
RESULTADO ALTO RIESGO
CONSIDERAR ANGIOGRAFIA
C. ELECTIVAS
ESTUDIOS NO INVASIVOS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ESTUDIOS NO INVASIVOS
• TALIO-DIPIRIDAMOL
• ECOCRDIOGRAFIA-DOBUTAMINA
• DETECCION DE ISQUEMIA CON ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIA
• FRACCION DE EYECCION
DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.
PRUEBA CON TALIO-DIPIRIDAMOL
Estudio Sens. Esp. VP+ VP- Pacientes.
Mangano. Circulation. 1991;84:493
25% 69% 5 % 95 % Cirugía vascular.
Baron..N Engl J Med.1994;330:663 36% 63% 4 % 96%
Sin valor pronostico
Roghi. Am J Cardiol.1999;83:
16938% 63% 14% 87%
No mayor información que eval. clínica y Eco.
DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.DETERMINACION DEL RIESGO CARDIACO.
ECOCARDIOGRAFIA-DOBUTAMINA
Estudio VP+ VP- Comentario.Poldermans.Circulation.1993;57:150
14% 100%
Análisis multivariado
Ballal.Am Heart J.1999;137:469 33%
67%*94%
Predictor independiente, *incorporan criterios clínicos
PREDICCION CON ESTUDIOS NO INVASIVOS
Prueba positiva Riesgo relativo
Talio-dipiridamol 4.6
Fracción de eyección 3.7
EKG ambulatorio 2.7
ECO-dobutamina 6.2
Mantha. Anesth Analg 1994;79:422-433
RIESGO EN CIRUGIA VASCULAR
• 1000 ANGIOGRAFIAS CORONARIAS– CORONARIAS NORMALES 8%– ESTENOSIS CORONARIA < 70% 32%– ESTENOSIS CORONARIA >70% 28%– ESTENOSIS SEVERA 31%
446 PACIENTES (44.6%), SIN EVIDENCIA CLINICA O EKG DE E.A.C.
62 PACIENTES E.A.C. SEVERA CORREGIBLE
Ann Surg 1984:199-223
PREDICTORES DE EAGLE
• INFARTO MIOCARDICO PREVIO
• ANGINA
• DIABETES
• CONT. VENT. PREMATURAS
• EDAD > 70 AÑOS
IMPACTO DE LA PREVENCION DE IMPACTO DE LA PREVENCION DE ISQUEMIA PERIOPERATORIAISQUEMIA PERIOPERATORIA
INFARTOISQUEMIA PERIOPERATORIA
ISQUEMIA DOCUMENTAB LE
MUERTE
MAS COMPLICACIONES:
4 MESES(28 VECES)
1 AÑO(15 VECES)
4 AÑOS(14 VECES)
70%
JAMA. JAMA. 1992;268:233.1992;268:233.
Mangano en 1992 estudió 444 pacientes de alto riesgo Mangano en 1992 estudió 444 pacientes de alto riesgo
¿QUIEN HACE LA VALORACION CARDIOVASCULAR?
¿QUE ESPERAMOS DE LA CONSULTA DEL CARDIOLOGO?
QUE ESPERAMOS DE LA VALORACION CARDIOLOGICA?
• GOLDMAN II, EVITAR HIPOTENSION E HIPOXIA
• RESPUESTAS ESPECIFICAS A PREGUNTAS CONCRETAS
• REQUIERE DE MAYOR ESTUDIO?• LOS ESTUDIOS MODIFICARAN LA CONDUCTA
ANESTESICO-QUIRURGICA?• CUAL ES LA FRACCION DE EYECCION?• QUE DEBO HACER PARA DISMINUIR
COMPLICACIONES?
ASPECTOS RELEVANTESDEL MANEJO PERIOPERATORIO
ISOFLURANO
• ROBO CORONARIO
Vs
• PRECONDICIONAMIENTO MIOCARDICO
• EXISTE EVIDENCIA DE ROBO CORONARIO CON ISOFLURANO?:
SI
• EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DE MAYOR INCIDENCIA DE ISQUEMIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES
ISQUEMICOS, SOLO POR EL USO DE ISOFLURANO?:
NO
PRECONDICIONAMIENTO MIOCARDICO
• BREVES PERIODOS DE ISQUEMIA, SEGUIDOS POR REPERFUSION, INCREMENTAN LA RESISTENCIA A
FUTURO DAÑO ISQUEMICO
• CORAZON• CEREBRO
• CORDON ESPINAL• HIGADO• PULMON• RETINA
• MUSCULO ESQUELETICO
EN CORAZON HUMANO 2 de 3’ CON REPERFUSION
Can J Anesth 1998 (45) 7: 670-682
MECANISMOS PROPUESTOS
• ANATOMICOS: CIRCULACION COLATERAL• BIOQUIMICOS
– Adenosina• Disminución de adherencia de neutrofilos
• Disminución en la producción de RL
• Aumenta la estabilidad de membranas – Miocardio A1 y endotelio A2
– Bradikininas
– Catecolaminas
– Oxido nítrico
Can J Anesth 1998; (45) 7:670-682
TECNICA ANESTESICA
• BLOQUEO PERIDURAL TORACICO CON ANALGESIA POSTOPERATORIA
POR LO MENOS 24 HRS. SI DISMINUYE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CARDIACAS
ASPIRINA
ANTIAGREGANTS EN PACIENTES ISUQEMICOS PARA CIRUGIA NO CARDIACA
• TODOS LOS PACIENTES QUE RECIBEN ASPIRINA DEBEN SER CONSIDERADOS CON ALTRERACION
EN LA FUNCION PLAQUETARIA
• EL TIEMPO DE SANGRADO NO DEBE SER USADO PARA VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO
• EN GENERAL SE RECOMIENDA SUSPENDERLA PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA EN PACIENTES
ISQUEMICOS?:
Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35
DE QUE DEPENDE LA DECISION?
• TIPO DE CIRUGIA
• MOTIVO POR EL QUE RECIBEN LA ASPIRINA
¿TECNICA ANESTESICA?
PARA TOMAR DE LA DECISION
• LA ASPIRINA INCREMENTA EL RIESGO DE SANGRADO QUIRURGICO?
• SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN ISQUEMICOS, PREVIO A CIRUGIA?
• ESTA CONTRAINDICADA LA ANESTESIA EPIDURAL-SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON ASPIRINA?
AP INCREMENTAN EL RIESGO QUIRURGICO DE SANGRADO?
• CIRUGIA DE CADERA: ASPIRINA MAS HBPM AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO y LA NECESIDAD DE TRANSFUSION (NE I)
• CIRUGIA OFTALMOLOGICA: ASPIRINA AUMENTA SOLO LIGERAMENTE EL RIESGO DE SANGRADO EN CIRUGIA DE CATARATA y CORNEA (NE II)
• AP AUMENTAN EL RIESGO DE SANGRADO INTRACRANEAL EN NEUROCIRUGIA (NE III-IV)
• RTUP: RESULTADOS CONTRADICTORIOS CON ASPIRINA
Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35
• EXPEDIENTES DE 249 PACIENTES FUERON REVISADOS y 29 CASOS DE HEMATOMA POST ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA FUERON IDENTIFICADOS (12%)
• 31 VARIABLES ESTUDIADAS
CAN J ANESTH 1999; 46: 635-640
SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN ISQUEMICOS PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA?
• LA ASPIRINA EN PATOLOGIA CORONARIA ES INDICACION NIVEL A
• SE DEBE VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO VS EL RIESGO DE
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS: NEUROCIRUGIA y OFTALMOLOGICA
ATENOLOL
• EL ATENOLOL DISMINUYE EL RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS
SI
• EL ATENOLOL EVITA LAS COMPLICACIONES Y MUERTE CARDIACA?
NO
ANEMIA
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