etiología, fisiopatología, clasificación y diagnóstico p. sampériz legarre servicio de medicina...

Etiología, Fisiopatología,

Clasificación y Diagnóstico

P. Sampériz Legarre

Servicio de Medicina Interna

H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Es un síndrome clínico, que ocurre en pacientes, que a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, desarrollan síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida.

* (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES)

Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

IC Aguda: Indica la situación en la que es necesario

un tratamiento urgente:

• Una IC de rápido comienzo.

• Una IC crónica preexistente con un cambio en los síntomas o signos.

IC Crónica.

Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificación basada en la naturaleza de la presentación clínica:

• Nuevo comienzo: primera presentación

(agudo o lento)• Transitoria: recurrente o episódica.• Crónica: Persistente

Estable, empeoramiento, o descompensada

Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificación basada en la Preservación o NO de la Fracción de Eyección:

• IC con fracción de eyección preservada (FE> 40-50%) (IC diastólicaIC diastólica))

• IC con fracción de eyección disminuida (FE:<35-40%) ((IC sistólicaIC sistólica)

FE: Volumen sistólico / volumen telediastólico. (normal: >50-60%)

Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

INSUFICIENCIA CARDIACA

CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA:

1. Síntomas y/o signos de IC

2. Presencia de función sistólica normal o casi normal ( FE > 45-50% )

3. Evidencia de disfunción diastólica ( relajación anormal, o rigidez diastólica )

Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensusstatement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA

CARDIACA

Clasificación funcional de la NYHA:

Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea )

CLASE FUNCIONAL (NYHA

Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.

Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,

EJEMPLOS ESTADIOS

A •HTA•Enfermedad coronaria•Diabetes mellitus•Hª de trto con drogas cardiotóxicas.•Hª de abuso de alcohol•Hª familiar de cardiomiopatía

Riesgo alto de desarrollo de IC.

No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.

No historia de signos o síntomas de IC

EJEMPLOS ESTADIOS

B

A

•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis•Dilatación ventricular izquierda o disfunción•Enfermedad valvular asintomática•Infarto de miocardio previo

Presencia de enfermedad cardiaca estructural.

No historia de signos o síntomas de IC

•HTA

•Enfermedad coronaria

•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.

•Historia de abuso de alcohol

•Historia familiar de cardiomiopatía

Riesgo alto de desarrollo de IC,.

No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.

No historia de signos o síntomas de IC

EJEMPLOS ESTADIOS

C

B

A

Disnea o fatiga.

Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC

Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental

•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis

•Dilatación ventricular izquierda o disfunción

•Enfermedad valvular asintomática

•Infarto de miocardio previo

Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC

•HTA •Enfermedad coronaria•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.•Historia de abuso de alcohol•Historia familiar de cardiomiopatía

Riesgo alto de desarrollo de IC.

No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.

No historia de signos o síntomas de IC

EJEMPLOS ESTADIOS

D

C

B

A

•Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta.•En el hospital esperando transplante. •En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico.•En residencia para el tratamiento de IC.

Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo.

Precisa intervenciones especializadas

Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC

Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental

•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis•Dilatación ventricular izquierda o disfunción•Enfermedad valvular asintomáticaInfarto de miocardio previo

Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC

•HTA •Enfermedad coronaria•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.•Historia de abuso de alcohol•Historia familiar de cardiomiopatía

Riesgo alto de desarrollo de IC.

No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.

No historia de signos o síntomas de IC

PROCESO CONTRÁCTIL

PROCESO CONTRÁCTIL

La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción

Calcio intracitoplasmático es el mediador principal del estado inotrópico del corazón

La reducción citoplásmica del calcio, desencadena la relajación miocárdica

EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA

Inotrópico

Lusítropo

CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN

Neubauer S.The Failing Heart- An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:1140-51.

GLUCOSA

AC. GRASOS LIBRES

Funcionamiento cardiaco

(Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.)

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca

corazóntrabajo

energía

Lesión cardiaca:

Infarto

Miocardiopatía

Sobrecarga hemodinámica:

Hipertensión

Valvulopatía

Miocardiopatía

corazóntrabajo

energía

Injuria cardiaca:

Infarto

Miocardiopatía

Sobrecarga hemodinámica:

Hipertensión

Valvulopatía

Miocardiopatía

Activación neurohormonal:

Vasopresina

Angiotensina, Aldosterona

Sistema adenérgico

Péptidos natriuréticos

Endotelina.…

Stress oxidativo:

ROS,…,

Citoquinas pro-inflamatorias:

TNF, IL-6,…

corazóntrabajo

energía

Injuria cardiaca:

Infarto

Miocardiopatía

Sobrecarga hemodinámica:

Hipertensión

Valvulopatía

Miocardiopatía

Activación neurohormonal:

Stress oxidativo:

Citoquinas pro-inflamatorias:

Disfunción endotelial:

Aumento resistencia vascular

Compromiso pulmonar,muscular renal,

Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular:Hipertofia miocitosDesensibilización adrenérgicaAlteración contráctilApoptosis, necrosis y muerte autofágica cardiomiocitosAlteraciones de matriz extracelular ( Metaloproteasas)Alteración enérgetica / calcio

corazóntrabajo

energía

Injuria cardiaca:

Infarto

Miocardiopatía

Sobrecarga hemodinámica:

Hipertensión

Valvulopatía

Miocardiopatía

Activación neurohormonal:

Stress oxidativo:

Citoquinas pro-inflamatorias:

Disfunción endotelial

Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular

corazóntrabajo

energía

Injuria cardiaca:

Infarto

Miocardiopatía

Sobrecarga hemodinámica:

Hipertensión

Valvulopatía

Miocardiopatía

Activación neurohormonal:

Stress oxidativo:

Citoquinas pro-inflamatorias:

Disfunción endotelial

Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular

INSUFICIENCIA CARDIACA

The Cytokine Hypothesis of Heart Failure

Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159

Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

altera la masa, forma, y composición del ventrículo

+/- insuficiencia mitral

REMODELAMIENTO CARDIACO

LA INSUFICIENCIA CARDIACA

¿ES UN ÚNICO SÍNDROME O SON DOS SÍNDROMES ?

INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN

PRESERVADA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : alteración

del llenado ventricular: elevación de las presiones de llenado ventricular

•Alteración de la magnitud y velocidad de la relajación miocárdica.

•Aumento de la rigidez de la pared ventricular

Heart failure: a single or two syndromes?Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Todo trastorno que conduce a alteración estructural o funcional del ventrículo izquierdo puede predisponer al paciente a desarrollar una insuficiencia cardiaca.

• Superposición entre las causas de IC con fracción de eyección preservada y con FE disminuida ( con algunas diferencias).

• Enfermedad coronaria (60-75%) e hipertensión arterial (75%), son las causas predominantes.

• Valvulopatías (10%), Miocardiopatías (10%).

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

FE disminuida

Arteriopatía coronaria:**Infarto miocardioIsquemia miocárdica

Sobrecarga crónica de presión:Hipertensión arterial**Valvulopatía obstructiva**

Sobrecarga de volumen:Valvulopatía con insuficienciaCortocircuito cardiaco izdo-dchoCortocircuitos extracardiacos

Miocardiopatía dilatada no isquémica

Familiares/genéticos

Infiltrativos**

Tóxicos/fármacos

Metabólicos **

Infecciosos

Trastornos del ritmo y frecuencia:

Bradiarritmias crónicas

Taquiarritmias crónicas

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

FE Preservada

Hipertrofia patológica:

Primaria (m. hipertrófica)

Secundaria (hipertensión)

Envejecimiento

Fibrosis

Trastornos endomiocárdicos

Miocardiopatía restrictiva:

Trastornos infiltrativos (amiloidosis,

sarcoidosis)

Enfermedades por almacenamiento

( hemocromatosis)

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Miocardiopatía:

Alteración en la que el músculo cardiaco es estructural y funcionalmente anormal

( en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión, anomalias pericárdicas, enfermedad valvular, o enfermedad congénita , suficiente para causar la anormalidad observada en el miocardio )

MiocardiopatíasMiocardiopatías

DilatadaDilatada RestrictivaRestrictiva HipertróficaHipertrófica ArritmogénicaVentrículo Dcho

ArritmogénicaVentrículo Dcho

Inclasificable Inclasificable

Familiar/Genética

No identificado el defecto

Subtipos

No familiar/No genética

Idiopática Subtipos

Elliott P, Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European Society Of Cardiology Working Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

CAUSAS PRECIPITANTES

• Arritmias• Infecciones• Incumplimiento dietético o farmacológico• Complicaciones isquémicas agudas• Anemia• Tromboembolismo pulmonar• HTA no controlada• Disfunción tiroidea• Enfermedades intercurrentes (insuficiencia

respiratoria, renal …)

Estados de alto gasto cardiaco:

Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso

Beriberi Anemia crónica

ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca.

• Signos típicos de insuficiencia cardiaca

• Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo

Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442.

Cardiomegalia Anomalía en ecocardiograma

Tercer ruido Aumento BNP

Soplos cardiacos

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• PRECOZ

• ADECUADO

• Sindrómico / Estadio / Clase funcional / Clasificación según FE / Etiología / Factor desencadenante

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC

Los criterios clínicos de Framingham y de la Sociedad Europea de Cardiología, siguen teniendo gran vigencia en el reconocimiento clínico de la IC en la práctica diaria

Criterios de Framingham modificados

2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores

• Disnea paroxística nocturna

• Ortopnea• Aumento de la PVC > 16

cm H2O• Crepitantes• Reflujo hepatoyugular• Tercer ruido• Cardiomegalia• Edema pulmonar en Rx

• Edema maleolar bilateral• Tos nocturna• Disnea con esfuerzos

habituales• Hepatomegalia• Derrame pleural• Taquicardia (> 120 lpm) capacidad vital 1/3• Pérdida de peso >4.5 Kg

en 5 días

MAYORES MENORES

Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation 1998. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. N Eng J Med 1971.

DIAGNOSTICO CLINICO DE IC

Si hay tres de los siguientes síntomas: • disnea de reposo o en ejercicio, • ortopnea, • disnea paroxística nocturna, • edemas en piernas,

90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA

Ahmed,A. Arch Gerontol Geritr2004;38:297-307

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA

• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroideas.

• ECGRecomendación clase I, nivel C

ECG

• Realización sistemática

• Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico

• VPN ≈ 98% para IC con disfunción sistólica*

* Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ. 1996.

•Ritmo

•HVI

•IAM

•Duración QRS

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA

• Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.

• ECG

• RX TóraxRecomendación clase I, nivel C

CardiomegaliaRedistribución del flujo venoso Edema intersticial:

Derrame pleuralEdema alveolar

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA • Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea.• ECG• RX Tórax

• ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL

Recomendación clase I, nivel C

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER

• El diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca debe incluir su realización (Recomendación clase I,nivel C).

¿Fracción eyección disminuida o preservada?

¿Estructura del VI es normal o anormal? ¿Otras anomalías estructurales

responsables?

• Cuantifica la alteracion de función sistólica: Fracción eyección

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER–Valoración semicuantitativa del tamaño y función del VI.

•Hipertrofia pared

•Movimiento pared

•Valoración de función diastólica: evaluando el patrón de llenado ventricular

Kass D. J Card Fail V 2005; 11 : 188-190

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER

ECOCARDIOGRAMA-DOPPLERDeterminar u orientar la etiología

de la IC:• Valvulopatías, patología del

pericardio, malformaciones,…

Otros datos clínicos: trombos, HT pulmonar, tamaño del Ventrículo derecho…

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• PRECOZ y ADECUADO

• ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• ANAMNESIS EXPLORACION FISICA

• As y Ao• ECG• RX Tórax

• ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL

• Marcadores de Insuficiencia cardiaca.

BIOMARCADORES en el diagnóstico de IC:

Marcadores de stress del miocito:

• Brain natriuretic peptide (BNP)

• N-terminal pro–brain natriuretic peptide (P-BNP)

• Fragmento de proadrenomedulina.

• ST2

Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-2159

BNP / P-BNP en el Diagnóstico de IC:

• Puede ser útil en el diagnóstico del paciente con disnea en el Servicio de Urgencias

( recomendación clase IIa /nivel A)

VPN 90-100%

• Pronóstico y titulación del tratamiento.

• Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP

Alta probab de Insuficiencia cardiaca

Hacer ecografía

Iniciar tratamiento

Reconsiderar diagnóstico

Insuficiencia cardiaca muy improbable si no está tratado

BNP>400pg/ml. NT-proBNP>2000pg/ml

BNP<100pg/ml. NT-proBNP<400pg/ml

Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP

Aumentado:• hipertrofia de VI• Taquicardia• Sobrecarga del VD• Isquemia miocárdica• Hipoxemia• Insuficiencia renal• Edad avanzada• Cirrosis• Sepsis• Infección

Disminuido

• Obesidad• Tratamiento

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• PRECOZ y ADECUADO

• ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ?

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN NO INVASIVAS

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA:• La mejor prueba para determinar el volumen, masa y

movimiento de pared.• Valora VI y VD, su volumen, función global, movimiento

regional de pared, engrosamientos, masas, tumores, pericardio,válvulas, defectos congénitos

• para valorar VIABILIDAD MIOCÁRDICA

Con contraste:• Inflamación, infiltración, cicatrices,, miocarditis,

pericarditis,miocardiopatías infiltrativas y por depósitos.Límites: coste, disponibilidad, arritmias, dispositivos

implantables, intolerancia

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE IC

• Diagnosticar precozmente al paciente con IC

• Determinar la alteración estructural o funcional que presenta

• Evaluación de la causa de IC

• Evaluación del estado inicial del paciente y seguimiento síntomas y signos, y su consecuencia funcional; riesgo a corto y largo plazo de la progresión de la enfermedad y de muerte. comorbididad

“ En el corazón teníala espina de una pasión;logré arrancármela un día:

ya no siento el corazón…” A. Machado

1907,Einthoven logra el primer registro del corazón

1967,C.Barnard realiza el primer transplante de corazón

1513, Leonardo Da Vinci

GRACIAS