epoc en ancianos

EPOC:ENFOQUE EN ANCIANOS

ANDERSON F. MONDRAGON Residente II año Medicina Familiar

GENERALIDADES

Es una condición crónica multicomponente:

Inflamación crónica y sistémica

Remodelación estructural parenquimatosa y en vía aérea Limitación progresiva al flujo aéreo no total/ reversible

Compromiso en múltiples sistemas

3ra causa de mortalidad y 5ta en discapacidad

Altos costos Hospitalizaciones

Alta prevalencia de comorbilidades

FACTORES DE RIESGO

Consumo o exposición al humo de tabaco

Exposición al humo de Biomasa, polvo y productos químicos gaseosos

Deficiencia familiar de -1 Antitripsina

Asma Hiperreactividad

Bajo peso al nacer

Infecciones respiratorias en la infancia

Enf. Membrana hialina

FISIOPATOLOGIA

MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

FISIOPATOLOGIA DEL EPOC

MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

HISTORIA NATURAL DEL EPOC

FUNCION PULMONAR

NORMAL vs EPOC

MORFOLOGIA DE LA CURVA FLUJO VOLUMEN

OBSTRUCTIVA

RESTRICTIVA

EVALUACION Y

DIAGNOSTICO

Soplador rosado

o abotagado

azul !

DIAGNOSTICO

Indicadores predictivos de EPOC:

Disnea: Persistente, progresiva, empeora con el ejercicio

Tos crónica: puede ser persistente y no productiva

Producción crónica de esputo: cualquier patrón de expectoración

Exposición a factores de riesgo

Historia familiar de EPOC

FEV¹/FVC<0,7 Edad, sexo y talla

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD CARACTERISTICAS CLINICAS

FIBROSIS QUISTICA

Inicio en infancia, múltiples sistemas afectados, neumonías, bronquiectasias. Vidrio esmerilado

FALLA CARDIACA

Historia de cardiopatía, signos de sobre de carga volumen, patrón restrictivo en espirometría

TBCTos progresiva, productiva, infiltrados retículonodulares y bulas, prevalente a cualquier edad

EPIDPatrón reticular de predominio inferior, vidrio esmerilado, bronquiectasias. Restrictiva 80%

ASMAInicio en la infancia, crisis episódicas, de predominio nocturno, historia de alergias

EPOC Y FALLA CARDIACA

La IC es 4,5v más frecuente en pacientes con EPOC

Mecanismos:

Inflamación sistémica (PCR ) acelera aterosclerosis coronaria Disfunción sistólica

Alteraciones en la conducción en la pared VI

Hipercapnia tono simpático y eje RAA reabsorción de sodio

Por c/10% de FEV¹ aumenta la mortalidad cardiovascular en 28%

Bailon M, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387-393

EPOC Y FALLA CARDIACA

Se usa BNP y NT-proBNP en caso de duda en etiología de disnea (PRIDE)

Manejo:

Β-2 agonistas cardioselectivos

Anticolinérgicos inhalados: Tiopropio

IECAS, Tiazidas, ARA II

En HAP severa y IC derecha se indica:

O2 continuo: 16h/d

CPAP

Vasodilatadores: Bosetan, Sildenafil, Pg

Bailon M, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387-393

TEV Y EPOC

Eventos Tromboembólicos (IAM, TEP, TVP, ECV) son más frecuentes

Mecanismos:

Inflamación sistémica, activación plaquetaria, incremento de la coagulación

Deficiencia de Vit. B12 Homocisteina marcador de Riesgo cardiovascular

Alteración en el metabolismo de lípidos Sx.Metabólico

Uso de profilaxis antitrombótica

Fimognaari F, et al. Hyperhomocysteinaemia and poor vitamin B status in chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2009) 19, 654e659

EPOC Y DIABETES

La DM se asocia a malos desenlaces a nivel pulmonar y cardiovascular

Mecanismos:

Hipoxia crónica altera las señales intracelulares de la acción de la insulina

Inflamación crónica resistencia a insulina

Uso crónico de esteroides altera metabolismo

La hiperglucemia neumonía, hospitalización, MV y muerte

Estatinas y ARA II/IECAS

Archer J, et al. Diabetes and metabolic dysfunction in COPD. COPD. Volume 5, Issues 3–4, August–November 2009, Pages 67–74

EVALUACION

Síntomas: CAT, mMRC, BODE

Grado de severidad mediante espirometría

Evaluar riesgo de exacerbaciones: frecuencia de eventos y severidad

Evaluar comorbilidadesGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,

and prevention. Revised 2011

VARIABLE 0 1 2 3

FEV1, % del predicho >/= 65 50–65 35–49 </= 35

Disnea: MRC 0–1 2 3 4

TM6M, metros >/= 350 250–349 150–249 </= 149

IMC > 21 </= 21

INDICE BODE

0 Falta de aire sólo con el ejercicio vigoroso

1 Falta de aire al andar deprisa o subiendo una pequeña pendiente o subir escaleras

2 Presencia de disnea al caminar comparado con personas de la misma edad

3Necesidad de descansar después de caminar unos 100 metros o después de unos

minutos al ritmo habitual

4 Disnea al realizar las ABVD, incapacidad de salir de casa por dificultad respiratoria

INDICE MRCm

INDICE COMBINADO DE

SEVERIDAD

• mMRC: 0-1 o CAT< 10 Grupos A o C

• mMRC: 0-1 o CAT 10 Grupos B o D

SINTOMAS

• Bajo riesgo: EPOC 1 y 2 Grupos A o B

• Alto riesgo: EPOC 3 y 4 Grupos C o D

SEVERIDAD

• Bajo riesgo: 1 vez al año Grupo A o B

• Alto riesgo: más de 1 al año Grupos C o D

EXACERBACIONES

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011

Se debe evaluar funcionalidad, soporte familiar y económica, presencia de síntomas depresivos

Emplee estrategias para ayudar a dejar el tabaquismo: 10%

Iniciar TTO sustitutivo en caso de fallo: Nicotina, Vareniclina, Bupropion

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011

PARACLINICOS

Rx. Tórax

• Sospecha de comorbilidades

• Descartar sobreinfección, ICC, TBC

Gases Arteriales

• Descartar insuficiencia respiratoria crónica

• Cuando FEV¹<50% o sospecha de ICC

-1 Antitripsina

• Presencia de EPOC antes de los 40a

• Presencia de múltiples casos en la familia

TRATAMIENTO

DE LA EPOC

PREVENCION (A)

OBJETIVOS DEL TTO (A)

1. Valoración y supervisión de la enfermedad

Prevenir la progresión de la enfermedad

Mejorar la tolerancia al ejercicio y síntomas

Mejorar la calidad de vida

2. Reducción de los factores de riesgo

3. Tratamiento de mantenimiento

Prevenir y tratar las complicaciones

4. Tratamiento de las exacerbaciones

Reducir RAM y mortalidadGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,

and prevention. Revised 2011

,CPAP

BRONCODILATADORES

Es de elección la admón. Inhalada

Se administra a demanda

La elección del fármaco es individualizada: respuesta, RAM, disponibilidad

Los β-2 agonistas LABA son mejores como terapia de mantenimiento

La combinación de fármacos a dosis bajas es mas recomendable

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011

En estadios avanzados la combinación de un inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 y LABA mejora las exacerbaciones

El uso en conjunto con Teofilina mejora el FEV¹

No mejoran mortalidad pero si calidad de vida

Se recomienda de acción corta en exacerbaciones y de acción prolongada en terapia de mantenimiento

Usado junto al esteroide y LABA mejora función pulmonar, síntomas, exacerbaciones y calidad de vida

El uso crónico de B. Ipratropio incrementa el riesgo de ECV e IAM

En FEV¹<60% mejora síntomas, exacerbaciones, calidad de vida

No mejoran mortalidad

Si se combinan con LABA mejora efectividad pero RR neumonía

Forma oral por 7d en las exacerbaciones

USO DE ANTIBIOTICOS

La presencia de un esputo purulento (verde) tuvo una sensibilidad del 94.4% y una especificidad del 77% para

obtener una carga bacteriana alta (Chest. 2000)

Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183

OTROS TRATAMIENTOS

Macrólidos colonización y Rtainflamatoria (RL, citoquinas, prod. Moco)

Estatinas antioxidante, antiinflamatorio

Vitamina D, Glutamato ?

Vacunas Reduce mortalidad y frecuencia de NAC (I A)

No se recomienda:

Antitusivos

Mucolíticos

Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

REHABILITACION

El ejercicio regular mejora la disnea, astenia, tolerancia (IA)

La rehabilitación pulmonar reduce los síntomas, mejora calidad de vida y ABVD

Los efectos aparecen después de 6ss de entrenamiento y desaparecen al suspenderlo

Mejora la Sarcopenia y Sx. Geriátricos: Inmovilidad, caídas, demencia, fragilidad

Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183

OXIGENOTERAPIA

Beneficios:

Disminuye la resistencia vascular pulmonar

Mejora función cognitiva en hipoxemia severa

La admón. continua a largo plazo (15h/día en caso de:

IRC y comorbilidades

PaO2< 55 o Sat O2< 88 si hay HAP o ICC o Policitemia moderada (Hcto>55%)

CPAP Disminuye hospitalizaciones y

mejora supervivencia

Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

El signos de Hoover y respiración paradójica se asocia a necesidad de VMC y mal pronóstico

La combinación Tabaquismo 40paq/año + edad 45ª + altura laríngea < 4cms confirma EPOC

MacDonald M, et al. A hypothesis to phenotype COPD exacerbations by aetiology. Respirology2011;16:264–8

MANEJO

EXACERBACIONES AGUDAS

El inicio temprano y agresividad determina pronóstico

O2 con FiO2 necesaria para mantener SaO2 >60mmHg y SaO2 >90mmHg

Broncodilatadores inhalados vs MNB

TTO empírico antibiótico en caso de cambios en esputo, tos y disnea

Esteroides fallo terapéutico, recaídas, complicaciones, hospitalización

CPAP mortalidad, % intubaciónBalkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

HOSPITALIZACION

Disnea severa que limita ABVD

Alteración del estado mental

Presencia de nuevos signos

Presencia de comorbilidades serias

Mas de 3 exacerbaciones por mes

Deterioro ventilatorio o necesidad de VM

Falta de red de apoyo

Fallo en el TTO de la exacerbación Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,

and prevention. Revised 2011

PRONOSTICO

La EPOC en irreversible, progresiva, generadora de morbilidad Alteraciones de oxigenación (Hipoxemia,

hipercapnia, policitemia) y del corazón derecho (HTP)

Frecuencia de las exacerbaciones hospitalización asistencia ventilatoria, uso de ATB, deterioro de

clase funcional y calidad de vida, mortalidad

La pérdida de peso, osteoporosis, depresión, ansiedad, son factores que afectan la calidad de vida

y predictores de mal pronóstico

En pacientes con EPOC severo la rehabilitación pulmonar y el O2 suplementario mejoraron la

tolerancia al ejercicio, la disnea y calidad de vida

Los ataques de pánico son 10 veces más frecuentes Incrementa costos, deteriora calidad de vida y pronóstico. La TCC mejora mecanismos maladaptativos (Livermore)

La malnutrición es un predictor independiente de mal pronóstico y mortalidad en ancianos

Los criterios espirométricos podrían subdiagnosticar los casos de EPOC en los ancianos debido a los cambios del

envejecimiento

Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183

Mapel D, et al. Predicting the costs of managing patients with COPD. Respiratory Medicine (2005) 99, 1325–1333

Mapel D, et al. Predicting the costs of managing patients with COPD. Respiratory Medicine (2005) 99, 1325–1333