rehabilitación respiratoria en epoc

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC

Javier HuetoServicio de Neumología Hospital Virgen del Camino

Pamplona

Presentación de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

Madrid. Octubre-2009

•La rehabilitación respiratoria es una intervención multidisciplinaria y global con eficacia demostrada

• Debe formar parte de un tratamiento individualizado, dirigido a reducir síntomas, optimizar la capacidad funcional, mejorar la calidad de vida y reducir costes sanitarios

•La rehabilitación respiratoria es una intervención multidisciplinaria y global con eficacia demostrada

• Debe formar parte de un tratamiento individualizado, dirigido a reducir síntomas, optimizar la capacidad funcional, mejorar la calidad de vida y reducir costes sanitarios

ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390-413

Sigue siendo frecuente confundir los términos rehabilitación respiratoria (RR) y fisioterapia respiratoria (FR)

Sigue siendo frecuente confundir los términos rehabilitación respiratoria (RR) y fisioterapia respiratoria (FR)

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE RR

• Educación• Fisioterapia respiratoria• Entrenamiento muscular

– De extremidades inferiores– De extremidades superiores– De músculos respiratorios

• Apoyo psicoemocional• Soporte nutricional• Terapia ocupacional

• Educación• Fisioterapia respiratoria• Entrenamiento muscular

– De extremidades inferiores– De extremidades superiores– De músculos respiratorios

• Apoyo psicoemocional• Soporte nutricional• Terapia ocupacional

ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 2007;131

Niveles de evidencia de la RR según la ATS

Componentes Nivel de evidencia

Entrenamiento de piernas A

Entrenamiento de brazos A

Entrenamiento de músculos respiratorios B

Educación, fisioterapia B

Apoyo psicosocial C

Beneficios

Disnea A

Calidad de vida relacionada con la salud A

Recursos económicos B

Supervivencia C

ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 2007;131

Niveles de evidencia de la RR según la BTS

Beneficio Nivel de evidencia

Capacidad funcional A

Calidad de vida relacionada con la salud

A

Disnea A

Ventajas económicas A

BTS.Thorax. 2001;56:827- 2007;131

Estudios en los que se relaciona el grado de obstrucción bronquial con el mantenimiento de los resultados a largo plazo

Autores, año FEV1 (DS) Mantenimiento en meses

Ries, 1995 1,21±0,55 12

Grosbois, 1999 1,33±0,7 18

Güell, 2000 1,20±0,5 24

Troosters, 2000 1,20±0,5 18

Finnerty, 2001 0,99±0,36 6

Güell. Arch. Bronconeumol. 2008;44(1):35-40

Estudios en los que se relaciona la duración y frecuencia de los programas con el mantenimiento de los resultados a largo plazo

Autores, año Frecuencia (veces/semana)

Duración (semanas)

Mantenimiento (meses)

Ries, 1995 2 8 12

Shing, 1998 2 7 10

Grosbois, 1999 2 7 18

Troosters, 2000 2-3 24 18

Güell, 2000 3 24 24

Finnerty, 2001 2 7 6

Foglio, 2001 3 8 6

Güell. Arch. Bronconeumol. 2008;44(1):35-40

Recomendaciones SEPAR

“Se debe recomendar la rehabilitación respiratoria a todo paciente con EPOC que tras un tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas”

“Se debe recomendar la rehabilitación respiratoria a todo paciente con EPOC que tras un tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas”

Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR. 2007

Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implantar programas estructurados de rehabilitación respiratoria

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implantar programas estructurados de rehabilitación respiratoria

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

REALIDAD EN NUESTRO ENTORNO

REALIDAD EN NUESTRO ENTORNO

El real decreto de sept./2006 incluye en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud la Fisioterapia Respiratoria dentro de la cartera de servicios de Atención Primaria y no menciona la Rehabilitación Respiratoria

El real decreto de sept./2006 incluye en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud la Fisioterapia Respiratoria dentro de la cartera de servicios de Atención Primaria y no menciona la Rehabilitación Respiratoria

Real Decreto 1030/2006. BOE nº 222, de 16 de sept. 2006

RR. Aproximación a la situación en España

1. El componente de mayor beneficio demostrado, que es el entrenamiento al esfuerzo, está escasamente implantado en la red sanitaria pública

2. Los programas existentes llegan a muy pocos de los potenciales beneficiarios

3. La principal barrera para su implantación es el escaso conocimiento de la efectividad de la RR por parte de los profesionales y gestores

1. El componente de mayor beneficio demostrado, que es el entrenamiento al esfuerzo, está escasamente implantado en la red sanitaria pública

2. Los programas existentes llegan a muy pocos de los potenciales beneficiarios

3. La principal barrera para su implantación es el escaso conocimiento de la efectividad de la RR por parte de los profesionales y gestores

Sarmiento. Rehabilitación 2005; 39 (3):128-33

•6 CCAACantabriaCastilla la ManchaExtremaduraLa RiojaNavarraPaís Vasco

• 30 hospitales públicos • 1.203 pacientes•5 de febrero - 15 de marzo 2007

SOLO 2 HOSPITALES (6,6%) DISPONE DE PROGRAMA ESPECIFICO DE RR. PARA EPOC

•6 CCAACantabriaCastilla la ManchaExtremaduraLa RiojaNavarraPaís Vasco

• 30 hospitales públicos • 1.203 pacientes•5 de febrero - 15 de marzo 2007

SOLO 2 HOSPITALES (6,6%) DISPONE DE PROGRAMA ESPECIFICO DE RR. PARA EPOC

Piloto II

Financiado por Ministerio de Sanidad. FIS 06/90397; 06/90433;

06/90435;06/90436;06/90519 y 06/90563

GRUPO DE TRABAJO “GESTIÓN INTEGRAL DE LA EPOC” 2004-2007

Líneas estratégicas de mejora•Tabaquismo•Alternativas a la hospitalización convencional•Rehabilitación respiratoria•VMNI en las exacerbaciones•Uso racional fármacos e HCI

UniversalidadEquidadEficienciaCorresponsabilidad

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PROYECTO PILOTO EN HVC-2008REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PROYECTO PILOTO EN HVC-2008

Servicio de NeumologíaServicio de Rehabilitación

Hospital Virgen del Camino. Pamplona

EPOC: REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PROYECTO PILOTO EN HVC-2008

CRITERIOS DE INCLUSIÓN• EPOC estable (sin reagudización)• EPOC moderado–severo. La oxigenoterapia o la

edad avanzada no son contraindicaciones.• Pacientes motivados con buena capacidad de

comprensión y buen soporte socio-familiar.• Que hayan dejado de fumar o en un programa

de deshabituación.• Con disnea que les limite su actividad diaria y/o

tolerancia al ejercicio (grado II-III).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN• EPOC estable (sin reagudización)• EPOC moderado–severo. La oxigenoterapia o la

edad avanzada no son contraindicaciones.• Pacientes motivados con buena capacidad de

comprensión y buen soporte socio-familiar.• Que hayan dejado de fumar o en un programa

de deshabituación.• Con disnea que les limite su actividad diaria y/o

tolerancia al ejercicio (grado II-III).


CRITERIOS DE EXCLUSIÓN• Falta de motivación personal y/o inestabilidad psíquica. • Hipertensión pulmonar severa, • Antecedente de síncope inducido por el ejercicio, • Arritmias graves, insuficiencia cardiaca congestiva

refractaria al tratamiento médico, infarto de miocardio reciente, angina inestable,

• Insuficiencia hepática avanzada, trastornos metabólicos descompensados.

• Secuelas incapacitantes de accidente cerebrovascular, u otras enfermedades invalidantes.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN• Falta de motivación personal y/o inestabilidad psíquica. • Hipertensión pulmonar severa, • Antecedente de síncope inducido por el ejercicio, • Arritmias graves, insuficiencia cardiaca congestiva

refractaria al tratamiento médico, infarto de miocardio reciente, angina inestable,

• Insuficiencia hepática avanzada, trastornos metabólicos descompensados.

• Secuelas incapacitantes de accidente cerebrovascular, u otras enfermedades invalidantes.


• Valoración del paciente

– Determinación del índice de masa corporal– ECG; evaluación cardiológica cuando se considere necesario– Sat. O2 basal; si< 92%, gasometría basal– Pruebas de función respiratoria completas– Test de marcha de 6 minutos– Indice de BODE– Cuestionario calidad de vida (CRQ)

En el momento de la indicación, al finalizar el programa y a los seis meses.

• Valoración del paciente

– Determinación del índice de masa corporal– ECG; evaluación cardiológica cuando se considere necesario– Sat. O2 basal; si< 92%, gasometría basal– Pruebas de función respiratoria completas– Test de marcha de 6 minutos– Indice de BODE– Cuestionario calidad de vida (CRQ)

En el momento de la indicación, al finalizar el programa y a los seis meses.


ORGANIZACIÓN DE SESIONES DE EJERCICIO

Grupos de seis pacientes • Ocho semanas con tres sesiones semanales

de hora y media cada grupo /o 12 semanas con dos sesiones semanales de hora y media cada grupo

• Ejercicios de resistencia aeróbica y fuerza (ejercicios isotónicos)

• MMII y MMSS

ORGANIZACIÓN DE SESIONES DE EJERCICIO

Grupos de seis pacientes • Ocho semanas con tres sesiones semanales

de hora y media cada grupo /o 12 semanas con dos sesiones semanales de hora y media cada grupo

• Ejercicios de resistencia aeróbica y fuerza (ejercicios isotónicos)

• MMII y MMSS


• Entrenamiento con pesas de brazos y piernas, 15-20´(incremento progresivo según tolerancia)

• Entrenamiento en bicicleta. Tres sesiones de 5´-15´(incremento progresivo de carga y tiempo según tolerancia)

• Entre cada componente de entrenamiento 3-5´de descanso

FISIOTERAPEUTA

Realiza y supervisa el programa de entrenamiento:– Extremidades superiores– Extremidades inferiores

Tiempo total por paciente: 80´-100´

• Entrenamiento con pesas de brazos y piernas, 15-20´(incremento progresivo según tolerancia)

• Entrenamiento en bicicleta. Tres sesiones de 5´-15´(incremento progresivo de carga y tiempo según tolerancia)

• Entre cada componente de entrenamiento 3-5´de descanso

FISIOTERAPEUTA

Realiza y supervisa el programa de entrenamiento:– Extremidades superiores– Extremidades inferiores

Tiempo total por paciente: 80´-100´


MANTENIMIENTO DEL ENTRENAMIENTO EN EL DOMICILIO

• Programa personalizado realizado por el Servicio de Rehabilitación (incluido en el informe de alta para su médico de AP)

• Supervisión del cumplimiento por el Centro de Salud (sistema de registro)

• Cita para la consulta de neumología

MANTENIMIENTO DEL ENTRENAMIENTO EN EL DOMICILIO

• Programa personalizado realizado por el Servicio de Rehabilitación (incluido en el informe de alta para su médico de AP)

• Supervisión del cumplimiento por el Centro de Salud (sistema de registro)

• Cita para la consulta de neumología


RECURSOS• Recursos humanos:

– Facultativo especialista en rehabilitación respiratoria con garantía de estabilidad laboral para inicio y continuidad de los programas

– Fisioterapeuta que cumpla los mismos criterios– Potenciación de la consulta de enfermería de neumología

• Recursos materiales:– Bicicletas para mantenimiento del entrenamiento– Tomas de oxígeno (mascarilla-gafas nasales)– Pulsioxímetros– Camillas articuladas– Mancuernas

RECURSOS• Recursos humanos:

– Facultativo especialista en rehabilitación respiratoria con garantía de estabilidad laboral para inicio y continuidad de los programas

– Fisioterapeuta que cumpla los mismos criterios– Potenciación de la consulta de enfermería de neumología

• Recursos materiales:– Bicicletas para mantenimiento del entrenamiento– Tomas de oxígeno (mascarilla-gafas nasales)– Pulsioxímetros– Camillas articuladas– Mancuernas


INDICADORES • Nº pacientes incluidos en Progr. RR• % Pacientes EPOC con programa personalizado de

Actividad Física• % Pacientes que cumplen el programa de actividad

física.• % Pacientes que mejoran la Prueba de 6 minutos

marcha• % Pacientes que mejoran la escala de calidad de vida

(CRQ)• Pacientes EPOC que han recibido recomendaciones de

Actividad Física en un programa estructurado

INDICADORES • Nº pacientes incluidos en Progr. RR• % Pacientes EPOC con programa personalizado de

Actividad Física• % Pacientes que cumplen el programa de actividad

física.• % Pacientes que mejoran la Prueba de 6 minutos

marcha• % Pacientes que mejoran la escala de calidad de vida

(CRQ)• Pacientes EPOC que han recibido recomendaciones de

Actividad Física en un programa estructurado


• Nº pacientes incluidos durante el primer año: 38– 34 finalizaron el programa– 3 lo suspendieron tras su inicio por diversos motivos– 1 falleció por una exacerbación antes de comenzarlo

• En la actualidad se están analizando el resto de indicadores

• En el mes de junio se ofertó el programa del HVC al resto de neumólogos del sistema sanitario público de Navarra

• Nº pacientes incluidos durante el primer año: 38– 34 finalizaron el programa– 3 lo suspendieron tras su inicio por diversos motivos– 1 falleció por una exacerbación antes de comenzarlo

• En la actualidad se están analizando el resto de indicadores

• En el mes de junio se ofertó el programa del HVC al resto de neumólogos del sistema sanitario público de Navarra

“Análisis comparativo de los efectos del entrenamiento exclusivo de fuerza con los de un

programa combinado de fuerza muscular y resistencia aeróbica en la capacidad funcional en

pacientes con EPOC”

“Análisis comparativo de los efectos del entrenamiento exclusivo de fuerza con los de un

programa combinado de fuerza muscular y resistencia aeróbica en la capacidad funcional en

pacientes con EPOC”

Proyecto concedido en el Plan Nacional de I+D+I. Acción estratégica: Deporte y actividad física. Ministerio de Educación y Ciencia (2007-2010)

Referencia: DEP2007-73220-C03-037PREVBeca. Departamento de Salud de Gobierno de

Navarra (2007-2010)

Universidad Pública de NavarraServicio de Neumología del Hospital Virgen del CaminoServicio de Rehabilitación del Hospital Virgen del Camino

BODE

BODE

2,5

1,3 1,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Pre 08 Post 08 Post 09

BODE

2,5

1,3 1,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Pre 08 Post 08 Post 09

**

**

** p≤0,01

RESULTADOS PRELIMINARES

CRQ

Disnea Fatiga Función Emocional

Control de laEnfermedad

Δ Pre 08 - Post 08 1,5 ± 0,7 0,8 ± 0,9 0,7 ± 0,9 0,7 ± 0,8

Δ Pre 09 - Post 09 0,9 ± 1,1 0,5 ± 0,9 0,1 ± 0,2 0,5 ± 0,8

Δ Pre 08 - Post 09 2,6 ± 1,6 0,3 ± 1,1 0,0 ± 0,8 0,5 ± 1,1

< 0,5 Cambio menor que la Diferencia Mínima Importante

0,5 – 0,75 Cambio de pequeña magnitud

0,75 – 1,25 Cambios de moderada magnitud

> 1,5 Cambios de gran magnitud

RESULTADOS PRELIMINARES

Posiblemente existan pocos ejemplos de infrautilización de una tecnología sanitaria de efectividad demostrada e

implantación no excesivamente compleja como la Rehabilitación Respiratoria

Javier Hueto

rehabilitación respiratoria en epoc

Health & Medicine