epifisiólisis de la cabeza femoral

Epifisiolísis de la Cabeza Femoral

RODRIGO PERLAZA PRADO, M.D.Cirujano Ortopedista – Neuroortopedia y Traumatologia Infantil.

Univalle-Univalparaíso-Fundación Hospital Ortopédico Infantil-Hospital Materno Infantil Teresa Herrera.Cali-Valparaíso-Caracas-A Coruña.

Generalidades

Epifisiólisis de la cabeza. Desplazamiento progresivo. Cartílago al final del crecimiento. Alteración más frecuente de la cadera en la adolescencia. Siempre una urgencia ortopédica.

Factores. Etiopatogenia. Clasificación. Sintomatología. Abordaje terapéutico Complicaciones.

Epidemiología

1 - 10 casos por 1.000 habitantes. 7 a 17 años. Varones.

Sobrepeso. Delgados; con un brote de crecimiento reciente.

Retraso en la aparición de sus caracteres sexuales secundarios. Trastornos para la marcha (agudos y/o crónicos).

Unilateral: izquierda más afectada. Bilateral (10 – 60%).

Debemos tener presente que en casos bilaterales, que aparecen en edades precoces (prepuperales), puede encontrarse una endocrinopatía

de base.

Etiopatogenia

2 hipótesis:

1. Origen mecánico.

2. Hormonal.

Anomalías anatómicas de la extremidad superior femoral y mayor actividad propia de la adolescencia.

Causa mecánica

Deslizamiento cuando el estrés cizallante ejercido sobre la cabeza femoral es mayor que la resistencia provista por la estabilidad mecánica del

cartílago de crecimiento.

Causa hormonal

Explicaría algunos casos. Hipotiroidismo causa más frecuente. Estudios recientes:

1. Obesos: niveles de hormonas sexuales son más bajos que en el resto de la población perteneciente a este grupo etario;

2. Altos y delgados: se han encontrado niveles altos de la hormona de crecimiento.

Clasificación

Dirección del desplazamiento, Duración de los síntomas, Grado de desplazamiento y

Grado de estabilidad.

Dirección del desplazamiento

Dirección y orientación del cartílago fisario y la acción de la musculatura que rodea la articulación.

Duración de los síntomas

La más utilizada:

1. Predeslizamiento.

2. Epifisiolisis aguda.

3. Deslizamiento agudo sobre crónico.

4. Deslizamiento crónico.

Predeslizamiento

No existe deslizamiento. Síntomas escasos o nulos. Exploración física normal. Signos sugestivos:

Rx

1. Ciertas irregularidades en las metáfisis.

2. Placa de crecimiento ancha.

Son comunes en la cadera contralateral de una epifisiolísis previa.

Epifisiolísis aguda

Síntomas: menos de 3 semanas. Inicio brusco. Dolor intenso asociado o no a trauma.

Rx: no se observan signos de remodelación en la zona metafisaria del cuello femoral

Deslizamiento agudo sobre crónico

Síntomas: menos de 3 semanas. Rx: existen signos radiográficos de

remodelamiento metafisario en el cuello femoral.

Deslizamiento crónico

El tipo más frecuente.

Síntomas:

1. Más de 3 semanas (varios meses).

2. Empeoran con la progresión del deslizamiento.

3. Poca intensidad (continuidad de la epífisis y el cuello femoral).

4. Marcha ligeramente antiálgica en rotación externa.

Rx: fenómenos de remodelación y pudiendo estar la fisis cerrada.

Grado de desplazamiento. Mide el grado de deformidad y plantea el posible tratamiento. Valoración en la proyección radiográfica axial:

1. Pre-deslizamiento: sólo están presentes anomalías fisarias.

2. Mínimo o leve: deslizamiento angular menor a 30°.

3. Moderado: 30 – 50°.

4. Grave o severo: mayor a 50°.

Grado de estabilidad

Según la clínica y duración de los síntomas:

1. Estable.

2. Inestable.

Epifisiolísis estable

Sintomatología se prolonga más de 3 semanas. Es posible la carga con o sin bastones. Existe continuidad entre la epífisis y la metáfisis.

Epifisiólisis crónicas.

Epifisiolísis inestables

Síntomas: menos de 3 semanas de evolución. Cadera dolorosa.

No tolera la carga con bastones. Existe interrupción completa epífiso-metafisaria. Epifisiólisis agudas y aguda sobre crónicas.

Manifestaciones Clínicas

Clínica altamente sugestiva: Pre / adolescente.

Sobrepeso. Brote de crecimiento reciente.

Cojera y /o dolor. Cadera, rodilla o región inguinal.

Inicio, duración de los síntomas y hallazgos exploratorios

definen el tipo de epifisiólisis.

Las manifestaciones clínicas van a depender del grado del deslizamiento y duración de los síntomas; es decir, en relación a su estabilidad.

Epifisiólisis estables. Forma de presentación más frecuente. Dolor puede localizarse: trocanter, ingle, muslo o rodilla del lado

afectado. Molestias poco intensas, de meses de evolución de clínica con

cojera y claudicación intermitente. Dolor de poca intensidad, calma con reposo y se acentúa en

bipedestación y con actividad. A este grupo pertenecen las epifisiólisis crónicas. Ausencia de signos inflamatorios.

Examen Físico

Paciente con cojera (marcha antiálgica), Limitación de la movilidad cadera afecta, limitación abducción y

rotación interna. Extremidad afectada en rotación externa.

A medida que la cadera se va flexionando aumenta su grado de rotación externa.

Epifisiólisis inestables

Epifisiólisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y las agudas.

Dolor es agudo e intenso. Paciente presenta una impotencia

funcional absoluta. No puede deambular.

Refieren traumatismo poco intenso.

Examen Físico

En Epifisiólisis inestables nos encontramos: Movilidad muy dolorosa y Limitada en todo su arco. Actitud de rotación externa acentuada Acortamiento del miembro afectado.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de las epifisiólisis debe ser precoz. Auténtica urgencia ortopédica.

Cuadros clínicos que nos pueden confundir (sobre todo en las epifisiólisis crónicas):

1. Dolores del crecimiento.

2. Lesiones musculares.

3. Lesiones meniscales.

4. Fiebre reumática.

5. Osgood-Schlatter.

Exploración Radiológica

Método diagnóstico de elección es la radiografía de caderas. Siempre solicitar proyecciones AP y axial Visualiza mejor el grado de deslizamiento. Valoración simultánea de ambas caderas. Desplazamiento inicial es normalmente posterior y se visualiza en

una proyección lateral.

Signos Radiológicos

Aumento de amplitud en la fisis. Es difícil su valoración en una epifisiólisis bilateral.

Signo de Klein: Una línea recta que prolongue la cara superior del cuello debe cortar a un segmento epifisario y se considera positivo cuando no la corta o lo hace en una pequeña porción.

Cuando el borde superior del cuello es convexo o irregular se traza la línea, siguiendo la dirección más próxima al borde del cuello.

Signos Radiológicos Disminución de la altura epifisaria. En los casos en los que el desplazamiento es

mayor, el diagnóstico radiológico será evidente por la deformidad del cuello femoral en cayado y la rotura de la línea cérvico-obturatriz de Shenton.

Técnicas de medición radiográficas: el grado de deslizamiento entre las epífisis de la cabeza del

fémur y el cuello femoral se clasifica el deslizamiento:

Leve (0-33%), Moderado (34-50%)

Severo (>50%).

Tratamiento

Todo paciente diagnosticado de epifisiólisis de cadera debe ser hospitalizado y sometido a tratamiento

quirúrgico precoz, con el fin de evitar la progresión del deslizamiento, deformidades y complicaciones

evolutivas potenciales.

Objetivos del tratamiento

1) Estabilizar y prevenir un mayor deslizamiento;

2) Estimulación del cierre precoz de la epífisis;

3) Prevención de complicaciones evolutivas.

CONSERVADOR

El tratamiento no quirúrgico de la epifisiólisis de cadera no ha tenido éxito.

QUIRURGICO

La reducción debe ser suave y progresiva Material de osteosíntesis muy ligero.

Fijar la epífisis sobre el cuello femoral y restablecer una anatomía normal para favorecer la fusión del cartílago de crecimiento.

En el tratamiento quirúrgico, se han empleado agujas “in situ”percutáneas o abiertas, reducción abierta y fijación interna,

epifisiodesis, osteotomías y reconstrucción por artroplastia, artrodesis o queilectomía.

Si la fisis está abierta y el deslizamiento es leve o moderado, se suele realizar la fijación de la epífisis con

tornillos.

Osteotomías

Deslizamiento es grave. Fisis cerradas siempre es mejor recurrir a

osteotomías correctoras a nivel trocantérico.

Complicaciones

A veces inevitables son:

Artrosis degenerativa, Condrolisis (la más frecuente) y La necrosis avascular.

Muchas Gracias!!!

Rodrigo Perlaza Prado MD

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