entrevista motivacional motivación, ambivalencia y proceso de cambio copia

CONFERENCIA LATINOAMERICANA DECOMUNIDADES TERAPEUTICAS

Entrevista MotivacionalMotivación, Ambivalencia y Proceso de

cambio

1. Ampliar los conocimientos sobre estrategias y recursos de entrevista motivacional para el tratamiento del abuso de sustancias.

2. Mejorar las habilidades para el uso de estrategias y recursos de motivación.

3. Aumentar la aplicación de estrategias motivacionales.

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Metas de la capacitación

Psicóloga

marthasuescun@fundacionliberate.org.co

www.fundacionliberate.org.co

• Especialización en Clínica.

• Máster en Prevención y tratamiento de conductas adictivas Un. Valencia

• Directora General. Fundacion Libérate\

• Entrenadora Treatnet delegada por Naciones Unidas 2009

• Miembro de Junta Directiva de la Feccot- Miembro del comité científico del congreso

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Martha Suescún

Principios de la Entrevista Motivacional

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¿De qué estamos hablando?

¿Qué significa para ustedes “aumentar la motivación”?

Introducción a la Entrevista Motivacional

Preparando a las personas para el cambio

La entrevista motivacional es un estilo de interacción directiva, centrada en el cliente, encaminada a ayudar a las personas a explorar y resolver su ambivalencia frente al uso de sustancias y comenzar a hacer cambios positivos.

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Motivación de los usuarios: Definición

Muchas personas que se involucran en el uso nocivo de sustancias no reconocen plenamente que tienen un problema o que otros problemas de su vida están relacionados con el uso de alcohol o drogas.

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En otras palabras…

Que las personas simplemente no dejen de usar drogas, considerando que la drogodependencia les crea muchos problemas a ellas y a sus familias.

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Parece sorprendente…

Las personas que se dedican al consumo perjudicial de alcohol o drogas a menudo dicen que quieren dejar de consumir pero no saben cómo, o se sienten incapaces de hacerlo, o no están del todo dispuestas a dejar de consumir.

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Sin embargo…

Cómo Cambian las Personas: Modelos

Enfoque tradicional Motivación para el cambio

Enfoque tradicional (1)

• El cambio es motivado por el malestar.• Si logra hacer sentir bastante mal a las personas,

ellas cambiarán.• Las personas tienen que “tocar fondo” para que

estén dispuestas a cambiar.• Corolario: Las personas no cambian si no han

sufrido bastante.

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El garrote

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Enfoque tradicional (2)

Si el garrote es suficientemente grande,

no se necesita una zanahoria.

¡Usted mejora!¡Si o si!

Enfoque tradicional (3)

Alguien que continúa consumiendo está haciendo una “negación”.

La mejor manera de “romper” la negación es la confrontación directa.

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Otra perspectiva: Motivación (1)

• Las personas son ambivalentes sobre el cambio.

• Las personas continúan consumiendo debido a su ambivalencia.

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La zanahoria

Ambivalencia: Dos sentimientos opuestos acerca de algo.

– Todo cambio contiene un elemento de ambivalencia.

– Resolver la ambivalencia en la dirección del cambio es un aspecto crucial de la entrevista motivacional.

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Ambivalencia

Otra perspectiva: Motivación (2)

• La motivación para el cambio puede ser fomentada por una atmósfera de aceptación, confianza, empoderamiento y seguridad.

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La zanahoria

El Proceso de Cambio

¿Por qué las personas no cambian?

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Cuando una persona sufre un ataque cardiaco, esto sería suficiente para persuadirla de dejar de fumar, cambiar su dieta, hacer más ejercicio y tomar sus medicamentos.

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Ustedes podrían pensar que…

Las resacas (‘guayabos’), el deterioro de las relaciones, un accidente, la pérdida de memoria, o incluso estar embarazada, serían motivos suficientes para convencer a una mujer de dejar de beber.

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Ustedes podrían pensar que…

Ustedes podrían pensar que…

Experimentar las privaciones deshumanizantes de una prisión lograría disuadir a las personas de seguir infringiendo la ley.

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Sin embargo…

El uso nocivo de drogas o alcohol persiste a pesar de la evidencia abrumadora de su destructividad.

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¿Por qué las personas no cambian?

NO es que… No quieran ver (negación) No les importe (falta de motivación)

Solamente están en las primeras etapas del cambio.

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¿Cuál es el problema?

¿Cómo cambian las personas?

• En muchas áreas de problemas, los cambios positivos con frecuencia ocurren sin un tratamiento formal.

• Las fases y los procesos de cambio de las personas parecen ser los mismos con o sin tratamiento.

• El tratamiento puede ser visto como un proceso natural de facilitación del cambio.

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Cambio natural

• La percepción de una persona sobre su probabilidad de triunfar en el intento de cambiar es un buen predictor de la factibilidad real de ese cambio.

• El efecto de creer firmemente en el cambio es responsable de un 30% de los resultados del tratamiento.

• Las creencias positivas de los terapeutas o consejeros pueden convertirse en profecías que se auto-realizan; es decir, se cumplen como una predicción acertada.

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Efecto de fe / esperanza

• Las intervenciones breves pueden desencadenar cambios.

• Una o dos sesiones pueden ocasionar un cambio mucho mayor que no brindar ninguna consejería.

• Un poco de consejería puede generar un cambio significativo.

• Las intervenciones breves pueden producir resultados similares a los de tratamientos prolongados.

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Efecto de Intervención Breve

Es razonable suponer que la cantidad de cambio está relacionada con la cantidad (dosis) de tratamiento / consejería recibida.

…Pero esto no siempre es así (!)

Es posible que la adhesión al tratamiento y los resultados positivos estén asociados a algún otro factor – tal como la motivación para el cambio.

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Efecto de dosis

“La motivación puede ser definida como la probabilidad de que una persona iniciará, seguirá o adoptará una estrategia específica de cambio.” (Consejo de Estudios Filosóficos, 1981)

La motivación es una llave para el cambio.La motivación es pluri-dimensionalLa motivación es dinámica y fluctuante.

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El concepto de motivación (1)

• La motivación está influenciada por el estilo del terapeuta.

• La motivación puede ser modificada. • La tarea del terapeuta es promover y aumentar la

motivación.• “La falta de motivación” es un reto para las

habilidades del terapeuta, no una falla por la cual se pueda culpar a los consultantes.

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El concepto de motivación (2)

• Dar ASESORÍA• Remover OBSTÁCULOS• Ofrecer ALTERNATIVAS• Reducir ATRACCIÓN (de las sustancias)• Expresar EMPATÍA• Brindar RETROALIMENTACIÓN• Aclarar METAS• AYUDAR activamente

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Estrategias generales de motivación

• La ambivalencia es normal.• Los clientes generalmente entran a tratamiento con

motivaciones fluctuantes y en conflicto. • Ellos “quieren y no quieren cambiar”.• “Trabajar con la ambivalencia es trabajar con el

núcleo del problema.”

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El concepto de ambivalencia (2)

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Etapas del cambio

1. Pre-Contemplación

2. Contemplación

3. Preparación

4. Acción

6. Recaída

5. Mantenimiento

(Fuente: Prochaska y DiClemente, 1982; 1986)

Tómense unos minutos para pensar en el cambio más difícil que hayan tenido que hacer en sus vidas. ¿Cuánto tiempo les tomó pasar de considerar ese cambio a entrar efectivamente en acción?

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Actividad 1: Reflexión

Reconocer la necesidad de cambiar y entender que el cambio no ocurre todo de una vez. Generalmente requiere tiempo y paciencia.

Las personas normalmente atraviesan una serie de “etapas” que comienzan con el reconocimiento de un problema.

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Etapas del cambio

En esta etapa las personas:• No son concientes de la problemática asociada a su

consumo de sustancias.• Están despreocupadas acerca de su consumo de

sustancias. • Desconocen la opinión de quienes creen que están

haciendo algo perjudicial.

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Primera etapa: Pre-contemplación

Las personas en esta etapa piensan si deben o no deben cambiar:

– Disfrutan consumiendo sustancias, pero…

– A veces se preocupan por la dificultades crecientes que les causa el consumo.

– Constantemente se debaten entre tener y no tener un problema.

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Segunda etapa: Contemplación

Las personas en esta etapa

deciden cómo van a cambiar

Pueden estar dispuestas a cambiar su conducta. Se están preparando para el cambio.

Puede tomar un tiempo largo pasar a la siguiente etapa (acción).

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Tercera etapa: Determinación/Preparación

?

Las personas en esta etapa:• Han comenzado el proceso de cambio.• Necesitan ayuda para identificar avances realistas,

situaciones de alto riesgo y nuevas estrategias de manejo (‘afrontamiento’).

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Cuarta etapa: Acción

Las personas en esta etapa:– Han hecho un cambio y…

– Están trabajando para mantenerlo.

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Quinta etapa: Mantenimiento

En esta etapa las personas han reiniciado el consumo.

• Las personas generalmente hacen varios intentos de dejar de consumir antes de lograrlo.

• El proceso de cambio raramente es el mismo en los intentos subsiguientes. En cada intento se incorpora nueva información de las lecciones que han dejado los intentos anteriores.

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Recaída

¡Alguien que ha recaído

NO es un fracaso!

La recaída es parte del proceso de recuperación.

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Recaída

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Etapas del cambio

1. Pre-Contemplación

2. Contemplación

3. Preparación

4. Acción

6. Recaída

5. Mantenimiento

(Fuente: Prochaska y DiClemente, 1982; 1986)

Ayudar a las personas a cambiar implica ampliar su conciencia sobre la necesidad de cambiar y animarlas a avanzar a través de las etapas del cambio.

– Se debe empezar “donde está la persona”. – Los abordajes positivos son más efectivos que la

confrontación –especialmente en un contexto de atención externa / ambulatoria.

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Ayudando a las personas a cambiar

Entrevista Motivacional

“Las personas se persuaden mejor por las razones que ellas mismas descubren, que por aquellas que

provienen de la mirada de otras personas.”

Blas Pascal

• “EM es un método directivo, centrado en el cliente, para aumentar la motivación intrínseca hacia el cambio, explorando y resolviendo la ambivalencia.” (Miller y Rollnick, 2002)

• “EM es una forma de estar con un consultante, no sólo un conjunto de técnicas para hacer consejería.” (Miller y Rollnick, 1991)

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Entrevista Motivacional (EM)

• Resolver la ambivalencia.• Evitar generar o aumentar la resistencia.• Animar al consultante a hablar del cambio.• Elevar la motivación y el compromiso para cambiar.• Ayudar al consultante a avanzar a través de las

etapas del cambio.

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EM: Metas estratégicas

• Colaborativo y no enjuiciador.• Basado en una alianza entre el consultante y

el terapeuta. • Gentilmente persuasivo.• Más apoyo que argumentación.• Escuchar antes que decir.• Expresar respeto y aceptación por el

consultante y sus sentimientos.

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EM – Espíritu (1): Estilo

• Explorar las percepciones del consultante sin rotular/etiquetar ni corregir.

• Entrenar en habilidades por modelamiento, no ‘instruyendo’.

• La resistencia es asumida como un patrón de conducta interpersonal que puede ser influenciado por la conducta del terapeuta.

• La resistencia se enfrenta con reflexión.

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EM - Espíritu (2): Estilo

• La responsabilidad sobre el cambio recae en el consultante.

• El cambio surge de su interior; no se impone desde afuera.

• Se enfatiza la opción personal del consultante para decidir sobre su conducta futura.

• Se centra en develar las preocupaciones propias del consultante.

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EM - Espíritu (3): El consultante

Asume un sentido firme de orientación hacia un fin.Trata de crear y ampliar la discrepancia (disonancia)

del consultante para aumentar su motivación.Estimula posibles estrategias de cambio por parte del

consultante.Orienta sistemáticamente al consultante hacia la

motivación para el cambio.

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EM - Espíritu (4): El terapeuta

El estilo de consejería del terapeuta es uno de los aspectos más importantes de la entrevista motivacional:

– Escucha reflectiva y empatía.

– Evitar la confrontación.

– Trabajar en equipo con el consultante contra “el problema”.

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Consideraciones importantes

Motivación para el cambio

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Motivación para el cambio

Pre-contemplación

Contemplación

Determinación / Preparación

Acción

Mantenimiento

Principios de la Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional se sustenta en cuatro principios básicos:– Expresar empatía

– Desarrollar discrepancia (disonancia)

– Trabajar la resistencia

– Apoyar el sentido de auto-eficacia

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Principios de la entrevista motivacional

La actitud primordial es de aceptación. La habilidad de escucha reflectiva es esencial para la

comprensión de los sentimientos del consultante y el manejo apropiado de los mismos.

La ambivalencia del consultante es normal; el terapeuta debe demostrar comprensión de la perspectiva del consultante.

El etiquetamiento (con rótulos diagnósticos) es innecesario y contraproducente.

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Principio 1: Expresar empatía

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Ejemplo de expresión de empatíaMe siento muy

cansada, pero no puedo dormir… Entonces tomo

vino.O sea que toma vino para poder

dormir.…Cuando

despierto…es muy tarde… Ayer mi jefe

me despidió.Está preocupada porque no tiene

trabajo.

...¡Pero yo no tengo problemas

con la bebida!

• Aclarar las metas que son importantes para el consultante.

• Explorar las consecuencias o las posibles consecuencias del comportamiento actual del consultante.

• Crear y ampliar en la mente del consultante una discrepancia / inconsistencia entre su conducta actual y sus aspiraciones.

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Principio 2: Desarrollar discrepancia

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Ejemplo de desarrollar discrepancia

Bueno… como dije antes, perdí mi trabajo

por la bebida… y a veces me siento

enferma.

Disfruto tomándome unos tragos con mis amigos… eso es todo. Tomar me ayuda a relajarme y divertirme… Creo que lo merezco para cambiar…

Entonces, tomar significa algo bueno para usted… Ahora, hábleme de las cosas no tan buenas que siente a causa de la bebida.

• Evitar argumentar contra la resistencia.• Si surge resistencia, detenerse y buscar otra forma de

proceder.• Evitar la confrontación.• Cambiar las percepciones.• Estimular, pero no imponer, nuevas perspectivas.• Valorar al consultante como una fuente de posibles

soluciones para sus problemas.

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Principio 3: Trabajar la resistencia

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Ejemplo de NO trabajar la resistencia

No tiene el derecho de juzgarme. Usted no me

entiende.

No quiero dejar de tomar… Como dije, no tengo problemas con la bebida. Quiero tomar cuando me siento así.

Pero, Ana, creo que es muy claro que tomar le ha traído

muchos problemas.

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Ejemplo de trabajar la resistencia

Cierto. Mi madre cree que tengo un

problema, pero está equivocada.

No quiero dejar de tomar… Como dije, no tengo problemas con la bebida…Yo solo quiero tomar cuando me siento mal.

Usted tiene problemas

con la bebida.

Otras personas piensan que usted tiene un problema,

pero usted no lo cree.

• Creer en la habilidad para cambiar (auto-eficacia) es un motivador importante.

• El consultante es responsable de elegir y llevar a cabo el cambio personal.

• Hay esperanza en una amplia gama de aproximaciones alternativas disponibles.

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Principio 4: Apoyar la auto-eficacia

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Ejemplo de apoyo de la auto-eficacia

Espero que las cosas mejoren esta

vez. Quiero intentarlo.

Dudo que usted pueda ayudarme. Ya he fracasado muchas

veces…

Ana, yo creo que usted no ha fracasado porque está aquí, esperando que las

cosas mejoren. En la medida en que quiera

perseverar en el proceso, yo le ayudaré. Ha tenido éxito antes y lo tendrá de

nuevo.

¿Preguntas?

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MARIA CLARA ORJUELALíder Dpto. Comunicaciones y Relaciones PúblicasMariac.orjuela@fundacionliberate.org.coTeléfonos: 680 69 10 / 685 46 70Celular: 313 229 67 24

Dra. MARTHA SUESCÚNDirectora Generalinfo@fundacionliberate.org.comarthasuescun@fundacionliberate.org.coTeléfonos: 680 69 10/6854670Celular: 310 769 94 67

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