enfoque del paciente con fiebre
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE
Lina Marcela Merlano Romero
Universidad de Sucre
Medicina Interna
INTRODUCCIÓNHay dos tipos de señales que se integran en el centro termorregulador del
hipotálamo para mantener la temperatura normal
Temperatura corporal central 36.5 y 37.5°C
La temperatura del núcleo interno debe medirse en un lugar donde no afecte la temperatura externa: LA BOCA Y EL RECTO. Siendo el recto más aislado que la lengua por lo que la temperatura es 0.4° mayor.
Parámetros de temperatura
Boca Axila Recto
>37.2 C am > 36.5C am >37.6C am
>37.7C pm > 37.5C pm > 38.1C Pm
FIEBRE E HIPERTERMIA
Elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico.
Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor.
HIPERTERMIA
• Elevación de temperatura
• Vasoconstricción
Hiperpirexia T° > 41.5°C
• Exposición a calor exógeno.
• Sobreproducción a calor endógeno
• Golpe de calor• Inducida por drogas • SNM• Hipertermia
maligna• Endocrinopatías
PATOGENIA DE LA FIEBRE
PIRÓGENOS: cualquier sustancia productora de fiebreExógenos
Endógenos
Manejo del paciente
HISTORIA CLÍNICA
NO DEBEMOS OLVIDAR INTERROGAR: La cronología exacta de los síntomas acompañantes, el uso de fármacos,
intervenciones quirúrgicas, antecedentes laborales, exposición a tóxicos o agentes infecciosos, contacto con otras personas febriles o infectadas.
Viajes recientes, prácticas sexuales, transfusiones previas, vacunaciones.
EXAMEN FÍSICO: Debe comenzarse con los signos vitales Esta primera aproximación nos brindara estar realmente al frente de un
paciente febril y una visión de la gravedad del cuadro clínico. Posteriormente se examinará los distintos sistemas desde la cabeza a los pies
sin omitir los órganos genitales y la región perianal.
HISTORIA CLÍNICA
CLASIFICACIÓN
Febrícula <38°C
Ligera Hasta 38.5°C
Moderada Hasta 39.5°C
Intensa Hasta 40.5°C
Hiperpirexia >41.5°C
Según intensidad
Corta duración Horas o pocos días < 2 semanas
Prolongada > 2-3 semanas. T° >38.3
Persistente De semanas o meses
Según duración
Algunas enfermedades febriles siguen patrones evolutivos característicos:
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Química
Enzimas musculares
Leucocitosis Neutropenia Linfocitosis MonocitosisEosinofilia
CULTIVO MICROBIOLÓGICO
Hemocultivos indicados cuando se sospecha bacteriemiao en paciente febril sin causa aparente.
Urocultivos a pacientes con sospecha de foco infeccioso del TU.
El resto de los cultivos de líquidos orgánicos estarán indicados según la sospecha clínica: LCR, líquidopleural, líquido peritoneal, flujo vaginal, etc.
ALGORITMO DX EN EL PACIENTE FEBRIL
FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento
DECISIÓN DE TRATAR LA FIEBRE El tratamiento sistemático de la fiebre y los síntomas que produce con
antipiréticos no es dañino ni disminuye la rapidez con la que se resuelven las infecciones virales y bacterianas frecuentes.
Tratamiento con anticitocinas para reducir la fiebre en las enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias
Uso de AINEs como excelentes antipiréticos.
TRATATIENTO DE LA FIEBRE Bajar el punto de ajuste hipotalámico y en segundo orden facilitar la pérdida
de calor. Está indicado el tratamiento de la fiebre en todos los casos, con mayor
énfasis en los grupos de pacientes con hipoxemia
FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento
• El tratamiento debe realizarse con AINEs , prefiriéndose el paracetamol, ya que el resto de los AINEs pueden tener efectos adversos en las plaquetas y en el aparato digestivo.
PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN
FISICOSIGNOS DE
FOCALIDAD QUE ORIENTEN LA
LOCALIZACION DE LA CAUSA DEL PROCESO FEBRIL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
CONFIRMAR
LOCALIZACIÓN
INICIAR EL TTO MÁS ADECUAD
O
• Mialgias.
• Artralgias.
• Exantemas.
• Alimentos no higiénicos.
• Contacto con animales.
• Picaduras de insectos.
EVOLUCIÓN:
• 6-7 días Dengue. • 15 días otras patologías
MANIFESTACIONES:
FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIZACIÓN, DE CORTA
DURACIÓN, EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS, Y BIEN
TOLERADA
PRESUMIENDOSE UN ORIGEN
VIRAL
NO HOSPITALIZADOS
SIN INMUNODEFICIENCIAS
7 DÍAS
JOVENES
SIN PATOLOGÍA CRÓNICA
CURSO AUTOLIMITADO
( GENERALMENTE < 1 SEM)
FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIDAD, DE DURACION
INTERMEDIA
Síndrome febril de duración intermedia
MAS FRECUENTE QUE LA FOD
• TRACTO URINARIO.
• ABSCESOS HEPATICOS.
• SINUSITIS.
• ENDOCARDIO
• FIEBRE TIFOIDEA • TBC• MALARIA• MONONUCLEOSIS• ENDOCARDITIS
1-4 SEMANAS
INFECCIÓN LOCALIZADA FRECUENTECOLOMBIA
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1. FOD Clasica
2. FOD Nosocomial
3. FOD Neutropénic
a
4. FOD Que acompaña
al VIH
Duración > 3 semanas
Temperatura > 38. 3°C
Sin Dx después de una semana en estudio
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FOD CLÁSICA•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 3 semanas•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado o visitas extrahospitalarias o una semana de estudio
FOD NOSOCOMIAL
•Fiebre > 38.3°C en ptes hospitalizados •Ausencia de infección o incubación al ingreso hospitalario•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
• Fiebre > 38.3°C en varias ocasiones• < 500 neutrófilos/mm3 o riesgo de
disminución en 24-48 horas• Sin Dx tras estudio de 3 días
hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FOD EN NEUTROPÉNICOS
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FOD EN VIH•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 4 semanas en estudio ambulatorio o > 3 días•Infección comprobada por VIH•Sin Dx después de 3 días de hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
ALGORITMO DX Y TERAPÉUTICO DE FOD
MEDIDAS ESPECÍFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
ANTIPIRETICOS
Caídas bruscas de temperatura
Sudoración
Hipotensión severa
Administración a periodo regular y frecuente
Retirar al 3er día
La dosis para adultos: 500-1000 mg oral cada 4-6 horas
sin pasar de 4 gramos/día. PARACETAMOL:
NIÑOS NO USAR ASA: Sx DE REYE
FÁRMACOS MÁS COMUNES
FÁRMACOS MÁS COMUNES
Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)
Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)
Naproxeno (250 mg cada 12 horas)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Han sido útiles en pacientes con fiebre
por neoplasias
Nota:
FÁRMACOS MÁS COMUNES
EL METAMIZOL
• Se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral.
• La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.
DILUIR EL METAMIZOL O DIPIRONA PASAR EN 15-30 MINUTOS, PARA EVITAR HIPOTENSION SEVERA
NOTA:
HIPERTERMIA
DANTROLENO SÓDICO
• Tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos.
• USO: (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg)
• Se emplea también en el SNM asociado a bromocriptina
• USO: (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en 3 dosis).
Bañera con agua fría, bolsas de hielo
“LA FIEBRE DE LA ENFERMEDAD LA PROVOCA EL CUERPO PROPIO, LA DEL AMOR EL CUERPO DEL
OTRO.”
HIPÓCRATES.
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