enfermedades de las gÓnadas mir 2011 aulamir granada
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ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS
MIR 2011AulaMIR Granada
FISIOLOGÍA TESTÍCULOPulsos de LHRH
LH LEYDIG TESTOSTERONA
(-)
FSH SERTOLI ESPERMATOGÉNESIS(túbulos seminíferos)
regulan
(+)
inhibina(-)
(+)
(+)
5-Alfa-reductasa(tej. periféricos)
DIHIDROT.
Virilización externa y maduración sexual
ESTRÓGENOS
Aromatasa(tej.adiposo)
EMBRIOGÉNESIS:•T → Wolff•DHT → Virilización
FISIOLOGÍA OVARIO
Teca
GranulosaLDL
Colesterol
Androstendiona
LH
Androstendiona
EstradiolFSH
FASE FOLICULAR FASE LÚTEA
Colesterol
ProgesteronaLH
FISIOLOGÍA OVARIOLH
FSH
ESTRÓGENOS
PROGESTERONA
LHRH
FSH
LH
ovario ESTRADIOL
(+)
(-)
InhibinaActivina
Fase folicular Fase luteínica
PUBERTAD (conceptos)NIÑAS
• 6-8 AÑOS: Adrenarquia↑ andrógenos suprarrenales
(DHEAs) ACTH independiente.
Pulsos nocturnos de LHRH• 10-11 AÑOS: Caracteres 2os1) Telarquia (lo primero)(mama)
(estrógenos)
2) Pubarquia y axilarquia (andrógenos)
• 12 AÑOS: MENARQUIA y estirón.
Unos 2 años tras el botónmamario. Después en obesas. El estradiol cierra epífisis.
NIÑOS
Igual
10-11 AÑOS: Caracteres 2os:↑Volumen testicular (lo primero).
Testosterona:- Voz grave, ↑muscular, wolff,
espermatogénesis, osificaciónDihidrotestosterona:- Genitales externos, vello,
próstata, acné, caída del pelo.
PUBERTAD PRECOZ
• CENTRAL O VERDADERA (LHRH-DEPENDIENTE)
Activación precoz del eje LHRH : ↑FSH/LH
• PERIFÉRICA O LHRH-INDEPENDIENTESecreción de estrógenos o testosterona aparte:↓FSH/LH
PP GnRH DEPENDIENTE o centralNIÑOS
• <9 años. ↑FSH/LH• Adelanto de edad ósea• Testosterona ↑ (testículos↑)
• Trastornos del SNC (hamartomas, infecciones, masas…).
• Análogos de la LHRH(prevenir talla baja) o corrección de la causa.
NIÑAS
• <8 años. ↑FSH/LH• Adelanto de edad ósea.• Estrógenos aumentados
(menstruación).• Idiopática. Después las
alteraciones del SNC
• Análogos de la LHRH (prevenir talla baja) o corrección de la causa.
PP LHRH INDEPENDIENTE
NIÑOS• ↑andrógenos: ↓FSH/LH• Causas típicas:- Tumores/hiperplasia testiculares
(leydig).- Tumores secretores
gonadotropinas (HCG).- Testotoxicosis.
NIÑAS• ↑estrógenos: ↓FSH/LH• Causas típicas:• Quistes o tumores ováricos
(tumores cls teca o granulosa, disgerminomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas)
•Isosexual: = sexo propio•Heterosexual: virilización niñasy feminización niños.
Causas comunes:-Hiperplasia suprarrenal-Tumores adrenales-McCune Albright-Hipotiroidismo primario severo-Aporte exógeno hormonal.
TRATAMIENTO: SEGÚN CAUSA:
-Extirpación tumores- GlucoCTC en alt de esteroidogénesis-Testolactona, espironolactona,Ketoconazol.
Precocidad sexual incompleta
• Telarquia aislada (< 7 años)- Aumento transitorio de estrógenos.- Autolimitado.- No aumento de la edad ósea.
• Pubarquia o axilarquia precoces:- Secreción precoz de suprarrenales.- Difícil de distinguir de precocidad heterosexual
(HSC o tumores suprarrenales). No clitormegalia.- No pubertad precoz. No tratamiento.- Asociado a obesidad, insulinemia y SOP.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PP en el niñoDETERMINACIÓN DE GONADOTROPINAS
↑ Historia clínica neurológica + RMN/TAC
PP central
normalPP central idiopática
anormalAlteracion SNC
↓
PP LHRH indepO periférica
TESTOSTERONA ELEVADA DHEAs + 17 OH-Progesterona
DHEAs ↑ 17-cetosteroides
Buscar tumor suprarrenal (TAC/RMN)
17 OH-P ↑ H.S.CONGÉNITA
NORMALES Buscar NEO TESTICULAR
Descartar aporteexógeno y las otras cosas más raras
TSH
PUBERTAD RETRASADA O INCOMPLETA• Niña < 13 a. o niño < 14 a. (+ común en niños).CAUSAS:1) Retraso constitucional: HF, retraso estatura y madurez
ósea. 60%2) Hipogonadismo hipogonadotrófico:
- Enfermedad aguda o desnutrición.- Alt SNC Congénitos: Kallman, P-W, Lmoon
Adquiridos: Tumores y tto, hiperPRL, obesidad, hemocromatosis
3) Hipo. Hipergonadotrófico:- Klinefelter, aplasia Leydig, turner, disgenesia
gonadal, anorquia, adquirido (RT, orquitis, castración…)
AMENORREA
ALTERACIONES ANATÓMICAS• Sd de Mayer Rokitansky• Sd de Asherman• Otras: himen imperforado, tabiques transversos…
INSUFICIENCIA OVÁRICA (hipo. hipergonadotrófico)• Sd de Turner (+ frec 1º), disgenesias mixtas, puras• Déficit de 17α-OH-asa• Menopausia precoz (FSH>40 en <35)ANOVULACIÓN CRÓNICA Con estrógenos y andrógenos• Síndrome ovario poliquístico• Neoplasias de granulosa-teca, brenner, cistoadenomas, teratomas…HSCSin estrógenos: hipo. hipogonadotrófico:• Alt hipotálamo: - Sd de Kallman - Craneofaringiomas, germinomas, gliomas, teratomas… - Trast funcionales: estrés, ejercicio, enfermedad • Alt hipófisis: - Adenoma hipofisario, prolactinoma. - Panhipopituitarismo
Primaria: no menstruación a los 16 años.Secundaria: no menstruación durante > 6m. Embarazo?
ALGORITMO DIAGNÓSTICO AMENORREA1) Descartar embarazo2) HC y exploración física
3) MEDIR ESTRÓGENOS
Mucosa, moco.
DAR GESTÁGENOS Y SUSPENDER
MENSTRUACIÓN
SOP, tumores
Hay estrógenos
No menstruación4) MEDIR PROLACTINA
5) GONADOTROFINAS
ELEVADAS INSUFICIENCIA OVÁRICA (turner, 17-oh-asa, menopausia)
DESCENDIDAS
6) DAR ESTRÓGENOS+PROGESTERONACÍCLICAMENTE Y SUSPENDER
MENSTRUACIÓNSI NO
PATOLOGÍA CENTRAL
PATOLOGÍAANATÓMICA
ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
SEXO CROMOSÓMICO
• SD KLINEFELTER• SD DEL VARÓN XX• DISGENESIA GONADAL (TURNER)• DISGENESIA GONADAL MIXTA• HERMAFRODITISMO VERDADERO
KLINEFELTER (hombre)
• El más frec TDS (1/500 niños)• Tipos:
1.Clásico: 47 XXY (meiosis)
2.Mosaico: 46 XY/47 XXY (mitosis)
• ↓Testost./↑LH y FSH / ↑E2• Testículos ↓y duros (azoospermia)
• Características:•Retraso mental•Talla alta (piernas)•Ginecomastia (operación)•Algunos fértiles (mosaicos)•Asocian: ca.mama, DM, TVP,
prolapso Mi, LES, osteoporosis, colelitiasis.
• Trat: Andrógenos
TURNER (mujer)• Tipos:
1.Turner 45 XO2.Mosaico 46 XX/45 XO3.46 XX (alteración crom X)
• ↑LH y FSH / ↓ E2• Cintillas gonadales fibrosas• Características:
•Talla baja•Infantilismo sexual•Pterigium colli (CoAo, retraso)
•Linfedema (Bonnevie-Ulrich)
•Micrognatia, epicanto, pelo y orejas bajas, 4 meta corto, cúbito valgo.•Alt renales 10%•Asocian: DM, Hashimoto, AR…
• Diferenciar con Noonan (EPu)• Si en cintillas hay Y: extirpar• Tto: estrógenos y GH
RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOSAlteración Cromosoma Gónada Genitales
internosGenitales externos
Caracte-rísticas
Klinefelter 47 XXY o46 XY/47XXY
Hialinización testículos
Hombre Hombre Ver anterior
Varón XX 46 XX (translocación SRY o XY)
Hialinización testículos
Hombre Hombre = Kline salvo:Talla baja, hipospadias, no retraso.
Turner 45 XO45 XO/46XX
Cintilla gonadal
Mujer Infantilismofemenino
Ver anterior
Disgenesia gonadal mixta
45 XO/46XY Testículo + Cintilla
(cuidado tumores)
Variable Variable(+ mujer)
Extirpar estrías gonadales y testículos abdominales.
Hermaf. verdadero
46 XX46 XY…
Test+ovarioOvoteste+Test/ovario
Variable Variable Mantener fenotipo de crianza
SEXO GONADAL:• DISGENESIA GONADAL PURA
•Cariotipo normal 46 XY o 46 XX (por mutaciones de genes esenciales para el desarrollo gonadal quedando por defecto sexo femenino)•=disg.gonadal (Turner) con sus bandas fibrosas salvo que no
tiene manifestaciones somáticas ni talla baja.• SD DEL TESTÍCULO AUSENTE
•46 XY•El teste desaparece (no se sabe por qué) y queda como
fenotipo mujer pero sin estructuras mullerianas (por hormona antimulleriana).•Si > 16 s da tiempo a que se desarrolle varón.
ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS y GONADALESAlteración Cromosoma Gónada Genitales
internosGenitales externos
Caracte-rísticas
Klinefelter 47 XXY o46 XY/47XXY
Hialinización testículos
Hombre Hombre Ver anterior
Varón XX 46 XX (translocación SRY o XY)
Hialinización testículos
Hombre Hombre = Kline salvo:Talla baja, hipospadias, no retraso.
Turner 45 XO45 XO/46XX
Cintillas gonadales
Mujer (poco desarrolladas)
Infantilismofemenino
Ver anterior
Disgenesia gonadal mixta
45 XO/46XY Testículo + Cintilla
(cuidado tumores)
Variable Variable(+ mujer)
Extirpar estrías gonadales y testículos abdominales.
Hermaf. verdadero
46 XX46 XY…
Test+ovarioOvoteste+Test/ovario
Variable Variable Mantener fenotipo de crianza
Disgenesia gonadal pura
Normal (46 XX O 46 XY)
Cintillas gonadales
Mujer (poco desarrolladas)
Infantilismofemenino
= Turner sin manif somáticas ni talla baja
Sd del testículo ausente
46 XY (normal) Anorquia No estructuras mullerianas ni testículos
Infantilismo femenino (varón si >16s gestación
Fenotipo mujer
SEXO FENOTÍPICO
PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO
• Hiperplasia suprarrenal congénita•Déficit de 21-hidroxilasa.•Déficit de 3-ß-ol-deshidrogenasa•Déficit de 11-ß-hidroxilasa
• Sin HSC: Rokitansky (2 causa de amenorrea 1º)
Cromosomas y gónadas normales
SEXO FENOTÍPICOPSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINOA) Alteraciones de la síntesis de andrógenos:
•Con HSC: - Déficit de 20-22 desmolasa - Déficit de 17-OH asa
- Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa•Sin HSC: - Déficit de 17-20 desmolasa - Déficit de 17-ß-ol-DH
B) Alteraciones de la acción de andrógenos:•Déficit de 5-alfa-reductasa•Alteración de receptores (morris…)
C) Alteración en el desarrollo de los genitales•Criptorquidea•Hipospadias
Hiperplasia suprarrenalPatología Efecto Fisiopatología Clínica Otras cosas
Déficit 21-OH(cromosoma 6)
Virilización niñasPubertad precoz niños
Cortisol y aldosterona ↓Andrógenos ↑
Insuficiencia suprarrenal
↑17-OH-PROG(Test + ACTH)90% HSCTTO: Q<2ª. CTC.
Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa
Virilización niñasFeminización niños
↑DHEA ↓mineralCTO↓GlucoCTC
Ins.suprarrenal ↑DHEAs y pregnantriol en orina
Déficit de 11-ß-hidroxilasa(cromosoma 8)
Virilización niñas ↑11Desoxicortisol y 11-DOCA↓cortisol, ↑andrógenos
Hiperfunción mineralCTC
↑11Desoxicortisol y 11-DOCA
Déficit de 20-22 desmolasa(cromosoma 15)
Feminización niños
De colesterol no pasa (infiltración lipoidea)
Muy graveIns.suprarrenal.
Déficit de 17-OH(cromosoma 10)
Feminización niños.Infantilismo niña
↑DOCA (- aldos)↓cortisol y andrógenos
Hiperfunción mineralCTCIns.ovárica
Hormonas suprarrenalesColesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
Déficit 21-OH
Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
Déficit de 11-ß-hidroxilasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
Déficit de 20-22 desmolasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
Déficit de 17-OH
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
Progesterona
11-DOCA
Corticosterona
18-OH-corticosterona
Aldosterona
3-ß-DH
21-OH
11ß-OH
18-OH
18-DH
17-OH
17-OH Pre
17-OH Prog
3-ß-DH
21-OH
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
10-20 desmolasa
DHEA
Androstendiona
3-ß-DH
17-ß-DHTestículo
DHEAs
Testosterona
Estradiol
Periférico
ALTERACIÓN DE LA ACCIÓN DE ANDRÓGENOS
• DÉFICIT 5αREDUCTASA:•T normal: wolff+/espermatogénesis +/-
No ginecomastia•DHT disminuida: deficiente virilización y escasa diferenciación sexual.
• ALT RECEPTORES:•Morris: ausencia total. Feminización completa.
1 causa de pseudohermafroditismoMasculino. Extirpar testículos (neos).Wolff-/muller-/espermatogénesis-
•Feminización testicular incompleta: Virilización parcialWolff+-/muller-/espermatogénesis- .
•Reifenstein: Similar al anterior.•Sd varón estéril: muller-/wolff+/espermatogénesis +- .
Genitales externos masculinos
TUMORES TESTICULARESEPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA:
• Niños y adultos < 50 a (25-30).• Isocromosoma 12 en los de cls germinales.• Predisponen:
1.Criptorquidea (el + frecuente).2.Hernia inguinal de niño.3.Cáncer contralateral (2%)4.Orquitis por parotiditis5.Sd de feminización testicular.6.Klinefelter (tumor cls germinales mediastínicas)
• En > 50 a es más frecuente el linfoma y en < 50 a los primarios
TIPO DE TUMOR CARACTERÍSTICAS MARCADORES DISEMINACIÓN
SEMINOMAS(gonocitos)
Tumor primario más frecuente (>50%)Curso clínico indolenteRadiosensible
No tiene marcadores diagnósticos ni pronósticos.La hCG ↑ 5%
70% (ESTADÍO 1)20% (ESTADÍO 2)10% (ESTADIO 3)
SACO VITELINO (benigno) O SENO
ENDODÉRMICO (malo)
El más frecuente en niños AFP
NO SEMINOMAS
1/3 (ESTADÍO 1)1/3 (ESTADÍO 2)1/3 (ESTADÍO 3)
Los marcadores (+ la LDH) son diagnósticos, pronósticos y de recidiva
Tendencia a metastatizar a retroperitoneo y pulmón
TERATOMAS Varias células Ambos
CORIOCARCINOMAGinecomastiaPosible hipertiroidismoMal pronóstico
hCGAFP (9%)
TUMOR DE CÉLULAS EMBRIONARIAS
hCG + AFP
GERMINALES (los de arriba): 95%ESTROMA GONADAL: cls de Leydig/sertoli (1-2%): Pubertad precozGONADOBLASTOMA: mixto (cls germinales+estroma)
TUMORES TESTICULARES
DIAGNÓSTICO:• Clínica: masa, aumento de tamaño, dolor• Ecografía• Biosia inguinal alta (dx-tto)TRATAMIENTO: Orquiectomía (salvo III ) +:
ESTADÍO SEMINOMA NO SEMINOMA
I (en testículo) Radioterapia Observar o Resección ganglios retroperitoneales
II(ganglios < 5cm) Igual Igual +/- QT previa
II(ganglios>5cm) QT (cisplatino) QT +/- RGanglionar
III(metástasis)(NO ORQ) QT QT +/- cirugía mx
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 1:
– Para de comer pan que te da hipo•Hiperpara 1º (lo más frec)• Tumores pancreáticos: gastrinoma• Tumores hipofisarios
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 2:
– No hay medicinas para los feos•Carcinoma medular de tiroideas•Hiperpara 1º• FEocromocitoma
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 3:
– Me dan mar-fario los mocos feos• Carcinoma medular de tiroideas• Hábito marfanoide•Neuromas mucosos• FEocromocitoma
SD PLURIGLANDULAR INMUNE
• TIPO 2: SCHMIDT
– Hipólito addivinó el día
• Hipotiroidismo• Addison• Diabetes tipo 1
Tumor carcinoide• Generalidades:– APUDOMAS (estirpe neuroendocrino), de las
céulas de Kulchitzski enterocromafines.
– Localización: • Apéndice - Ileon - Bronquial - Gástrico…
– Metastatización frecuente si >2 cm
– Secreciones: 5 HT (sd carcinoide), quininas, ACTH, glucagón, péptidos intestinales…
Tumor carcinoide
• Clínica: Derivada de su localización– Como cuadro metastásico: los que más metástasis
producen son los del intestino medio (íleon).– Cuadro obstructivo: intestinal, bronquial…– Dolor abdominal, hemorragia…
– SD CARCINOIDE: 5% de estos tumores. >90% relacionado con metástasis hepáticas.
Tumor carcinoide
SD CARCINOIDE: Por 5 HT.- TRÍADA:
- Flush + diarrea + fibrosis endocárdica
- Otros: Asma, pelagra.
Tumor carcinoideSD CARCINOIDE: Por 5 HT.
DIAGNÓSTICO:- 5 HIIA (hidroxiindol acético) en orina 24h
- Serotonina en sangre (si el anterior no es concluyente).- 5 hidroxi triptófano si valores normales y sospecha de
procedencia de intestino anterior (gastrico, bronquial…)- Cromogranina A (marcador pronóstico)
- Localizador: - TAC: el mejor.- Gammagrafía con Octeotride (menos sensible).
Tumor carcinoide
TRATAMIENTO:- QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN.- Médico:
- Octeótride/lanreótide para control de síntomas (no curativos).
- Metastásica en progresión: QT no bien establecida.
Tumores pancreáticos neuroendocrinos
• INSULINOMA– Tumor de las células beta productor de insulina.– >80-90% benignos– Múltiples en el 10% (MEN 1 habitualmente).
– Clínica: TRÍADA DE WHIPPLE:• Hipoglucemia de ayuno• Síntomas neuroglucopénicos (el insulinoma no suele
dar adrenérgicos)• Corrección tras administración de glucosa
Tumores pancreáticos neuroendocrinos
• INSULINOMA– DIAGNÓSTICO: Tras un test de ayuno de 72h:• Glucemia < 45 – 50 mg/dl con INSULINA > 3
mCU/ml.• También útiles:– Cociente insulina/glucosa > 0.3– Proinsulina y péptido C elevados.
Tumores pancreáticos neuroendocrinos
• INSULINOMA
– DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:• TAC: EL MEJOR.• ECOENDOSCOPIA Y RMN (por detrás)• GAMMAGRAFÍA Penreótide –In: menor sensibilidad.
– TRATAMIENTO:• Tumorectomía si localizados• Cirugía (+pancreatectomía si múltiples)• Estreptozocina/doxorubicina si maligno no resecable• Diazóxido para control de hipoglucemia y octeótride si es
refractario.
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