ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS

MIR 2011AulaMIR Granada

FISIOLOGÍA TESTÍCULOPulsos de LHRH

LH LEYDIG TESTOSTERONA

(-)

FSH SERTOLI ESPERMATOGÉNESIS(túbulos seminíferos)

regulan

(+)

inhibina(-)

(+)

(+)

5-Alfa-reductasa(tej. periféricos)

DIHIDROT.

Virilización externa y maduración sexual

ESTRÓGENOS

Aromatasa(tej.adiposo)

EMBRIOGÉNESIS:•T → Wolff•DHT → Virilización

FISIOLOGÍA OVARIO

Teca

GranulosaLDL

Colesterol

Androstendiona

LH

Androstendiona

EstradiolFSH

FASE FOLICULAR FASE LÚTEA

Colesterol

ProgesteronaLH

FISIOLOGÍA OVARIOLH

FSH

ESTRÓGENOS

PROGESTERONA

LHRH

FSH

LH

ovario ESTRADIOL

(+)

(-)

InhibinaActivina

Fase folicular Fase luteínica

PUBERTAD (conceptos)NIÑAS

• 6-8 AÑOS: Adrenarquia↑ andrógenos suprarrenales

(DHEAs) ACTH independiente.

Pulsos nocturnos de LHRH• 10-11 AÑOS: Caracteres 2os1) Telarquia (lo primero)(mama)

(estrógenos)

2) Pubarquia y axilarquia (andrógenos)

• 12 AÑOS: MENARQUIA y estirón.

Unos 2 años tras el botónmamario. Después en obesas. El estradiol cierra epífisis.

NIÑOS

Igual

10-11 AÑOS: Caracteres 2os:↑Volumen testicular (lo primero).

Testosterona:- Voz grave, ↑muscular, wolff,

espermatogénesis, osificaciónDihidrotestosterona:- Genitales externos, vello,

próstata, acné, caída del pelo.

PUBERTAD PRECOZ

• CENTRAL O VERDADERA (LHRH-DEPENDIENTE)

Activación precoz del eje LHRH : ↑FSH/LH

• PERIFÉRICA O LHRH-INDEPENDIENTESecreción de estrógenos o testosterona aparte:↓FSH/LH

PP GnRH DEPENDIENTE o centralNIÑOS

• <9 años. ↑FSH/LH• Adelanto de edad ósea• Testosterona ↑ (testículos↑)

• Trastornos del SNC (hamartomas, infecciones, masas…).

• Análogos de la LHRH(prevenir talla baja) o corrección de la causa.

NIÑAS

• <8 años. ↑FSH/LH• Adelanto de edad ósea.• Estrógenos aumentados

(menstruación).• Idiopática. Después las

alteraciones del SNC

• Análogos de la LHRH (prevenir talla baja) o corrección de la causa.

PP LHRH INDEPENDIENTE

NIÑOS• ↑andrógenos: ↓FSH/LH• Causas típicas:- Tumores/hiperplasia testiculares

(leydig).- Tumores secretores

gonadotropinas (HCG).- Testotoxicosis.

NIÑAS• ↑estrógenos: ↓FSH/LH• Causas típicas:• Quistes o tumores ováricos

(tumores cls teca o granulosa, disgerminomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas)

•Isosexual: = sexo propio•Heterosexual: virilización niñasy feminización niños.

Causas comunes:-Hiperplasia suprarrenal-Tumores adrenales-McCune Albright-Hipotiroidismo primario severo-Aporte exógeno hormonal.

TRATAMIENTO: SEGÚN CAUSA:

-Extirpación tumores- GlucoCTC en alt de esteroidogénesis-Testolactona, espironolactona,Ketoconazol.

Precocidad sexual incompleta

• Telarquia aislada (< 7 años)- Aumento transitorio de estrógenos.- Autolimitado.- No aumento de la edad ósea.

• Pubarquia o axilarquia precoces:- Secreción precoz de suprarrenales.- Difícil de distinguir de precocidad heterosexual

(HSC o tumores suprarrenales). No clitormegalia.- No pubertad precoz. No tratamiento.- Asociado a obesidad, insulinemia y SOP.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PP en el niñoDETERMINACIÓN DE GONADOTROPINAS

↑ Historia clínica neurológica + RMN/TAC

PP central

normalPP central idiopática

anormalAlteracion SNC

↓

PP LHRH indepO periférica

TESTOSTERONA ELEVADA DHEAs + 17 OH-Progesterona

DHEAs ↑ 17-cetosteroides

Buscar tumor suprarrenal (TAC/RMN)

17 OH-P ↑ H.S.CONGÉNITA

NORMALES Buscar NEO TESTICULAR

Descartar aporteexógeno y las otras cosas más raras

TSH

PUBERTAD RETRASADA O INCOMPLETA• Niña < 13 a. o niño < 14 a. (+ común en niños).CAUSAS:1) Retraso constitucional: HF, retraso estatura y madurez

ósea. 60%2) Hipogonadismo hipogonadotrófico:

- Enfermedad aguda o desnutrición.- Alt SNC Congénitos: Kallman, P-W, Lmoon

Adquiridos: Tumores y tto, hiperPRL, obesidad, hemocromatosis

3) Hipo. Hipergonadotrófico:- Klinefelter, aplasia Leydig, turner, disgenesia

gonadal, anorquia, adquirido (RT, orquitis, castración…)

AMENORREA

ALTERACIONES ANATÓMICAS• Sd de Mayer Rokitansky• Sd de Asherman• Otras: himen imperforado, tabiques transversos…

INSUFICIENCIA OVÁRICA (hipo. hipergonadotrófico)• Sd de Turner (+ frec 1º), disgenesias mixtas, puras• Déficit de 17α-OH-asa• Menopausia precoz (FSH>40 en <35)ANOVULACIÓN CRÓNICA Con estrógenos y andrógenos• Síndrome ovario poliquístico• Neoplasias de granulosa-teca, brenner, cistoadenomas, teratomas…HSCSin estrógenos: hipo. hipogonadotrófico:• Alt hipotálamo: - Sd de Kallman - Craneofaringiomas, germinomas, gliomas, teratomas… - Trast funcionales: estrés, ejercicio, enfermedad • Alt hipófisis: - Adenoma hipofisario, prolactinoma. - Panhipopituitarismo

Primaria: no menstruación a los 16 años.Secundaria: no menstruación durante > 6m. Embarazo?

ALGORITMO DIAGNÓSTICO AMENORREA1) Descartar embarazo2) HC y exploración física

3) MEDIR ESTRÓGENOS

Mucosa, moco.

DAR GESTÁGENOS Y SUSPENDER

MENSTRUACIÓN

SOP, tumores

Hay estrógenos

No menstruación4) MEDIR PROLACTINA

5) GONADOTROFINAS

ELEVADAS INSUFICIENCIA OVÁRICA (turner, 17-oh-asa, menopausia)

DESCENDIDAS

6) DAR ESTRÓGENOS+PROGESTERONACÍCLICAMENTE Y SUSPENDER

MENSTRUACIÓNSI NO

PATOLOGÍA CENTRAL

PATOLOGÍAANATÓMICA

ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

SEXO CROMOSÓMICO

• SD KLINEFELTER• SD DEL VARÓN XX• DISGENESIA GONADAL (TURNER)• DISGENESIA GONADAL MIXTA• HERMAFRODITISMO VERDADERO

KLINEFELTER (hombre)

• El más frec TDS (1/500 niños)• Tipos:

1.Clásico: 47 XXY (meiosis)

2.Mosaico: 46 XY/47 XXY (mitosis)

• ↓Testost./↑LH y FSH / ↑E2• Testículos ↓y duros (azoospermia)

• Características:•Retraso mental•Talla alta (piernas)•Ginecomastia (operación)•Algunos fértiles (mosaicos)•Asocian: ca.mama, DM, TVP,

prolapso Mi, LES, osteoporosis, colelitiasis.

• Trat: Andrógenos

TURNER (mujer)• Tipos:

1.Turner 45 XO2.Mosaico 46 XX/45 XO3.46 XX (alteración crom X)

• ↑LH y FSH / ↓ E2• Cintillas gonadales fibrosas• Características:

•Talla baja•Infantilismo sexual•Pterigium colli (CoAo, retraso)

•Linfedema (Bonnevie-Ulrich)

•Micrognatia, epicanto, pelo y orejas bajas, 4 meta corto, cúbito valgo.•Alt renales 10%•Asocian: DM, Hashimoto, AR…

• Diferenciar con Noonan (EPu)• Si en cintillas hay Y: extirpar• Tto: estrógenos y GH

RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOSAlteración Cromosoma Gónada Genitales

internosGenitales externos

Caracte-rísticas

Klinefelter 47 XXY o46 XY/47XXY

Hialinización testículos

Hombre Hombre Ver anterior

Varón XX 46 XX (translocación SRY o XY)

Hialinización testículos

Hombre Hombre = Kline salvo:Talla baja, hipospadias, no retraso.

Turner 45 XO45 XO/46XX

Cintilla gonadal

Mujer Infantilismofemenino

Ver anterior

Disgenesia gonadal mixta

45 XO/46XY Testículo + Cintilla

(cuidado tumores)

Variable Variable(+ mujer)

Extirpar estrías gonadales y testículos abdominales.

Hermaf. verdadero

46 XX46 XY…

Test+ovarioOvoteste+Test/ovario

Variable Variable Mantener fenotipo de crianza

SEXO GONADAL:• DISGENESIA GONADAL PURA

•Cariotipo normal 46 XY o 46 XX (por mutaciones de genes esenciales para el desarrollo gonadal quedando por defecto sexo femenino)•=disg.gonadal (Turner) con sus bandas fibrosas salvo que no

tiene manifestaciones somáticas ni talla baja.• SD DEL TESTÍCULO AUSENTE

•46 XY•El teste desaparece (no se sabe por qué) y queda como

fenotipo mujer pero sin estructuras mullerianas (por hormona antimulleriana).•Si > 16 s da tiempo a que se desarrolle varón.

ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS y GONADALESAlteración Cromosoma Gónada Genitales

internosGenitales externos

Caracte-rísticas

Klinefelter 47 XXY o46 XY/47XXY

Hialinización testículos

Hombre Hombre Ver anterior

Varón XX 46 XX (translocación SRY o XY)

Hialinización testículos

Hombre Hombre = Kline salvo:Talla baja, hipospadias, no retraso.

Turner 45 XO45 XO/46XX

Cintillas gonadales

Mujer (poco desarrolladas)

Infantilismofemenino

Ver anterior

Disgenesia gonadal mixta

45 XO/46XY Testículo + Cintilla

(cuidado tumores)

Variable Variable(+ mujer)

Extirpar estrías gonadales y testículos abdominales.

Hermaf. verdadero

46 XX46 XY…

Test+ovarioOvoteste+Test/ovario

Variable Variable Mantener fenotipo de crianza

Disgenesia gonadal pura

Normal (46 XX O 46 XY)

Cintillas gonadales

Mujer (poco desarrolladas)

Infantilismofemenino

= Turner sin manif somáticas ni talla baja

Sd del testículo ausente

46 XY (normal) Anorquia No estructuras mullerianas ni testículos

Infantilismo femenino (varón si >16s gestación

Fenotipo mujer

SEXO FENOTÍPICO

PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

• Hiperplasia suprarrenal congénita•Déficit de 21-hidroxilasa.•Déficit de 3-ß-ol-deshidrogenasa•Déficit de 11-ß-hidroxilasa

• Sin HSC: Rokitansky (2 causa de amenorrea 1º)

Cromosomas y gónadas normales

SEXO FENOTÍPICOPSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINOA) Alteraciones de la síntesis de andrógenos:

•Con HSC: - Déficit de 20-22 desmolasa - Déficit de 17-OH asa

- Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa•Sin HSC: - Déficit de 17-20 desmolasa - Déficit de 17-ß-ol-DH

B) Alteraciones de la acción de andrógenos:•Déficit de 5-alfa-reductasa•Alteración de receptores (morris…)

C) Alteración en el desarrollo de los genitales•Criptorquidea•Hipospadias

Hiperplasia suprarrenalPatología Efecto Fisiopatología Clínica Otras cosas

Déficit 21-OH(cromosoma 6)

Virilización niñasPubertad precoz niños

Cortisol y aldosterona ↓Andrógenos ↑

Insuficiencia suprarrenal

↑17-OH-PROG(Test + ACTH)90% HSCTTO: Q<2ª. CTC.

Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa

Virilización niñasFeminización niños

↑DHEA ↓mineralCTO↓GlucoCTC

Ins.suprarrenal ↑DHEAs y pregnantriol en orina

Déficit de 11-ß-hidroxilasa(cromosoma 8)

Virilización niñas ↑11Desoxicortisol y 11-DOCA↓cortisol, ↑andrógenos

Hiperfunción mineralCTC

↑11Desoxicortisol y 11-DOCA

Déficit de 20-22 desmolasa(cromosoma 15)

Feminización niños

De colesterol no pasa (infiltración lipoidea)

Muy graveIns.suprarrenal.

Déficit de 17-OH(cromosoma 10)

Feminización niños.Infantilismo niña

↑DOCA (- aldos)↓cortisol y andrógenos

Hiperfunción mineralCTCIns.ovárica

Hormonas suprarrenalesColesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

Colesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

Déficit 21-OH

Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa

Colesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

Déficit de 11-ß-hidroxilasa

Colesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

Déficit de 20-22 desmolasa

Colesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

Déficit de 17-OH

Colesterol

20-22 desmolasa

Pregnenolona

Progesterona

11-DOCA

Corticosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

3-ß-DH

21-OH

11ß-OH

18-OH

18-DH

17-OH

17-OH Pre

17-OH Prog

3-ß-DH

21-OH

11-desoxicortisol

11ß-OH

CORTISOL

10-20 desmolasa

DHEA

Androstendiona

3-ß-DH

17-ß-DHTestículo

DHEAs

Testosterona

Estradiol

Periférico

ALTERACIÓN DE LA ACCIÓN DE ANDRÓGENOS

• DÉFICIT 5αREDUCTASA:•T normal: wolff+/espermatogénesis +/-

No ginecomastia•DHT disminuida: deficiente virilización y escasa diferenciación sexual.

• ALT RECEPTORES:•Morris: ausencia total. Feminización completa.

1 causa de pseudohermafroditismoMasculino. Extirpar testículos (neos).Wolff-/muller-/espermatogénesis-

•Feminización testicular incompleta: Virilización parcialWolff+-/muller-/espermatogénesis- .

•Reifenstein: Similar al anterior.•Sd varón estéril: muller-/wolff+/espermatogénesis +- .

Genitales externos masculinos

TUMORES TESTICULARESEPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA:

• Niños y adultos < 50 a (25-30).• Isocromosoma 12 en los de cls germinales.• Predisponen:

1.Criptorquidea (el + frecuente).2.Hernia inguinal de niño.3.Cáncer contralateral (2%)4.Orquitis por parotiditis5.Sd de feminización testicular.6.Klinefelter (tumor cls germinales mediastínicas)

• En > 50 a es más frecuente el linfoma y en < 50 a los primarios

TIPO DE TUMOR CARACTERÍSTICAS MARCADORES DISEMINACIÓN

SEMINOMAS(gonocitos)

Tumor primario más frecuente (>50%)Curso clínico indolenteRadiosensible

No tiene marcadores diagnósticos ni pronósticos.La hCG ↑ 5%

70% (ESTADÍO 1)20% (ESTADÍO 2)10% (ESTADIO 3)

SACO VITELINO (benigno) O SENO

ENDODÉRMICO (malo)

El más frecuente en niños AFP

NO SEMINOMAS

1/3 (ESTADÍO 1)1/3 (ESTADÍO 2)1/3 (ESTADÍO 3)

Los marcadores (+ la LDH) son diagnósticos, pronósticos y de recidiva

Tendencia a metastatizar a retroperitoneo y pulmón

TERATOMAS Varias células Ambos

CORIOCARCINOMAGinecomastiaPosible hipertiroidismoMal pronóstico

hCGAFP (9%)

TUMOR DE CÉLULAS EMBRIONARIAS

hCG + AFP

GERMINALES (los de arriba): 95%ESTROMA GONADAL: cls de Leydig/sertoli (1-2%): Pubertad precozGONADOBLASTOMA: mixto (cls germinales+estroma)

TUMORES TESTICULARES

DIAGNÓSTICO:• Clínica: masa, aumento de tamaño, dolor• Ecografía• Biosia inguinal alta (dx-tto)TRATAMIENTO: Orquiectomía (salvo III ) +:

ESTADÍO SEMINOMA NO SEMINOMA

I (en testículo) Radioterapia Observar o Resección ganglios retroperitoneales

II(ganglios < 5cm) Igual Igual +/- QT previa

II(ganglios>5cm) QT (cisplatino) QT +/- RGanglionar

III(metástasis)(NO ORQ) QT QT +/- cirugía mx

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

• MEN 1:

– Para de comer pan que te da hipo•Hiperpara 1º (lo más frec)• Tumores pancreáticos: gastrinoma• Tumores hipofisarios

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

• MEN 2:

– No hay medicinas para los feos•Carcinoma medular de tiroideas•Hiperpara 1º• FEocromocitoma

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

• MEN 3:

– Me dan mar-fario los mocos feos• Carcinoma medular de tiroideas• Hábito marfanoide•Neuromas mucosos• FEocromocitoma

SD PLURIGLANDULAR INMUNE

• TIPO 2: SCHMIDT

– Hipólito addivinó el día

• Hipotiroidismo• Addison• Diabetes tipo 1

Tumor carcinoide• Generalidades:– APUDOMAS (estirpe neuroendocrino), de las

céulas de Kulchitzski enterocromafines.

– Localización: • Apéndice - Ileon - Bronquial - Gástrico…

– Metastatización frecuente si >2 cm

– Secreciones: 5 HT (sd carcinoide), quininas, ACTH, glucagón, péptidos intestinales…

Tumor carcinoide

• Clínica: Derivada de su localización– Como cuadro metastásico: los que más metástasis

producen son los del intestino medio (íleon).– Cuadro obstructivo: intestinal, bronquial…– Dolor abdominal, hemorragia…

– SD CARCINOIDE: 5% de estos tumores. >90% relacionado con metástasis hepáticas.

Tumor carcinoide

SD CARCINOIDE: Por 5 HT.- TRÍADA:

- Flush + diarrea + fibrosis endocárdica

- Otros: Asma, pelagra.

Tumor carcinoideSD CARCINOIDE: Por 5 HT.

DIAGNÓSTICO:- 5 HIIA (hidroxiindol acético) en orina 24h

- Serotonina en sangre (si el anterior no es concluyente).- 5 hidroxi triptófano si valores normales y sospecha de

procedencia de intestino anterior (gastrico, bronquial…)- Cromogranina A (marcador pronóstico)

- Localizador: - TAC: el mejor.- Gammagrafía con Octeotride (menos sensible).

Tumor carcinoide

TRATAMIENTO:- QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN.- Médico:

- Octeótride/lanreótide para control de síntomas (no curativos).

- Metastásica en progresión: QT no bien establecida.

Tumores pancreáticos neuroendocrinos

• INSULINOMA– Tumor de las células beta productor de insulina.– >80-90% benignos– Múltiples en el 10% (MEN 1 habitualmente).

– Clínica: TRÍADA DE WHIPPLE:• Hipoglucemia de ayuno• Síntomas neuroglucopénicos (el insulinoma no suele

dar adrenérgicos)• Corrección tras administración de glucosa

Tumores pancreáticos neuroendocrinos

• INSULINOMA– DIAGNÓSTICO: Tras un test de ayuno de 72h:• Glucemia < 45 – 50 mg/dl con INSULINA > 3

mCU/ml.• También útiles:– Cociente insulina/glucosa > 0.3– Proinsulina y péptido C elevados.

Tumores pancreáticos neuroendocrinos

• INSULINOMA

– DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:• TAC: EL MEJOR.• ECOENDOSCOPIA Y RMN (por detrás)• GAMMAGRAFÍA Penreótide –In: menor sensibilidad.

– TRATAMIENTO:• Tumorectomía si localizados• Cirugía (+pancreatectomía si múltiples)• Estreptozocina/doxorubicina si maligno no resecable• Diazóxido para control de hipoglucemia y octeótride si es

refractario.