endometriosis mich
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ENDOMETRIOSISValdez Soto G. MichelleValdez Soto G. Michelle
Dr. Luis Alberto González García
Es un trastorno en el que se encuentran crecimientos anormales de tejido, que
desde el punto de vista histológico semejan al endometrio, en otros sitios
aparte del recubrimiento uterino.
Mujeres en edad reproductiva Lesiones en superficie peritoneal de los órganos de la reproducción
y adyacentes a pelvis. Tamaño: microscópicas - grandes masas invasoras Pueden ser asintomáticas, incapacitadas por dolor pélvico o
presentar infertilidad
Qx. (cesáreas, miomectomia)Qx. (cesáreas, miomectomia)
Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).
Anomalías genitales (obstrucción flujo menstrual).
MultiparidadMultiparidad
Factores asociadosFactores asociados
2
3
4
InflamacionInflamacion1
Estimulación estrogénica Excesiva
Estimulación estrogénica Excesiva
Menarca tempranaMenarca temprana
Factores hereditariosFactores hereditarios6
7
8
HiperpolimenorreaHiperpolimenorrea5
3-10% edad reproductiva25-35% infértiles
Epidemiología…
Dx ginecológico más frec. que causa hospitalización en
mujeres de 15-44 años
53% adolescentes con dolor pélvico que justifique qx
10% histerectomías16-31% laparoscopias
cambio metaplásico espontáneo en células mesoteliales derivadas del epitelio celómico (peritoneo y pleura).
Teoría de la Menstruación retrógradaTeoría de la Menstruación retrógrada: “la endometriosis se debe a diseminación menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal” Regurgitación transtubaria (70-90%)
Mujeres con endometriosis presentan alteración en la inmunidad lo que impide la destrucción de células endometriales que llegan a la cavidad peritoneal.
EndometriosiS
Teoría metaplásica
Teoría implantativaSampson
Teoría inmunitaria
Propagación linfáticaPropagación hemáticaFactores estimulantes
LOCALIZACIONLOCALIZACION
• Peritoneo pélvico (+ frecuente).• Trompas de Falopio.• Fondo de saco.• Ligamentos úterosacros.• Ovarios• Tracto urinario (1%).• Tracto gastrointestinal (5-37%).• Colon sigmoide.
Otras localizacionesEndometriosis ovárica
Visualización directaVisualización directa
Localización uterina
•Útero aumentado de volumen
•Engrosamiento
•Semejan un mioma
•Masa polipoide
•Bilateral
•Forma de quiste de chocolate
•1 a 6 cm
•Aparecen en forma de quistes de pequeño diámetro
•De 1 cm
•Color depende del estado evolutivo y de la sensibilidad a las hormonas
•Nódulos duros
Fisiopatología…
• Dolor pélvico antes de la menstruación• Estimulación por estrógeno y progesterona• Crecimiento de tejido del implante• Implantes crecen y presentan cambios secretorios y hemorragia• Tejidos fibróticos impiden el escape de líquido hemorrágico• Dolor: Presión e inflamación dentro y alrededor; adherencias; # de
implantes y proximidad a nervios; y por efecto de masa de las lesiones grandes.
Datos clínicos…
• Infertilidad• Dismenorrea• Dispareunia• Dolor pélvico constante• Dolor de espalda a nivel sacro • Orina o heces sanguinolentas• Dolor o hemorragia durante defecación, micción, coito• Sensación de presión pélvica cuando hay masas grandes
* Muchas mujeres no presentan síntomas o sólo presentan infertilidad.
DiagnosticoDiagnostico
Cuadro clínico (sospecha)
US pélvico (endometriomas)
Ca 125 (glucoproteína)
Observación directa y biopsia
(laparoscopía o laparotomía)
Exploración físicaExploración física
•Examen pélvico: Nódulos blandos en fondo de saco vaginal posterior; dolor al mover útero•Útero: Fijo y en retroversión por las adherencias; se pueden sentir masas en anexos por endometriomas•Inspección: Implantes en heridas reparadas, incisiones reparadas (episiotomías y cesárea)
Antígeno carcinoembrionario
• Marcador derivado del epitelio celómico• ↑ mujeres con E moderada a grave• Normal en ♀ con E mínima o leve
• Especificidad del 80%• Sensibilidad del 20-50%• Predecir recurrencia después del
Tx (3-4meses)
Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica
• Inspección y palpación pélvica y abdominal
– Intestino– Vejiga– Útero– Trompas– Ovarios– Fondo de saco– Ligamentos anchos
Diagnóstico diferencial…
• El dolor, infertilidad y adherencias: De la EPI y tumores de la pelvis.
• Masas persistentes de los anexos > 5cm requieren de diagnóstico qx. NUNCA suponer que es un endometrioma aunque se haya hecho diagnóstico de endometriosis con anterioridad.
Grado I mínima
Grado IV
severa
Grado II leve
Grado III
moderada
ESTADIOS
Clasificación de la American Fertility Society:
Sólo determina la cantidad de enfermedad visible por laparoscopiaNo hay relación entre el estadio, la localización o las características morfológicas de la endometriosis pélvica y el dolor
Parámetros establecidos por Laparoscopia:
• Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.
• Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.
• Obliteración del fondo de saco, parcial o total.
• Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
Complicaciones…
• Implantes sobre intestino o uréteres: Obstrucción y deterioro silencioso de función renal.
• Endometriomas: Torsión ovárica o se puede romper y derramar su contenido irritante a cavidad peritoneal: peritonitis química
Gravedad de los síntomas
Localización
Extensión de la enfermedad
Deseo genésico
Edad de la paciente
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Médico: • Anticonceptivos orales• Progestágenos• Derivados de la
testosterona (Danazol)•Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Quirúrgico
Tratamiento Médico
Hormonal
DanazolInhibe secreción de gonadotrofinas
hipofisarias y disminuye el crecimiento de implantes endometriósicos
GestágenosInhiben crecimiento de tejido endometriósico y Producen una decidualización inicial y finalmente una necrosis.
Anticonceptivos Orales.
Provocan amenorrea y decidualización endometrial.
Análogos de GnRHNafarelina, Leuprolide, Goserelina
Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrófico: “pseudomenopausia”
Gestrinonainduce una reducción de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.
FÁRMACO EFECTOS SECUNDARIOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento apetito, náuseas.
PROGESTÁGENOS Depresión, vaginitis atrófica, hemorragias intermenstruales, alteraciones de humor.
DANAZOL Aumento peso, acné, voz grave, hirsutismo, sofocos, sequedad vaginal, calambres musculares, reducción tamaño mamas, alteraciones de humor, alteraciones hepáticas.
ANÁLOGOS GnRH Sofocos, resequedad vaginal, reduce densidad mineral ósea
• Tratamiento qx conservador: Mujeres con infertilidad con enf. grave o adhesiones o son mayores.
• Cortar o destruir todo tejido endometriósico, extirpar todas las adhesiones y restaurar la anatomía pélvica al mejor estado posible.
• Tasas aproximadas de embarazo:
-75% para enfermedad leve
-50-60% para enfermedad moderada
-30-40% para enfermedad grave
• Cirugía definitiva: Si la px no desea tener hijos en el futuro y tiene enf. y sx graves.
-Histerectomía abdominal total
-Salpingooferectomía bilateral
-Excisión de las adhesiones o implantes remanentes
*Después de la qx está indicado tx de reemplazo hormonal.
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