el "sistema" en la practica clínica

Caso clínico :

“El detalle también importa”

Antecedentes Personales

88 años No alergias conocidas HTA Enfermedad de Alzheimer Ca vejiga en 2006 tratado con cirugía Tratamiento: AAS 300, captopril 50mg,

flumil, omeprazol

Enfermedad actual

Acude a urgencias por:

Dolor hipogástrico irradiado a fosas renales + Fiebre de 40ºC +

escalofríos

10-14 días de evolución

Juicio clínico: Infección urinaria (E. coli) complicada

Exploración física

- TA 130/70, Tª 37ºC

- Aceptable estado general

- Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido

- Destaca dolor a la palpación en hipogastrio y deformidad de rodillas en flexión.

P. Complementarias- Analítica: Leucocitosis

con neutrofilia + creatinina 1.7 + PCR 290 + Procalcitonina 14.9

- Sedimento urinario: Leucos +, nitritos +, hematíes +, proteínas +.

- Hemocultivos: -- Urocultivo: se aísla E. coli

sensible a amoxi/clavulánico.

- Rx Tórax: no infiltrados.

Petición de Ecografía de abdomen Acto rutinario.aparentemente

sencillo y simple , pero….

Evolución

... que se realiza hasta en 4 ocasiones...

Primer intento...

Ecografía abdominal (17/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía.

Segundo intento... Ecografia abdominal (23/8/10): riñones

de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía con globo de sonda en su interior.

Tercer intento...

Ecografia abdominal (27/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía con globo de sonda en su interior.

Cuarto y definitivo...tras pinzar sonda!

Ecografia abdominal (27/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga urinaria a media replección, con globo de sonda urinaria en su interior. No se aprecian lesiones focales de la vejiga ni contenido patológico.

Análisis del caso

Aunque parece un caso simple lo cierto es que el no pinzar la sonda vesical originó el no poder hacer el test adecuadamente. Diversos factores intervienen y en este caso hemos usado el modelo de “calidad” de Donabedian para su análisis: físicamente rayos y planta son distantes y con mala comunicación; en el proceso no se recoge de forma específica esta alerta (pinzar sonda) y además en las funciones del equipo no se especifica quién es el encargado de velar por ello.

Análisis del caso

Estructura Planta Sótano

Proceso No registro No condicionesnormas para pruebaplanta

Función Enfermería? Enfermería?Médico? Médico?

No comunicación

Formato electrónico?

Consecuencias

Económicas

Gasto por repetición de pruebas complementarias

Gasto por día de hospitalización

“Daño al paciente”

Complicaciones médicas derivadas de procedimientos/tratamientos/hospitalización del paciente

“Daño al paciente”

10 hospitales en Carolina del Norte

25 “daños” por 100 admisiones

40 “daños” por 1000 pacientes/día

Tipos de daños: Procedimientos:186 Medicación: 162 Infección

nosocomial: 87 Otros: 71

El “sistema” es importante

En las facultades se enseñan enfermedades. Los residentes aprenden “lo cotidiano”. Pero ¿cuántos días de ingreso se pierden por estos detalles, cuánto angustia pasa el paciente y familia, cuántos accidentes ocurren al prolongar la hospitalización?

Los clínicos debemos empezar a considerar estos temas.