estrategia prona de la literatura a la practica clÍnica
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«ESTRATEGIA PRONA»
DE LA LITERATURA A LA
PRACTICA CLÍNICA
T.R ÁNGELA MARÍA MARTÍNEZ ÁVILA.
Esp. Terapia Respiratoria en Cuidado Intensivo.
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DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?
• Es la posición en donde el paciente se encuentra “boca abajo” aquí, la “totalidad” de la parte anterior de su cuerpo estará en contacto con una superficie de manera horizontal.
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• En 1974 se describió por primera vez la técnica de ventilar al paciente en la posición de decúbito prono con el objetivo de mejorar la oxigenación arterial en pacientes con neumonía y SDRA.
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INDICACIONES
• Medida recomendada para los pacientes con Distrés Respiratorio (SDRA) e hipoxemia refractaria que no resuelve a los tratamientos recomendados.
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CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
• Ninguna
Relativas:
• Hipertensión endocraneal.
• Pop de Esternotomía.
• Pop de Laparotomía.
• Gestantes después del 2° trimestre.
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Síndrome de Distrés Respiratorio agudo
(SDRA) • Se define como una
alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria de la membrana alveolo capilar.
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Sus características clínicas incluyen:
• Deterioro de la oxigenación.
• Disminución de la compliance pulmonar y de la capacidad pulmonar residual.
• Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax
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Manejo de
SDRA
VM Protectora
Relajación Muscular
Decúbito pronoBalance hídrico
CONSESO DE BERLIN 2012
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ALGUNOS ESTUDIOS QUE SUSTENTAN LA ESTRATEGIA
PRONO:
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1976 Douglas y Colbs.
Pronan 6 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda:
• Aumento de la PaO2 en prono en una media de 69 mmHg
• Logran reducir en 4 pacientes el FiO2
• Al colocarlos en posición supina, la PaO2 mantenía una elevación media de 35 mmHg
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Ensayo clínico con 466 pctes en Francia y España con SDRA grave (pO2 < 150 y PEEP mayor de 5)
Comparación entre pronación y estrategia ventilatoria convencional
28 días: mortalidad 16% (DP) vrs 32,8%(DS)
90 días: mortalidad 23,6% (DP) vrs 41%(DS)
Concluyo:
Pacientes en DP con mayor proporción de extubaciones exitosas, y más días libres de VM
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Paciente con SDRA en Posición Supina
Bien Ventilado – Mal Perfundido.
Bien Perfundido – Mal Ventilado
Fuerza de Gravedad
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Paciente con SDRA en Posición Prona
Bien Perfundido – Bien Ventilado
Fuerza de Gravedad
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Objetivos:
VENTILACIÓN PULMONAR:• Redistribuye las presiones pleurales.• Distribución homogénea de volúmenes
pulmonares.• Reclutamiento alveolar de las zonas dorsales.
PERFUSIÓN PULMONAR:• Redistribución de las presiones capilares.• Reparto más homogéneo del flujo sanguíneo en
todo el pulmón.
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Cuando se Prona?
• La mayoría de autores recomiendan: entre las primeras 48 - 72 horas máximo, tras el diagnóstico (precocidad).
• Hay, sin embargo, estudios que describen el inicio de la pronación hasta 10 días posterior al inicio del cuadro clínico.
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Nuestro Protocolo Institucional
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Previamente:
• Elección del paciente: Dx de SDRA temprano.
• Valoración de contraindicaciones.
• Se debe de tomar una muestra de gases sanguíneos.
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• Higiene del paciente (cara ventral) y protección de puntos de presión.
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POTEGER ZONAS DE LA
CARA Y CABEZA
PROTEGER ZONAS DE LA CABEZA
Y CARA
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Después…
• Se posiciona la cama en anti-Trendelemburg(+/- 30˚), para evitar el reflujo gastroesofágico y disminuir el edema facial.
• Se baja la FiO2 hasta la cifra previa al prono, si la SatO2 lo permite.
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• Reinicie nutrición enteral.
• Se recomienda control de gases arteriales 30 minutos a 1 hora después de la realización del procedimiento.
• Brinde cambios de posición al paciente.
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HORARIO DE PRONACIÓN
• Cuando se prona por primera vez al paciente, este debe de permanecer en esta posición 30 horas. Durante este tiempo de deben de tomar gases arteriales.
• Pasadas las primeras 30 horas el paciente se debe de colocar en posición supino por 6 horas, donde se debe de aprovechar para realizarse cuidados de piel, cambio de fijación de tubo orotraqueal, cubrir zonas que no se habían cubierto, hacer cambio de sabanas, y demás. También se debe de hacer toma de gases y toma de radiografía de tórax.
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• La secuencia se continua de la siguiente manera: 16 horas en prono, 6 horas en supino, 16 horas en prono, y se continua así los días que sean necesarios hasta lograr llegar a disminución del PEEP a un valor igual o menor a 10 cm H2O, con estabilidad hemodinámica y buenos valores de oxigenación.
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COMPLICACIONES
• Una de las complicaciones más graves que puede presentar esta técnica es la extubaciónaccidental, pero esta se puede minimizar si se toman las precauciones necesarias y se sigue el orden lógico en el proceso de giro según el presente protocolo.
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Otras complicaciones que podemos encontrarnos serían:
• Pérdida o desconexión accidental de accesos vasculares, drenajes, sonda vesical o sonda naso u orogastrica.
• Edema facial, palpebral o conjuntival.
• ULCERAS POR PRESIÓN
• Intolerancia a la nutrición enteral
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TRABAJO EN EQUIPO
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MI PAPÁ TUVO LA FORTUNA DE ENCONTRARSE MUCHOS
ANGELES EN LA TIERRA QUE LE BRINDARON CUIDADOS
LLENOS DE AMOR Y TERNURA.
ESOS ANGELES LAS LLAMAMOS ENFERMERAS…
GRACIAS!