el aprendizaje de la clínica
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El aprendizaje de la clnica
Luis Alejandro Santana Chvez
Alberto Lifshitz
Jos Luis Martn Castillo Ayala
Sergio Emilio Prieto Miranda
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Registro en INDAUTOR: 03-2013-031409324900-01
Mxico
ISBN 978-607-00-6758-7
Partes de la obra pueden ser reproducida de manera libre citando la fuente:
Santana LA, Lifshitz A, Castillo JL y Prieto SE: El aprendizaje de la clnica. Mxico: 2013.
Portada. Doctor en bici. Figura en cermica. Autor: Rodo Padilla
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Tabla de contenido
PRLOGO 7
INTRODUCCIN 11
LA CLNICA ACTUAL 17
EL MAESTRO 27
LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES 33
INTRODUCCIN AL APRENDIZAJE 37
EL MODELO PARA EL APRENDIZAJE DE LA CLNICA 45
EL PRONSTICO 49
EL DIAGNSTICO 59
CONSTRUCCIN DE PATRONES DE NORMALIDAD 63 OBSERVACIN 65 PERCEPCIN 67 COMPARACIN 68 ANLISIS DE SIGNOS Y SNTOMAS 70 CONSTRUCCIN DE PATRONES DE ANORMALIDAD 79 GENERACIN DE HIPTESIS Y DEDUCCIN 80 ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO DE EDDY Y CLANTON Y SHADE 86 ANLISIS DE UN ARTCULO SOBRE DIAGNSTICO 90 ALGUNAS CAUSAS DE ERROR EN EL PROCESO DIAGNSTICO 98
EL TRATAMIENTO 103
TIPOS DE TRATAMIENTO 106 LA BUENA PRESCRIPCIN 111 TICA Y TRATAMIENTO 120 FUENTES DE INFORMACIN PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO 132
LA PREVENCIN Y LIMITACIN DEL DAO 147
ESQUEMA DE INMUNIZACIONES 148 DETECCIN OPORTUNA 149 LAS METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 152 SEGURIDAD EN EL PROCESO DIAGNSTICO 158 SEGURIDAD EN EL PROCESO DEL TRATAMIENTO 160 SEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE LA SALUD 162
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EL PROFESIONALISMO EN LA MEDICINA 165
QUE ES EL PROFESIONALISMO 166 LOS TRES PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL PROFESIONALISMO 170 RESPONSABILIDADES PROFESIONALES 170 APRENDIZAJE DEL PROFESIONALISMO EN LA FORMACIN MDICA 174 EVALUACIN DEL PROFESIONALISMO 178
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y MDICOS Y CDIGOS DE TICA 181
LA EVALUACIN 191
MINI-CEX 193 OSCE 197 PORTAFOLIO 202 AUTO EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES CLNICAS DE LOS MDICOS EN FORMACIN 205
TELFONOS INTELIGENTES Y TABLETAS EN LA CLNICA 211
ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE 219
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL AMBIENTE Y SU PERCEPCIN 222 EL MODELAJE 223 EL PASO DE VISITA 225 EL MTODO SOCRTICO 228 EL EXPEDIENTE CLNICO 229 SESIONES ANATOMOCLNICAS 231 SESIONES BIBLIOGRFICAS 232 SESIONES BIBLIOGRFICAS DE EVIDENCIAS 233 SESIONES BIBLIOGRFICAS PARA REVISAR LA METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN 234 PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES 235
ANEXOS 240
AUTO MONITOREO DEL PROFESOR COMO FACILITADOR DEL APRENDIZAJE DE LA CLNICA 241 CUESTIONARIO SOBRE PROFESIONALISMO MDICO 245 PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES 249
NDICE DE FIGURAS 267
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Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que contribuyeron a la elaboracin del libro,
principalmente a los alumnos que son su razn de ser y a los profesores y maestros por
su labor cotidiana.
A los maestros que nos fueron fuente de inspiracin como es el caso del Dr.
Miguel ngel Ramrez Garca y el Dr. Alberto Lifshitz.
Agradecemos a Rodo Padilla por permitirnos usar fotografas de su obra artstica
para decorar lo que de otra manera se hubiera visto rido. Igual agradecemos a todas las
personas que nos apoyaron en lo correspondiente a las fotografas que aparecen en el
libro.
Agradecemos a la Dra. Ana Rosa Santana Flores por la revisin del documento.
Agradecimiento tambin a Ana Laura Gonzlez Surez por su trabajo de tesis
para validar el instrumento Instrumento para el automonitoreo del profesor como
facilitador del aprendizaje de la clnica, a Elizabeth Guadalupe Monjaraz Gzman por
su trabajo de tesis para validar el instrumento Profesionalismo mdico, a Ramiro I.
Esparza Prez por sus aportaciones, a Adriana Lorena Santana Cano y Alberto Cuevas
Mendoza por su participacin en la elaboracin de los Paquetes Temticos Integrales.
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Prlogo
Miguel ngel Ramrez Garca
Jos Luis M. Castillo Ayala
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La enseanza de la medicina, desde tiempos ancestrales ha tenido que ver, quiz como ninguna otra disciplina basada en la ciencia, con la figura de un maestro, que inicialmente le enseaba a su aprendiz el oficio y ms recientemente, de manera sistematizada transmite sus conocimientos y experiencia, promueve la autogestin de su saber, supervisa y evala su desempeo. Durante la historia, ha habido por supuesto avances en la esfera pedaggica, y hoy se cuenta con novedosas herramientas tecnolgicas, laboratorios de habilidades clnicas y acceso expedito al saber en la medicina mediante el Internet y las enormes bases de datos electrnicas.
No obstante, nunca nuestra profesin enfrent un desafo de tal magnitud como el que la avasalla en la actualidad, advirtindose, de manera preocupante, un rezago en la capacidad docente para, mediante estrategias educativas efectivas, responder con xito, particularmente en los escenarios clnicos, ah en donde se lleva a cabo el encuentro entre pacientes y mdicos.
Por supuesto, la sealada crisis o amenaza a la profesin tiene que ver con muchas causas como bien se seala en diversas publicaciones; quiz la ms relevante sea la que dio lugar al lanzamiento del Proyecto del Profesionalismo Mdico a iniciativa de varias organizaciones mdicas internacionales.
En muchos hospitales universitarios el currculum oculto tiene mayor influencia que el currculum formal y frecuentemente los estudiantes, internos y residentes son testigos de comportamientos profesionales inaceptables, muchas veces antagnicos al discurso, por parte de sus maestros, lo que genera en aquellos incertidumbre con respecto a su propia conducta profesional.
Las investigaciones en el rea educativa, las iniciativas de modificaciones curriculares y cuantos esfuerzos se han llevado a cabo para dar respuesta a lo que se acepta globalmente como una amenaza al profesionalismo mdico, son encomiables. Sin embargo, en crculos de colegas que nos hemos dedicado por varios aos a la formacin de mdicos en escenarios clnicos, prevalece el escepticismo, por no llamarlo pesimismo, con respecto a avances logrados al respecto.
Uno de ellos, el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez ha decidido aportar en vez de solamente lamentarse. Esa aportacin es la presente obra, El Aprendizaje de la Clnica. Obra cuidadosamente planeada para acercarnos de una manera sutil, al aprendizaje y a la enseanza no solamente de habilidades o tcnicas en el terreno de la prctica de la medicina, sino de comportamientos necesarios para hacer como mdicos las cosas bien.
Esta obra, igualmente til a principiantes que a expertos, seguramente tiene como punto de partida la aspiracin de responder a la pregunta que probablemente muchos nos hemos planteado en algn momento de nuestra formacin y nuestra prctica: Cmo se aprende a ser un buen mdico?
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Coincidimos en que existe un declive progresivo de lo que conceptualizamos como la figura del maestro en un escenario clnico, como una mujer o un hombre de incuestionable integridad, que adems de poseer un cuerpo de conocimientos y habilidades clnicas y pedaggicas, sea un modelo de vida a seguir, siendo substituida, tambin en forma progresiva en el mejor de los casos por profesores que de manera unidireccional slo son proveedores de conocimientos tericos y prcticos, observando, y slo en forma ocasional supervisando, los avances con respecto a las competencias profesionales de sus educandos. Esbozamos un escenario escalofriante -por factible- en el que tenga que reconstruirse el modelo de maestro mdico en esta era de post-modernidad, cuestionando la vigencia del prototipo que nosotros poseemos, pertenecientes a una generacin diferente. Si esa reconstruccin deber tener sustento en ejes como el pragmatismo, el histrionismo, la mercadotecnia y la tecnologa. Si es necesario el diseo de una nueva tica mdica basada en nuevos principios.
No se puede soslayar la necesidad de formalizar la docencia clnica a travs de estrategias como la estructuracin de laboratorios de habilidades pedaggicas en cada escenario clnico en donde se forman mdicos, as como existen laboratorios de habilidades clnicas.
El Dr. Santana levant la mano y asumi el compromiso de contribuir a difundir nuevas tendencias en la forma de ensear y aprender clnica, manteniendo los principios ticos vigentes como marco de referencia.
En lo personal no tenemos duda de que cumplir cabalmente su propsito y estamos seguros que nuestro querido maestro a quien este libro honra, estara de acuerdo y lo animara a seguir en este generoso y relevante proyecto. Casi escuchamos sus palabras decir:
Me es claro que para la mayora de nosotros que hemos estudiado medicina ya hace aos, la asistencia es la actividad de la prctica disciplinaria que nos hace identificar a la profesin. El ejercicio continuado y reflexivo de esta prctica genera la necesidad de expresin y comunicacin ordenada de sus experiencias y conocimientos que da origen a la actividad docente y socializadora de nuestro saber.
Es casi inevitable el notar cuando uno vuelve la vista a su entorno presente y pasado, que los mdicos ms exitosos casi siempre tienen habilidades especiales para atender a sus pacientes y familiares en su prctica asistencial; de igual manera, esos mdicos frecuentemente estn rodeados de alumnos, junto con los cuales construye cierto tipo de prcticas que caracterizan a ese grupo, las cuales van mejorando y siendo conocidas al desarrollarse como producto de la relacin maestro-alumno, alumno-alumno. En el ejercicio de estas prcticas, siempre surgen dudas sobre ellas y sus resultados, los involucrados se ven obligados a realizar investigaciones para encontrar respuestas a sus inquietudes en otros que se han preguntado lo mismo en circunstancias diferentes, se construyen as explicaciones tericas para sus necesidades, las cuales
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hacen transitar hacia la prctica para evaluarlas de manera sistemtica, inicindose de esta manera en el campo de la investigacin cuyo nivel de desarrollo puede ser desde muy simple hasta muy complejo segn las necesidades, capacidades y posibilidades.
La prctica docente requiere hoy de habilidades diferentes a las de ayer; en nuestra relacin con mdicos ms jvenes tenemos necesidad de ensear, pero sobretodo de aprender de ellos, esto nos obliga a retomar la informacin acerca de la seleccin y uso de las tecnologas educativas, que nos permitan una relacin satisfactoria con alumnos y una vida acadmica ms rica con nuestros compaeros.
Algunos aspectos de la investigacin cientfica, aunque simples, resultan cruciales e indispensables para el mdico actual al juzgar la literatura cientfica a que tiene acceso, para decidir acerca del diagnstico, el tratamiento, el pronstico por lo que los contenidos tratados en el texto son una gentil invitacin para reiniciarse en muchos de ellos y a profundizar en algunos otros.
Al escribir estas breves ideas espero dar cumplimiento al agradable deber de reconocer el esfuerzo realizado por el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez para conjuntar la disposicin de los personajes que han escrito los diferentes captulos de este libro, del cual deseo contribuya a transformarnos en mejores seres humanos...
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Introduccin
Luis Alejandro Santana Chvez
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Hacer bien la tarea del da y no preocuparse por la de maana, aplicar la Regla de
Oro, en tanto de mi dependa, a mis colegas profesionales y a los pacientes
encomendados a mi cuidado y cultivar la suficiente ecuanimidad que me permita
sobrellevar con xito la humildad, el afecto de mis amigos sin soberbia, y estar
preparado para afrontar con el valor propio de un hombre el da de la tristeza y el dolo
cuando llegue
Sir William Osler
Como podr apreciar el lector, sta obra no tiene pretensiones tericas aunque s
tiene sustento en diferentes teoras; sin embargo, nuestra idea es proporcionar al
profesor un libro prctico, que se pueda leer rpido y que no quede en aspectos
abstractos y sin aterrizar en algo aplicable en la clnica cotidiana.
Primero ofrecemos una visin de lo que para nosotros es el perfil de un maestro,
un concepto ms elevado que el de profesor. El maestro nos trasciende ms all de la
esfera profesional, es un modelo a seguir, un ejemplo de vida, una fuente aspiracional y
tambin de inspiracin.
Se hace un anlisis de la clnica: cmo es su ejercicio en la actualidad?, hasta
donde el romanticismo de la clnica con sus sutilezas y cual es el lugar de las nuevas
tecnologas.
El quehacer del profesor lo dividimos en sus principales reas de influencia con
el alumno, es decir, en los momentos de hacer diagnsticos y de disear tratamientos,
pero no hemos descuidado la prevencin y la seguridad del paciente. Se ofrecen
actividades prcticas para ayudar a los alumnos a mejorar sus procesos de diagnstico,
tratamiento, prevencin, etctera y en eso creemos que existe una diferencia con la que
podemos aportar en ste libro.
Decidimos no escribir un captulo terico sobre razonamiento mdico, optamos
por incluir actividades prcticas en donde se reflejara el razonamiento tal y como sucede
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en las actividades cotidianas, considerando que el alumno debe acercarse y
aprender los dos tipos de razonamiento, tanto el analtico como el no analtico.
No consideramos temas como diseo curricular, taxonomas de objetivos, estilos de
aprendizaje, elaboracin de material didctico, uso de tcnicas didcticas, etctera, que
sabemos que son importantes, claro, y que adems complementan la actividad
pedaggica: para esos temas, el lector interesado podr iniciar con textos como el ABC
of learning and teaching in medicine de Cantillon, Hutchinson y Wood, u otros libros
similares. Nosotros queremos insistir y hacer nfasis en las actividades de aprendizaje
de la clnica como sucede en lo cotidiano, es decir, ante el paciente, bien en la consulta
o en el momento de pasar la visita a pacientes hospitalizados.
El American College of Physicians tiene publicado una serie de seis libros
Libros con el ttulo de Teaching medicine:
1. Theory and Practice of Teaching Medicine
2. Methods for Teaching Medicine
3. Teaching in Your Office, Second Edition
4. Teaching in the Hospital
5. Mentoring in Academic Medicine
6. Leadership Careers in Medical Education
Estos libros tambin pueden resultar muy interesantes para los interesados en la
enseanza de la medicina.
Adems de lo anterior, el libro ofrece una visin panormica de las
competencias profesionales y se pone al alcance del profesor lo bsico para que pueda
abundar en estrategias de aprendizaje y medios para evaluar al alumno con base en las
mismas.
Pretendemos contribuir a que el mdico que hace las funciones de profesor
modele y forme a sus alumnos en los objetivos de la medicina que ha mencionado el Dr.
Ruy Prez Tamayo1: la preservacin de la salud; que curen, o cuando no se pueda,
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entonces aliviar, y siempre consolar y acompaar al enfermo y evitar las muertes
prematuras e innecesarias, objetivos que luego engloba en uno solo:
Lograr que hombres y mujeres vivan jvenes y sanos toda su vida y mueran lo
ms tarde y dignamente posible.
Otra idea de fondo que ronda en el presente libro es la de promover la evolucin
de los profesores a la dimensin de maestros con una propuesta de perfil como la
siguiente:
1. Dominan su materia
2. Tienen una slida cultura general
3. Tienen un panorama amplio de su rea de trabajo, de la cultura y en general del
contexto de cada situacin
4. Ejercen la sabidura prctica
5. Son grandes lectores
6. Su personalidad inspira y se desea ser como ellos
7. Estn comprometidos con su trabajo
8. Comprenden al alumno, se ponen en su lugar, son flexibles
9. Tienen capacidad de dilogo
10. Saben emocionar
11. Son generosos
12. Son modelos de rol, maestros de vida
13. Transfieren conocimientos tiles y buenas actitudes
14. Son sensible a las necesidades de los alumnos
15. Promueven un ambiente de reflexin y de armona
16. Mantienen una relacin positiva con los estudiantes
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17. Son incluyentes
18. Tienen la disciplina para hacer las cosas bien
19. Son entusiastas
20. Tienen buena comunicacin
21. Usan estrategias educativas para facilitar el aprendizaje
22. Ofrecen retroalimentacin
23. Apoyan a sus alumnos en su proceso de desarrollo acadmico y personal
Esperamos que a nivel prctico podamos complementar la formacin pedaggica
para lograr as los siete principios para orientar la prctica docente que proponen
Cantillon, Hutchinson y Wood2 y que son:
1. El alumno debe contribuir de manera activa en el proceso educativo activo.
2. El aprendizaje debe ser significativo, es decir, relacionado con la comprensin y
solucin de problemas de pacientes reales.
3. El conocimiento y la experiencia de los alumnos son muy importantes y deben
ser tomados en cuenta.
4. Los alumnos deben tener la oportunidad y el apoyo para programar su
aprendizaje.
5. Los alumnos deben tener la oportunidad y apoyo para que sus actividades
prcticas sean sujetas a autoevaluacin y retroalimentacin constructiva de los
maestros y compaeros.
6. Los alumnos deben tener la oportunidad de reflexionar sobre su prctica, lo que
implica el anlisis y la evaluacin de su propio desempeo y el desarrollo de
nuevas perspectivas y opciones.
7. El modelaje de los profesores mdicos tiene un gran impacto en los alumnos ya
que tendemos a ensear siguiendo ese modelo. Los profesores deben modelar
estos principios educativos con sus alumnos. Esto ayudar a la prxima
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generacin de profesores y alumnos para ser mejores y debera adems, dar
como resultado una mejor atencin a los pacientes.
1 Prez Tamayo R. tica mdica laica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2002. 2 Cantillon P, Hutchinson L. y Wood D. ABC of learning and teaching in medicine.
BMJ Publishing Group; 2003.
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La clnica actual
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
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Aunque la clnica es una actividad antigua, caracterstica de la prctica mdica
de todos los tiempos, no cabe duda que ha cambiado por varias razones, entre las que se
encuentra la abrumadora emergencia de la tecnologa, los cambios sociales que han
propiciado un nuevo tipo de pacientes, la superacin de ciertos signos tradicionales por
algunos nuevos y la validacin de signos clsicos o su marginacin por obsoletos. Sin
pretender contrastar todas las novedades de la clnica con las que forman parte de la
clnica clsica, en este escrito se destacan algunas de las caractersticas de la nueva
clnica3.
Relacin mdico-paciente.
Histricamente la relacin mdico-paciente ha sido el sustento de la prctica
clnica desde sus inicios4. Clsicamente se ha basado en el precepto de una confianza
frente a una conciencia y ha seguido un modelo paternalista en el que el mdico toma
las decisiones en beneficio del paciente, aunque ste no est de acuerdo ni participe. Los
ltimos tiempos han trado modelos alternativos que reducen la asimetra e incluyen las
modalidades contractuales (en que se acuerda entre ambos la existencia de obligaciones
y derechos de cada uno y el que falle puede ser reclamado por el otro); el modelo
econmico en el que uno compra lo que el otro vende y se equipara a cualquier
mercanca o prestacin de servicios; el modelo legalista en que un cliente solicita la
asesora del experto; el ingenieril, en el que uno es el que sabe mientras que el otro es
un ignorante, el modelo consensual en que se ponen de acuerdo en el papel relativo de
cada uno, y la aspiracin de un modelo colegial en el que mdico y paciente son
colegas, uno experto en enfermedades y tratamientos y el otro experto (y el nico
experto) en su padecimiento. De esta asociacin de iguales surgen las mejores
soluciones.
El movimiento de emancipacin de los pacientes
Histricamente el paciente ha sido un sujeto pasivo en la relacin mdico-
paciente. El mejor paciente ha sido el que obedece, no cuestiona, se disciplina y no
protesta an de los malos tratos. Sin embargo, ahora ha hecho conciencia de sus
derechos, de tal modo que pregunta, solicita otras opiniones, demanda, reclama, se
organiza y propone. Se ha dicho que al igual que en la revolucin francesa el pueblo se
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emancip contra la aristocracia, ahora los pacientes lo han hecho contra la
iatrocracia. Sin duda, esta nueva situacin imprime peculiaridades a la prctica clnica
contempornea, uno de cuyos extremos es la medicina defensiva, la que se preocupa
ms que por ayudar a los pacientes, por evitar demandas y reclamaciones.
Simplificacin postecnolgica
La tecnologa ha tenido una enorme aportacin al trabajo clnico pero tambin
ha generado consecuencias negativas, entre ellas que se vaya perdiendo la capacidad de
los mdicos para emplear los procedimientos tradicionales (interrogatorio, inspeccin,
palpacin, auscultacin) al ser substituidos por procedimientos tecnolgicos ms
complejos y costosos (y ciertamente ms eficaces en muchos casos). Una propuesta que
ha surgido en esta interaccin es la de utilizar la tecnologa para retroinformar a la
clnica de tal modo que pueda prescindirse de aquella; esto se ha llamado
simplificacin postecnolgica y se define como la capacidad de utilizar la tecnologa
para aprender a prescindir de ella.
La clnica como ciencia
La actividad clnica ha sido considerada como una actividad emprica, prctica,
desvinculada de la ciencia mdica y resultado casi de experiencias que van dejando
improntas en quienes la practican pero sin mayor profundizacin en los mecanismos
bsicos que generan sus expresiones. En muchos planes curriculares de las escuelas de
medicina se distinguen dos ciclos perfectamente diferenciados: el de la ciencias bsicas
y el de las disciplinas clnicas frecuentemente sin un vnculo entre ellos. Esta separacin
ha hecho que en muchos casos la clnica se enfoque tan solo como una prctica basada
en experiencias, pero lo cierto es que basta meditar un poco para reconocer las
relaciones de la clnica con la ciencia. Sin duda es un espacio en el que se pueden
aplicar los conocimientos generados por la ciencia, pero tambin una actividad guiada
por un mtodo el mtodo clnico- perfectamente identificado con el mtodo cientfico,
y una actividad generadora de conocimiento5. El paciente es una unidad de estudio
adecuada en el contexto de la ciencia, los datos proporcionados por los procedimiento
tradicionales de la propedutica bien se pueden manejar como datos cientficos, las
decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas son sistematizables y tienen su
propia teora, la teraputica puede en algunos casos seguir lineamientos del mtodo
experimental, la atencin de los pacientes permite identificar problemas que se pueden
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plantear como problemas cientficos, los sesgos de los clnicos pueden ser
neutralizados; muchas situaciones clnicas son abordables por metodologa cualitativa,
etc.
Clinimetra6
Entre las diversas aportaciones de Alvan Feinstein para modernizar la prctica
clnica est la propuesta de que los fenmenos clnicos se pueden medir, por lo que se
acu el trmino de clinimetra. Esta propuesta permite que los sntomas y signos se
puedan manejar como datos cientficos bajo una perspectiva cuantitativa. Se generaron
escalas an para los sntomas ms subjetivos, aunque al final tuvo que reconocerse que
hay atributos inmedibles o de difcil medicin tales como la tristeza, la empata, la
solidaridad, la honestidad, la caridad y otros. Sin embargo, la aportacin ha resultado
valiosa en la medida en que permite las comparaciones y vigilar la evolucin de los
sntomas.
Sustento en evidencias
Por mucho tiempo las decisiones clnicas se sustentaron en la experiencia, si no
es que en dogmas. En el mejor de los casos se basaban en inferencias que partan del
conocimiento fisiopatolgico y farmacolgico. Hoy, a partir del movimiento de la
medicina basada en evidencias, se sustentan en conocimiento cientfico slidamente
sustentado, en pruebas empricas vlidas y confiables.
Participacin del paciente
En este terreno tambin la clnica contempornea ha sufrido un cambio. Como se
mencion previamente, del paciente se esperaba solo que obedeciera, que cooperara,
que siguiera fielmente las instrucciones del mdico sin cuestionarlas. Hoy no solo el
paciente ha hecho conciencia de sus derechos, sino que expresa su opinin, matiza las
decisiones y hasta contribuye a la regulacin de la prctica.
Medicina personalizada
Con este calificativo se hace referencia a la propuesta que proviene de la
farmacogenmica en la que el manejo tiene que hacerse a la medida de cada paciente.
Con base en el conocimiento gentico se puede estimar qu pacientes respondern y
cules no a cierto tratamiento, quines desarrollarn efectos adversos y quines no, de
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modo que pueda hacerse una seleccin que tenga ms probabilidades de tener
xito. Por supuesto que el trmino trasciende a la genmica, reivindica el viejo aforismo
de que no hay enfermedades sino enfermos y se atiende a la individualidad de cada
paciente, un poco en oposicin al paradigma de la salud pblica que se basa en
promedios, agrupa las semejanzas y soslaya las diferencias.
Medicina translacional
El trmino ha sido descalificado a partir de su escasa representatividad en el
idioma espaol, y algunos han optado por llamarle medicina traduccional (considerando
que translation en ingls equivale a traduccin en espaol). Se refiere a un problema
que se ha ido empeorando en los ltimos tiempos a partir de que se van separando los
mundos de la ciencia bsica y el de la clnica. Se pretende que se facilite la aplicacin
de los conocimientos generados por la ciencia a la solucin de problemas reales en los
pacientes, aunque se plantea la necesidad de crear nuevos personajes que faciliten este
traslado o traduccin.
Ensayo clnico controlado N = 1
Esta propuesta seala que los mismos principios del ensayo clnico controlado se
pueden aplicar en muchos casos a un solo paciente, por ejemplo, asignando al azar y de
manera doblemente ciega los perodos de tratamiento y los de control, ya sea con
placebo o con la mejor alternativa existente al momento. En su momento, se abren los
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resultados, se revelan las claves y se decide si hubo diferencias significativas entre los
dos perodos.
Decisiones sistematizadas
Si bien el clnico es un tomador de decisiones y el mejor es quien mejores
decisiones toma, por mucho tiempo estas decisiones se basaron en preferencias
personales, experiencias, ensayos y errores y no en un proceso sistemtico. Hoy se
pueden estructurar las decisiones, planteando alternativas de accin y desenlaces
esperados y elegir con base en su probabilidad pero tambin en su utilidad
(deseabilidad).
Adherencia teraputica (apego)
Este es uno de los retos ms importantes de la prctica clnica contempornea.
No basta prescribir sino que hay que asegurarse que el paciente sigue la prescripcin. Es
bien sabido que una alta proporcin de los pacientes no se apegan a las
recomendaciones, muchas veces porque no las entendieron, otras porque no se
convencieron, tuvieron malas experiencias, no tienen recursos, o simplemente porque se
sienten mejor sin el tratamiento, etc.
Medicina ambulatoria (el ocaso del hospital)
Una clara tendencia es la que muestra la reduccin del uso de la hospitalizacin.
Muchos de los procedimientos que otrora se realizaban en pacientes hospitalizados
ahora se efectan en el contexto de la atencin ambulatoria: la ciruga de corta estancia,
la quimioterapia, la antibioticoterapia endovenosa, los procedimientos de dilisis, etc.
Se ha dicho que los hospitales en el futuro se van a limitar a la atencin de pacientes en
cuidados intensivos y a la prctica de ciruga grande, que no pueda manejarse como de
corta estancia.
La enfermedad crnica
La formacin de los mdicos se suele hacer bajo el modelo de la enfermedad
aguda, en el que el paciente solicita ayuda, el mdico la otorga, el paciente lo permite y
coopera, y la enfermedad se resuelve. No obstante, en la poca actual tiende a
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predominar la enfermedad crnica, aquella que nunca se resuelve, que requiere
una comprensin y participacin plenas del paciente y en la que la responsabilidad del
mdico es ms educativa que prescriptiva. Los clnicos actuales no siempre estn
preparados para la atencin de pacientes crnicos y los manejan como si fueran agudos
que se prolongaron.
La revolucin de la biotica
El movimiento de la biotica ha propiciado nuevas reflexiones que han renovado
a la tica clnica, la que haba permanecido estancada muchos aos, anclada en
prescripciones e imitaciones. Ms que imponer restricciones a la prctica clnica, se ha
generado un espacio para la meditacin y las decisiones personales basadas en valores y
principios, concretados en el profesionalismo y el humanismo.
La revolucin de la informtica
La informtica ha aportado herramientas valiosas para el ejercicio de la clnica.
Si bien tienen una importancia instrumental y esencialmente no modifican la naturaleza
de la disciplina, la cierto es que imprimen modificaciones en su prctica. La clnica
actual tiene que concebirse bajo la influencia de la informtica moderna.
Autocuidado de la salud
La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido que el recurso ms
importante es el autocuidado de la salud, que nadie podr hacer por las personas lo que
ellas no hagan por ellas mismas. Esto significa que los mdicos tenemos que ensear a
los pacientes y al pblico a cuidarse, a adoptar conductas favorables a la salud, a estar
pendientes de los indicios de enfermedades, a manejar los riesgos, a usar
apropiadamente los recursos para la salud7.
La publicidad dirigida a los pacientes
En otras pocas la publicidad era diferenciada: haba literatura exclusiva para
mdicos y una muy discreta a los pacientes. Hoy no solo los pacientes tienen acceso a
la informacin mdica sino que las empresas han creado mensajes publicitarios
dirigidos a los pacientes para que stos presionen a sus mdicos. En estas circunstancias
el clnico contemporneo tendr que estar pendiente de que los pacientes acudan a
consulta con informacin que bajaron de la web o leyeron en una publicacin peridica
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y le soliciten que se satisfaga una cierta peticin. No nada ms se trata de decidir si se
accede o no, sino, en todo caso, explicar y convencer sobre la decisin.
Conciencia de los costos
Ya no se puede ejercer la profesin sin una conciencia clara de los costos. Antes
stos se supeditaban a otros valores y se consideraba que no era un tema importante.
Hoy forma parte ineludible de los elementos para las decisiones. En igualdad de
circunstancias los mdicos tenemos que elegir la opcin menos costosa y en la
evaluacin de los procedimientos y tratamientos el tema requiere de una especial
consideracin.
Aportaciones transdisciplinarias
Muchos de los avances que han ocurrido en el campo de la clnica proceden de
reas diferentes, incluso de fuera de la medicina como son la ingeniera, la informtica,
la administracin, la filosofa, etc. Esto significa que el clnico moderno tiene que estar
al acecho de lo que va ocurriendo en otras disciplinas porque all puede estar la clave
para ayudar mejor a sus enfermos.
Manejo teraputico de los riesgos
Al identificarse los factores de riesgo se ha convertido su manejo en un
desidertum. Ya no se trata solo de conocerlos sino de actuar teraputicamente contra
ellos. Hoy no solo se tratan enfermedades sino tambin riesgos; no hay que esperar a
que el sujeto se enferme para intervenir.
Anticipacin
Esta es claramente una aspiracin de la clnica moderna. Incluye desde luego el
diagnstico temprano pero tambin las intervenciones para modular la historia natural
antes de que se trate solo de remedios. Destapara las coronarias ocluidas es claramente
una intervencin tarda porque el proceso que deriv en su oclusin comenz muchos
aos antes, cuando se poda haber reducido el riesgo de que avanzara.
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Trabajo en equipo
Los mdicos ya no trabajan solos y tienen que tener la capacidad de integrarse
en equipos de trabajo y jugar el rol que les corresponde.
Este es, por supuesto, un catlogo incompleto de las caractersticas que ha
adquirido la clnica contempornea, pero resalta las diferencias con la clnica clsica. El
clnico del siglo XXI tiene que estar consciente de que las cosas ya no son como eran
antes.
3 Lifshitz A: La enseanza de la clnica en la era moderna. Inv Ed Med 2012;1:210-217. 4 Goold SD, Lipkin M: The doctor-patient relationship. J Gen Intern Med 1999;14:S26-S33. 5 Glasziou P: What is EBM? Evid Based Med 2011;16:129-130. 6 Fava GA, Tomba E, Sonino N: Clinimetrics: the science of clinical measurements. Int J Clin Pract 2012;66:11-15. 7 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH: Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;127:1097-1102.
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El maestro
Dr. Jos Luis Martn Castillo Ayala
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An tengo bien presente aquel lejano da caluroso de julio cuando por fin record que
haba pendiente una deuda con mi viejo diario. Cumpliendo con mi compromiso y en
agradecimiento a su lealtad, escrib en sus pginas lo siguiente:
He tenido la fortuna de ser seleccionado como residente de la especialidad de
medicina interna en el hospital donde yo aspiraba ingresar. Es un hospital muy grande,
el servicio de medicina interna est muy bien organizado, con un programa de
enseanza muy bueno. Mis compaeros y yo coincidimos en que la carga de trabajo es
mucha y frecuentemente estamos solos ante problemas que consideramos que nos
rebasan tomando en cuenta nuestra novatez. Tambin coincidimos en que, aunque hay
buenos profesores mdicos adscritos, la mayor enseanza la obtenemos de nuestros
residentes de mayor jerarqua. Sin embargo, el servicio no sera el mismo si no estuviera
el Dr. Margel. l es como yo quisiera ser cuando termine mi especialidad. Llega
siempre a la misma hora, temprano y de buen humor. Se sabe que
ya lleg desde antes que se abra el elevador. Cuando llega saluda a
todo el mundo y todos lo saludan a l con franca alegra. Me
impresiona que conozca el nombre de todas las personas a quienes
saluda. Hasta su perfume es inconfundible. Luego entra a la
sala de trabajo en donde ya estamos listos quienes
formamos su equipo, internos y residentes y aunque l ya lo
sabe, siempre pregunta lo mismo Ya estamos listos, colegas?!
Despus de enterarse de los pormenores de sus pacientes procedemos a la visita mdica.
Iniciamos con los nuevos pacientes, es decir, los ingresos. l se dirige a su paciente por
su nombre, con mucha amabilidad y con respeto. Siempre lo alienta a ella o l y a sus
familiares si estn presentes. Enseguida le otorga la batuta al residente de mayor
jerarqua miembro de nuestro equipo de trabajo para hacer la presentacin del caso.
Cuando termin de hacerse una sntesis y la hiptesis diagnstica, as como la propuesta
de abordaje diagnstico o teraputico l vuelve a intervenir. Muy frecuentemente
formula preguntas al paciente que pretenden investigar algo que no haba sido tomado
en cuenta por otros mdicos, que abarcan desde aspectos clnicos muy finos, hasta
aspectos espirituales, familiares, socioeconmicos o culturales. Con sorpresa constato
que cada respuesta a sus preguntas siempre aporta algo nuevo e importante. .Hay
que olfatear las buenas pistas como los buenos perros cazadores suele decir. Con l
he aprendido a palpar el bazo, a diferenciar un soplo cardaco de un frote pericrdico, a
Maestro Miguel ngel Ramrez G.
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identificar un fondo de ojo anormal, a hacer una buena exploracin
neurolgica, a solicitar estudios pertinentes, a olfatear las buenas pistas.
Continuamos la visita y a los pacientes ya conocidos los saluda con mucha familiaridad
y por su nombre. Le pide a otro residente que coordine la atencin de dicho paciente.
Pregunta por pendientes que haban quedado y es asombrosa la memoria que exhibe con
respecto a comentarios anteriores, resultados de estudios, pendientes o cualquier
pormenor del paciente. Se despide de l con palmadita en su hombro y un gentil
apretoncito del dedo gordo del pi, casi siempre el derecho. Al terminar la visita nos
reunimos en la sala de juntas y ah iniciamos lo que para m constituye una de las
principales razones de mi idolatra por el Dr. Margel. Los casos clnicos de los ingresos
los discutimos en el grupo y siempre l coordina la discusin. Es maravilloso escucharlo
pensar en voz alta y l siempre lo hace as. De una forma imperceptible, todos estamos
inmersos en una atmsfera acadmica y clnica muy
estimulante. Adems cada comentario desde el
interno hasta el residente mayor, l lo toma en cuenta con
mucha atencin y nos hace sentir bien. Nunca ha mostrado
enfado o nos ha hecho sentir que alguna opinin o
comentario es impertinente. Nunca falta la consulta
electrnica que l llama la opinin de los expertos, que
consiste en realizar bsquedas de informacin de los casos que discutimos. He
aprendido ms ah con l que en el curso de MBE que llevamos en la tarde. Sabe con
exactitud cuando hacer pausas; por algn gesto o cualquier indicio que solo l conoce,
pero cuando es el momento, nos pregunta: Nos tomamos un cafecito? Al medioda
viene otra experiencia de aprendizaje que me encanta. Es despus de la sesin del
servicio, que a la sazn me permite verificar que l es el que hace, en mi opinin, los
mejores comentarios y anlisis, aunque haya entre los asistentes a la sesin
subespecialistas muy capaces y muy reconocidos. La experiencia a la que me refiero se
trata de la junta de informacin a pacientes y familiares, que l implement. Consiste en
una reunin muy formal, casi solemne, en su oficina, con todo el equipo mdico, que
consta de un coordinador, que es l, y un secretario que nombra el propio equipo, el cual
se encarga de hacer anotaciones de la informacin otorgada y recibida por parte de los
familiares en una bitcora. Dicha reunin muy gil y clida, porque ya haba sido
proporcionada informacin suficiente al pase de la visita. La postura de l siempre es
Maestro Alberto Lifshitz
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abierta, honesta y compasiva. Me impresiona la facilidad que tiene para comunicarse, la
confianza que transmite y sobre todo la capacidad de sntesis que exhibe. Generalmente
salen satisfechos los solicitantes de informacin. Firmamos la bitcora el equipo mdico
y los informados y siempre nos despedimos con saludo de mano. Al final de su jornada
se despide de nosotros y nos recuerda que podemos contar con l si tenemos algn
problema con nuestros pacientes. Todos tenemos acceso a su telfono y la confianza
suficiente para consultarlo. Frecuentemente l es quien nos habla a nosotros y no es raro
encontrarlo en el hospital un domingo por la tarde o alguna noche con una bolsa con
donas para la guardia. Cuando terminamos nuestro perodo de rotacin con l nos
vamos a comer al lugar que por consenso determina el equipo, pero tambin lo hacemos
cuando por ejemplo se apost una comidita con cualquier pretexto como por ejemplo.
... yo pago la comida si no salen positivos los anticuerpos anti
DNA que es el caso ms reciente que recuerdo. Los
mdicos internistas y los dems subespecialistas, inclusive los
cirujanos le guardan mucho respeto. Cuando les pide su
opinin respecto a un problema con alguno de nuestros
pacientes siempre encuentra una respuesta afirmativa y cordial.
Yo creo que sin decirlo, todos nos preguntamos qu es lo que
hace a ese hombre tan respetable. Alguien sugiri alguna vez que
tiene aires de cientfico y de una persona mayor por el hecho de
tener la frente amplia y el cabello gris muy delgado y unos lentes pequeos y ovalados
que dejan ver unos ojos con una mirada intensa y tierna. Aunque en realidad no es el
prototipo de un hombre viejo. Yo ms bien creo que lo mayor aplica mejor a la
dimensin moral y que ese respeto y reconocimiento es por su forma de ser tan
respetuosa y amigable con todos as como por su gran capacidad como mdico. Igual
respeto le manifiestan sus jefes, tanto el jefe del servicio como las dems autoridades
del hospital. Se lleva muy bien con todos. Tengo la impresin de que la tica y la moral
del hospital tienen que ver con l ms que con nadie.
l parece ser incansable pero sabe cuando estamos agotados, desanimados o
desvelados y de la chistera saca remedios para reanimarnos. Incluso sabe cuando van
mal las cosas en nuestras familias y sutilmente nos invita a compartirle nuestras
tribulaciones. Parece mgico, pero su consejo siempre es efectivo. Aunque mis padres y
mis hermanos han influido en mi formacin moral y gracias a mi familia poseo mi
Maestro Sergio Prieto M.
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capital cultural y social, l me ha enseado varias cosas que no saba, entre
tantas otras, a conocer de vinos y de jazz, a profundizar mi conocimiento en cine y a
inculcarme el gusto por los viajes. Es, lo que yo pudiera decir, un hombre ecunime y
culto que promueve entre nosotros la ecuanimidad y el buen gusto. Tenemos bien
presente gracias a l la diferencia entreun pitcher y un tirapiedras para emplear
sus palabras.
Cuando iniciamos nuestra rotacin con l, el da que lo conoc, un mircoles del
mes de marzo, recuerdo muy bien algo que nos dijo, a todos sus becarios con l
reunidos: Para poder calificarnos como mdicos durante esta rotacin, primero
vamos juntos a aprender a leer y a escribir. Vamos a leer mucho y a escribir mucho.
Para ello, necesitaremos libros, revistas impresas y electrnicas, notas mdicas de todo
tipo; pero no solo libros y revistas de medicina; tambin vamos a aprender a leer
filosofa, sociologa, economa, historia, arte y otras disciplinas que nos ayudan a
adquirir conciencia y a explicar la vida. Vamos tambin a escribir mucho; en nuestros
expedientes clnicos. En nuestras libretas de todos los das que cargamos en las bolsas
de la bata. Deberemos ejercitar la narrativa. Cada semana, los lunes, vamos a escuchar
la narracin de la enfermedad y la historia de vida de algn paciente como lo escucha,
lo escribe y expresa su juicio alguno de ustedes y nos cont la bella historia de un
mdico que conoci y se enamor del lugar donde su paciente sola acudir a pasear muy
temprano acompaado de su perro, con solo escuchar la narracin del principio y
evolucin de su enfermedad.
Una ocasin, cuando nos encontrbamos l y quienes formbamos su equipo en
la consulta externa, observ cmo el residente del ltimo ao, muy brillante pero muy
tmido, brind atencin a una paciente que sufra hepatitis autoinmunitaria y que era
acompaada por su hermana. Al salir la pareja de hermanas, el Dr. Margel le expres al
residente lo siguiente:
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Si yo enfermara, o si enfermara alguien de mi
familia o alguna persona a quien yo quisiera mucho,
esperara que fuera atendido por un doctor que, adems de un
buen mdico, sea una buena persona y que tenga la capacidad
de brindarme:
1.- Seguridad y confianza.
2.- Informacin veraz, clara y oportuna.
3.- Garanta de sus conocimientos y habilidades.
4.- Tranquilidad de que har el seguimiento de mi problema hasta concluir y estar ah
cuando lo necesite.
Me parece que t eres esa persona. Ojal cuando necesite de algn buen mdico
me atiendas t
Ese fue el ltimo examen del residente y esa fue su calificacin para toda su
vida.
l es mi maestro. Ahora que yo ya soy un internista y que l ya no est
conmigo, sigo recordndolo con cario y sigue siendo mi inspiracin como mdico y
como hombre bueno.
Maestro Jos Luis Castillo A.
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Las competencias profesionales
Luis Alejandro Santana Chvez
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Competencia puede tener la acepcin de disputa, contienda, rivalidad, oposicin,
u otros; sin embargo, para los fines de este libro, competencia se define como la pericia,
aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado1 La
competencia profesional en medicina no se puede medir con facilidad debido al carcter
subjetivo de muchas de las actividades que desarrollan los mdicos.
Actualmente los retos para la formacin de mdicos han llevado a diferentes
universidades a desarrollar o establecer sistemas de competencias para los estudiantes
de medicina con la intencin de que estos adquieran ciertas cualidades (conocimientos,
habilidades, actitudes y valores) que les permitan desarrollarse en su medio profesional
de acuerdo a las exigencias de la medicina, como tal y de la sociedad2,3,4,5.
El modelo de Cambridge considera tanto las influencias relacionadas con el
sistema (programas y proyectos en salud del gobierno, expectativas de los enfermos,
guas y polticas para el ejercicio profesional y tiempo y recursos para la actividad
clnica), como las relacionadas con el individuo (salud fsica y mental, relaciones con
otras personas, estado mental)6.
Por su parte The Acreditation Council for Graduate Medical Education7 sugiere
las siguientes competencias para un mejor mtodo de evaluacin:
Cuidado del paciente: comportamiento cuidadoso y respetuoso, capacidad para
realizar entrevistas, informar sobre toma de decisiones, desarrollo y aplicacin
del plan teraputico, consejera y educacin del paciente y su familia,
procedimientos, prevencin y trabajo en equipo.
Conocimiento mdico: investigacin y pensamiento analtico, conocimientos
cientficos y su aplicacin.
Aprendizaje en la prctica: anlisis de su propia prctica para mejorar, uso de
evidencias, bsqueda y aplicacin de mtodos estadsticos, uso de tecnologas de
la informacin, facilitar el aprendizaje de otros.
Habilidades interpersonales y de comunicacin: relacin mdico-paciente,
habilidad para escuchar.
Profesionalismo: respeto y altruismo, prctica tica, sensibilidad a la cultura,
edad, gnero, discapacidades y problemas.
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Sistemas basados en la prctica: entender la interaccin estudiantes-
sistema, conocimiento de la prctica y desarrollo de sistemas, prctica costo-
efectiva, abogar por los pacientes en el sistema de salud.
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico8,9,10, por su parte, en 2010
propuso un sistema de competencias que integra conocimientos, procedimientos, y
actitudes, que se encuadran en:
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin
Aprendizaje autorregulado y permanente
Comunicacin efectiva
Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas
Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales
Salud poblacional y sistemas de salud: promocin y prevencin en salud
Desarrollo y crecimiento personal
Lo que a final de cuentas se pretende es que los alumnos adquieran las
competencias que les permita una formacin integral, para que con esa formacin, su
quehacer cotidiano sea de servir con un alto nivel de
humanismo, conocimiento tcnico y
profesionalismo. Los programas clnicos y la
preocupacin de los profesores deben coincidir en
tal objetivo. Se menciona lo anterior debido a que
puede ser comn que se descuide la formacin, de
manera explcita en algn tipo de competencias y se
quiera resolver todo con clases y adquisicin de
conocimientos.
1 Diccionario de la Lengua Espaola. XXII edicin ([En lnea]:
http://lema.rae.es/drae/?val=competencia (consultado el 09 de octubre de 2012).
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-
2 Celenza A., Rogers IR. Qualitative evaluation of a formal bedside clinical teaching
programme in an emergency department. Emerg Med J 2006; 23:769-773. 3 Crdenas L. Aplicacin de un modelo cognitivo para la enseanza de la clnica por
competencias. En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de
Educacin Mdica; 2010; Mxico. 4 Ruiz L., Garca F. Profesionalismo: una competencia en medicina. En: Educacin por
competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico. 5 Abreu HL. Simposio: La educacin por competencias: La piedra filosofal de la
educacin mdica? 6 Garca GJ, Estrada AL, Uriega GS, Martnez RL, Gonzlez MJ. Modelo de Cambridge
para la evaluacin de competencias y el desempeo clnico. Hospital General de
Mxico. Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud. En: Educacin por
competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico. 7 ACGME (US). Advancing Education in Medical Professionalism. P. 1 20. [En
lnea]: http://www.acgme.org/outcome/implement/profm_resource.pdf 8 Snchez M. Enseando a Ensear a los Estudiantes de Medicina: Por qu, cundo y
cmo? En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin
Mdica; 2010; Mxico. 9 Norman G. Por qu Competency Based Education? McMaster University. En:
Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica;
2010; Mxico. 10 Universidad Nacional Autnoma de Mxico (MX). Plan de Estudios 2010 y
Programas Acadmicos de la Licenciatura de Mdico Cirujano. Facultad de Medicina
(MX): La Universidad; 2009.
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Introduccin al aprendizaje
Luis Alejandro Santana Chvez
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David Perkins1 describe que son dos las grandes deficiencias de los resultados de la educacin:
El conocimiento frgil (los estudiantes no recuerdan, no comprenden o no usan activamente gran parte de lo que supuestamente han aprendido) y
El pensamiento pobre (los estudiantes no saben pensar valindose de lo que saben)
Perkins menciona que las causas de lo anterior pueden ser la teora de la
bsqueda trivial segn la cual el aprendizaje consiste en la acumulacin de hechos y
rutinas y la teora del rendimiento que privilegia la inteligencia (en el sentido
tradicional) ms que el esfuerzo del aprendiz. Y propone luego una teora que ayude a
subsanar lo anterior: la teora Uno, que dice que la gente aprende ms cuando tiene una
oportunidad razonable de hacerlo y una motivacin para hacerlo2. Para la teora Uno es
bsica la informacin clara, la prctica reflexiva, la retroalimentacin informativa y la
fuerte motivacin, intrnseca y extrnseca.
Las encarnaciones de la teora Uno son la instruccin didctica, el entrenamiento
y la enseanza socrtica.
Philippe Perrenoud3 aboga por que en la construccin de saberes y
competencias, un profesor sea:
1. Organizador de una pedagoga constructivista
2. Garante del sentido de los saberes
3. Creador de situaciones de aprendizaje
4. Gestionador de la heterogeneidad
5. Regulador de los procesos y de los caminos de la formacin
Completara esta lista con dos ideas que no remiten a competencias, sino a
posturas fundamentales: prctica reflexiva e implicacin crtica.
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El aprendizaje puede ser concebido como el proceso mediante el cual
una persona adquiere destrezas o habilidades prcticas, incorpora contenidos
informativos o adopta nuevas estrategias de conocimiento y/o accin4.
Escala Cleveland de la efectividad de la enseanza clnica5:
Establecer un buen clima de aprendizaje
Estimular el aprendizaje independiente
Permitir cierta autonoma
Organizar el tiempo para trabajo clnico y el aprendizaje
Retroalimentar con regularidad
Especificar con claridad qu debe aprenderse
Ajustar el aprendizaje a las necesidades del
alumno
Hacer preguntas que promuevan el aprendizaje
Proporcionar razones y explicaciones
Ajustar el proceso de enseanza a diferentes
escenarios
Asesorar en habilidades clnicas
Incorporar datos de investigacin y guas dentro del proceso de enseanza-
aprendizaje
Ensear habilidades para el diagnstico
Ensear habilidades de comunicacin con el paciente y los familiares
Ensear principios de costo-efectividad
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Actividades enfocadas a lo que tiene el paciente
El nombre de actividades enfocadas a lo que tiene el paciente, quiz no sea
muy afortunado y se entiende que no es especfico como si se tratara de una estrategia
educativa concreta; sin embargo, se puede justificar por la importancia de que educador
y educando se enfoquen al estudio de lo relacionado con el paciente. Eso va de la mano
con el aprendizaje significativo. Puede, en algunos hospitales, suceder que el programa
educativo genera cierta dispersin en cuanto a lo que se debe estudiar, es decir, el
alumno puede estar en el servicio de reumatologa, y, a la vez, llevando en clases el
mdulo de gastroenterologa, revisando artculos mdicos de neurologa y haciendo
guardias complementarias en nefrologa. A eso le podemos llamar dispersin de un
programa educativo. Con el aprendizaje significativo se esperan mejores resultados de
retencin y de comprensin y atencin al paciente debido a que todo o la mayora de lo
que se estudia tiene relacin con lo que el alumno est viviendo en ese momento. Por
ejemplo, si al alumno le corresponde una rotacin por el departamento de reumatologa,
entonces atender pacientes con enfermedades de la esfera reumatolgica, estudiar
temas de reumatologa, revisar artculos de temas referentes a la patologa del paciente
y las sesiones se relacionarn con la especialidad en cuestin.
Roles del maestro de clnica6:
De mdico
Erudito y competente
Emptico con los pacientes
Demuestra valores y actitud de profesionalismo
De maestro
Interesado en que su alumno aprenda
Explica y da respuestas a las preguntas
Dedica tiempo a sus estudiantes
Est disponible y dispuesto para ensear
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De supervisor
Otorga gua y retroalimentacin
Delega responsabilidades
Compromete al aprendiz en el manejo
De soporte
Amable, atento
Valora al estudiante como persona
Actitud positiva
Caractersticas que tiene un buen maestro de clnica7.
Conocimiento mdico clnico
Habilidades clnicas y tcnicas, competencia y razonamiento clnicos
Relaciones positivas con los estudiantes y buen clima laboral
Habilidades de comunicacin
Entusiasmo
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El activo ms valioso para cualquier universidad es el maestro inspirado, el que
tiene ese algo indefinible que despierta el inters y el entusiasmo de los estudiantes.
Esos maestros son raros en todos los colegios y en todas las escuelas de medicina y
tambin son muy apreciados por los estudiantes y Una enseanza excelente, a pesar
de mltiples factores, va ms all de la enseanza ordinaria y se caracteriza por la
inspiracin, el apoyo, la participacin activa y la comunicacin con los estudiantes.
Estas actividades producen una excitacin emocional en el estudiante. A veces se forja
una relacin entre el estudiante y el profesor. A veces esta inspiracin surge del interior,
de una identificacin personal con el profesor.
Los profesionales con talento alcanzan resultados superiores, pero necesitan
estar en una organizacin que se lo permita... y que le motive8.
No se trata de que yo, como tu profesor, te ensee, sino de que t, como
estudiante, aprendas, tenindome a tu alcance como facilitador y gua9.
Dijo Erich Fromm: Educar es ayudar a que las personas vayan desarrollando el
conjunto de potencialidades que tienen para aprender, crear, amar, reflexionar,
contemplar y que caigan en las consecuencias de todas sus acciones, porque puede
haber desviaciones.
Caractersticas del aprendizaje autntico10:
Pensamiento de alto nivel
Profundidad de conocimiento
Conexin con el mundo real
Dilogo sustantivo
Apoyo social para el aprovechamiento de alumno
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Construccin de la comprensin segn Wiggins y MacTighe citados en el
libro El trabajo docente11:
Explicar
Predecir
Aplicar, adaptar a nuevas situaciones
Demostrar su importancia
Verificar, defender, justificar o criticar
Hacer juicios precisos y calificados
Hacer conexiones con otras ideas y hechos
Evitar falsas concepciones, tendencias o visiones simplistas
Estrategias para promover la metacognicin12:
Generar preguntas que faciliten la reflexin y la comprensin
Explorar consecuencias de las decisiones
Reflexionar desde diferentes puntos de vista
Dar crdito
Prohibir el yo no puedo
Parafrasear la reflexin de los alumnos
Llevar un diario
Dar nombre a los comportamientos de los alumnos
Clarificar la terminologa de los estudiantes
1 Perkins D. La escuela inteligente. Barcelona: GEDISA; 1995.
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2 Ibdem 3Perrenoud Philippe. La formacin de los docentes en el siglo XXI. [En lnea]:
http://www.eventos.cfie.ipn.mx/reuniones_academicas/dialogos/pdf/Perrenoud_-
[consultado 19/07/12] _La_formacion_de_los_docentes_en_el_siglo_XXI.pdf 4 Garza R, Leventhal S. Aprender cmo aprender. Mxico: Trillas; 1998. 5 Copeland HL, Hewson MG. Developing and testing and instrument to measure the
effectiveness of clinical teaching in an academic medical center. Acad Med
2001;75:161-6. 6 Parsell G, Bligh J. Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education
2001;35:409-14 7 Sutkin G, Wagner E, Harris I y Schiffer R. What makes a good clinical teacher in
medicine? A review of the literature. Acad Med 2008; 83:452-66. 8 Jeric P- Gestin del talento. Madrid: Prentice Hall; 2001. 9 Reyez A. Tcnicas y modelos de calidad en el saln de clases. Mxico: Trillas; 1998. 10 Gonzlez O y Flores M. El trabajo docente. Enfoques innovadores para el diseo de
un curso. Mxico: Trillas; 1998. 11 Ibdem, citado en. 12 Ibdem, citado en.
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El modelo para el aprendizaje de la clnica
Luis Alejandro Santana Chvez
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El libro sigue un modelo cuyo objetivo es favorecer la enseanza-aprendizaje de
la clnica de tal manera que pueda ser aplicable en el momento de que un alumno pasa
visita a pacientes hospitalizados acompaando al profesor o maestro o bien lo acompaa
durante la consulta mdica.
El modelo se basa principalmente en el constructivismo y en las dimensiones del
aprendizaje propuestas por Marzano1.
En el modelo se pretende la
simplicidad (en lo posible), la
intervencin consciente y activa
del alumno y la facilitacin del
aprendizaje por el que ms sabe,
mediante el modelaje y uso de
apoyos didcticos.
El modelo tiene 8 etapas,
son las siguientes:
1. Identificacin de patrones de normalidad. Primero, el alumno debe tener claro en
su mente cual es la normalidad de una parte del cuerpo humano, cual es el
funcionamiento normal de la misma parte, cual es la imagen normal de un
estudio de gabinete o de los estudios de laboratorio y en general identificar las
caractersticas de normalidad del cuerpo humano y sus estudios relacionados.
Para identificar el patrn de normalidad es conveniente insistir en la adquisicin
de habilidades como la de observacin y el uso explcito de ayudas didcticas
para dejar claro dicho patrn de normalidad. Tener claro en la mente dicho
patrn, permite con mayor facilidad identificar desviaciones del mismo, ya que,
en la mayora de los casos, dichas desviaciones pueden ser por alguna patologa.
2. Construccin de patrones de anormalidad. Una vez dejando claro qu es lo
normal, se identifican las similitudes y diferencias respecto a un caso especfico.
Para esto se requiere adquirir y consolidar la habilidad de comparar. Las
diferencias con el patrn de normalidad son los signos y los sntomas (sean
iatrotrpicos o no). Cada signo o sntoma tiene un peso diferente para contribuir
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-
a un diagnstico especfico. Es fundamental que los mdicos sepan trabajar con
herramientas que toman en cuenta ese peso de los signos o sntomas para que su
proceso diagnstico sea mejor, como ejemplo de una herramienta podemos citar
al Likelihood ratio.
3. Generacin de hiptesis. Cabe aclarar que el orden de las etapas puede cambiar
de cuando el proceso enseanza-aprendizaje sucede de manera expositiva y en
un aula a cuando sucede atendiendo a un paciente. Los mdicos expertos lo son
en gran medida porque generan mejores hiptesis gracias a sus conocimientos y
experiencia. De hecho, los mdicos hacen frecuentemente los diagnsticos
mediante una estrategia deductiva, que consiste en un proceso continuo de
ratificacin-rectificacin de pequeas hiptesis (aunque con la experiencia se
tiende ms al diagnstico no analtico). En esta etapa es fundamental la revisin
de las premisas y heursticas con que el mdico cuenta, mismas que deben ser
frecuentemente cuestionadas a la luz de las nuevas evidencias disponibles en la
literatura mdica. Los mdicos debemos construir un muy buen banco interno de
premisas correctas. Un aspecto importante del modelo es el estudio del paciente
a travs de los signos y sntomas, ya que as es como el paciente llega a la
consulta, y no diciendo, por ejemplo, tengo enfermedad de Paget.
4. Ratificacin o rectificacin del diagnstico. Es la conclusin de las diferentes
estrategias diagnsticas que se utilizaron para llegar al diagnstico. Pueden ser
de varios tipos. Tambin aqu caben metodologas como la de SHADE o del arte
del diagnstico propuestas por Eddy y Clanton. Las pruebas que utiliza el clnico
deben ser utilizadas de manera juiciosa y tambin atendiendo factores de
variabilidad en la interpretacin, por ello es recomendable el uso de
herramientas como el ndice Kappa que mide la concordancia.
5. Diseo del tratamiento. Preferentemente el tratamiento debe disearse
considerando los aspectos y circunstancias individuales de cada paciente. El
tratamiento no farmacolgico, cuando es necesario no debe mencionarse como
de pasadita para que el mdico sienta que cumpli, no!; se debe prescribir de
manera suficientemente clara y detallada para que en lo posible se garantice un
resultado exitoso. En el tratamiento medicamentoso se deben tomar en cuenta
puntos farmacolgicos como su uso durante el embarazo, las interacciones,
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-
contraindicaciones, ajustes, etctera, y tambin el mdico se puede apoyar en
herramientas estadsticas como el Nmero Necesario a Tratar (NNT), el
Nmero Necesario para Daar (NND o NNH en ingls), etctera. Para el
tratamiento quirrgico es necesario saber cul es la tcnica mejor para utilizar en
cada caso, dominarla y para facilitar su aprendizaje modelarla y utilizar las
tcnicas didcticas que permitan la adquisicin del conocimiento procedimental.
6. Seguimiento y evaluacin del tratamiento. Consiste en la revisin constante del
impacto del tratamiento para continuar con el mismo, hacer pequeos ajustes o
cambios fundamentales. En esta etapa se busca la mayor adherencia al
tratamiento con las diferentes estrategias que para ello existen.
7. Prevencin. De los tres tipos: primaria, secundaria y terciaria cuando as
corresponda. La mejor medicina es prevenir.
8. Compaera o adjetivo de todas las etapas anteriores se debe tener siempre en
consideracin la seguridad del paciente (a todos los niveles), los lineamientos de
la tica mdica, los derechos de los pacientes y el cultivo de la sensibilidad ante
las caractersticas propias de cada paciente, la disposicin para servirle y el
profesionalismo. Frecuentemente se habla de las caractersticas de esta etapa,
casi siempre a manera de buenas intenciones, pero eso no es suficiente; en este
modelo se deben aplicar estrategias especficas, incluso curriculares para que no
forme parte casi exclusivamente del llamado currculum oculto, y de esa
manera pueda hacerse ms objetiva la adquisicin de estas caractersticas
deseables en el mdico. El modelaje es fundamental. Los alumnos
frecuentemente aprenden por observar a su profesor cuando este no est en el
papel especficamente acadmico, cuando no se da cuenta de que est siendo
observado.
1 Marzano RJ. Las dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. Mxico:
ITESO; 2005.
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El pronstico
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
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Escribo los signos por medio de los cuales
hay que conjeturar, de entre los individuos,
los que sanarn y los que morirn, y los que
sanarn y perecern a corto y largo plazo.
Hipcrates
Introduccin
De las responsabilidades tradicionales de los mdicos diagnstico, tratamiento
y pronstico -, sta ltima suele ser la ms olvidada, probablemente porque no es tan
fcil de estimar y porque, por naturaleza, tiene un alto grado de incertidumbre que
compromete en exceso. Si los profesionales ocasionalmente fallamos en nuestras
decisiones diagnsticas y teraputicas, es en las estimaciones pronsticas en las que
solemos tener ms imprecisiones, pues se trata nada menos que de anticipar el futuro
con base en ciertos indicios del presente31. Se le suele eludir en los expedientes
mediante circunloquios, estereotipos o eufemismos tales como incierto, diferido,
condicionado a la certeza diagnstica o depende de la evolucin, todos ellos
suficientemente vagos para evitar exponerse, y poco informativos tanto para los colegas
como para los enfermos y los familiares, a quienes suele interesarles ms el pronstico
que el nombre de la enfermedad, pues contesta a la pregunta de cmo se espera que le
va a ir al paciente.
En las relativamente pocas ocasiones en que los mdicos se comprometen con
un pronstico, acaso lo expresan de manera sumaria con algn adjetivo como pobre,
favorable, bueno o mortal, frecuentemente slo sustentado en bases intuitivas o
empricas, pero en todo caso sin suficiente precisin y sin un anlisis sistemtico de la
situacin que vive el enfermo. En los hospitales se suele clasificar a los pacientes en
mejorados, delicados, graves y muy graves, clasificacin que si bien tiene
implicaciones pronsticas, no permite matices que verdaderamente individualicen a los
enfermos. Tambin hay mdicos que exageran los malos pronsticos para aparecer
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como salvadores o para eludir las demandas y reclamaciones que ocurriran si
las cosas van mal - dado que lo advirtieron oportunamente -, lo cual constituye una de
las estrategias de la muy deplorable medicina defensiva. Por suerte, la omisin de
expresar un pronstico parece ms comn en los expedientes (en los que quedara un
compromiso por escrito) que en la explicacin que los mdicos hacen a los pacientes o
familiares a quienes se les explica de manera aproximada lo que puede ocurrir.
El trmino procede del griego prognostikon () que significa lo
perteneciente al conocimiento de lo que ha de venir. Etimolgicamente se refiere a
conocer anticipadamente (pro-gnosis). En pocas en las que la eficacia teraputica era
limitada, el pronstico fue la actividad ms importante de los mdicos, lo que puede
verse, por ejemplo, en el Libro de los pronsticos de Hipcrates, o en On prognosis de
William Farr de 1838. Se sola clasificar como quoad vitam (con respecto a la vida)
cuando se refera a si el enfermo vivir o morir; quoad longitudinem vitae (con
respecto a la longitud de la vida) para sealar el tiempo que vivir el paciente; quoad
sanationem o valetudinem (con respecto a sanar o a la salud) para predecir si la
enfermedad curar o durar toda la vida y quoad restitutionem o functionem (con
respecto a la restitucin o a la funcin) para sealar si el enfermo quedar bien.
Este escrito pretende ayudar a los mdicos contemporneos a enfrentar esta
difcil responsabilidad aportando algunas sugerencias con elementos de juicio
relativamente confiables.
Responsabilidades de los mdicos en la prediccin
La prediccin es un elemento fundamental de la planeacin, que se ha valido de
instrumentos con diferente grado de confiabilidad. A fuerza de haber sido trivializada, la
prediccin se ha desprestigiado y hoy ya no se cree, por ejemplo, en los pronsticos
meteorolgicos, la de los nmeros que ganarn la lotera o los deportivos, pues se
consideran ms un producto del azar que de las circunstancias presentes. Pero la
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prediccin se sustenta en la teora de la probabilidad que tiene fundamentos racionales
incuestionables.
A los mdicos nos intimida la incertidumbre esencial del futuro, sobre todo
contrastada con la relativa certeza del presente. Es menos peligroso y comprometido
decir cmo est un paciente que cmo estar en un futuro. Pero la prediccin es una
actividad fundamental e ineludible de los mdicos. Para empezar, es una de las
funciones de la ciencia, que tiene el propsito de la anticipacin, de actuar antes y de
prevenir desenlaces inconvenientes y propiciar los favorables. La prediccin es un
elemento substancial de la decisin teraputica, pues el mdico tiene que suponer lo que
puede ocurrir si elige una u otra alternativa. Al enfrentar opciones competitivas tiene
que estimar los posibles desenlaces de cada una, dar un valor estimativo a cada uno de
ellos (utilidad) y calcular la probabilidad de que ocurran32.
Emitir un pronstico implica estimar la probabilidad de una cierta evolucin de
la enfermedad en el paciente y anticipar las posibles complicaciones y secuelas, si no es
que evitar los desenlaces ominosos. La tarea no es sencilla, no slo por las dificultades
intrnsecas de cualquier prediccin, sino por el nmero tan grande de variables que
participan, muchas de ellas difciles de ponderar. En todo caso, se trata de hacer una
estimacin probabilstica de los desenlaces, que tome en cuenta el diagnstico
nosolgico pero tambin las condiciones particulares del paciente y factores adicionales,
entre ellos sociales, econmicos y hasta polticos.
El pronstico tiene un elemento cualitativo (lo que le puede suceder al paciente,
lo que se conoce como desenlace o outcome), uno cuantitativo (la probabilidad de que
efectivamente ocurra) y uno temporal (en cunto tiempo se estima que va a ocurrir). En
la mayora de los casos existe informacin suficiente para acercarse a estas
predicciones. La valoracin preoperatoria, por ejemplo, es un anlisis pronstico que
permite tomar medidas para acechar las complicaciones y minimizar los peligros, con
base en las caractersticas del paciente en cuestin.
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Factores pronsticos
Aunque tanto los factores de riesgo
como los factores pronsticos son elementos
de prediccin, conviene precisar algunas
diferencias33. Los primeros han adquirido
preponderancia en la medida que se ha
reconocido que todas las enfermedades son
multicausales y que su etiologa no puede
atribuirse a una sola condicin sino que tiene
que ver con una combinacin de ellas. Los
factores de riesgo estn presentes antes de que
la enfermedad ocurra y simplemente revelan una asociacin estadstica con su aparicin
futura y una hipottica relacin causal. Los factores pronsticos, en cambio, son
aquellos que, en personas que ya poseen la enfermedad, marcan una probabilidad de una
cierta evolucin, ya sea favorable o desfavorable. La divisin entre riesgo y pronstico
tiene algo de artificiosa pues, por ejemplo, la hipertensin arterial puede ser un factor de
riesgo para desarrollar enfermedad vascular cerebral y es un factor pronstico para la
aparicin de complicaciones microvasculares de la diabetes como retinopata o
nefropata; la edad participa tanto en el riesgo como en el pronstico; etc. y muchos
factores de riesgo hoy son objeto de una intervencin teraputica como si fueran ellos
mismos enfermedades (por ejemplo, hipercolesterolemia). Se ha propuesto que los
factores (de riesgo y pronsticos) deben distinguirse de los marcadores (de riesgo y
pronsticos) en tanto que stos son inmodificables (edad, sexo, historia familiar, genes,
peso al nacer), y que se denominan condiciones de riesgo o condiciones pronsticas al
colectivo de factores y marcadores; tambin se suele hablar de indicadores pronsticos
como sinnimo de condiciones, en tanto que los ndices o escalas pronsticos son
conjuntos de indicadores que ayudan al clnico a hacer las predicciones sobre un
paciente individual, frecuentemente en trminos cuantitativos. En la literatura hay
muchos ndices de este tipo, por ejemplo, para la enfermedad vascular cerebral, el
crecimiento intrauterino, diversas formas de cncer, ciertas psicosis, mortalidad en
ancianos, quemaduras, EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA, enfermedades hepticas,
pancreatitis y muchos ms.
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El pronstico de la enfermedad
Los estudios que ms aportan al conocimiento del pronstico de las
enfermedades son los retrospectivos de casos y controles y los prospectivos de
cohortes34. Los desenlaces ms frecuentemente utilizados en estos casos se suelen
referir como puntos finales o endpoints, que son ciertos hechos que marcan el trmino
del seguimiento de un individuo dentro del ensayo o la cohorte. El pronstico se expresa
entonces como la probabilidad de que ocurra tal punto final en un cierto tiempo. Los
ms empleados son: curacin, muerte, mejora (por ciento de respuesta), remisin (por
ciento sin indicio de enfermedad), proporcin de recurrencias, de secuelas, de
complicaciones, de estado de portador crnico35. En estos mismos estudios, el
pronstico de la enfermedad se suele expresar como letalidad (case fatality),
supervivencia (a 5 aos, mediana de supervivencia, observada en tablas de vida o
grficas de Kaplan Meier), o calidad de vida (medida con diversos ndices).
La evaluacin de la confiabilidad (validez interna) de tales estudios se puede
facilitar mediante las recomendaciones mencionadas en el Cuadro No 1.
El pronstico del paciente
Es obvio que el pronstico de la enfermedad no necesariamente se aplica a cada
paciente, pues participan otros factores (validez externa) como la comorbilidad, el
estado funcional del enfermo, su competencia, su cultura mdica, sus creencias,
temores, aprensiones y prejuicios, su disposicin, la valoracin que hace de su propia
salud, la disciplina, la adherencia, las redes de apoyo con que cuenta, y sus recursos
intelectuales y econmicos, entre otros.
Para adaptar el pronstico a los pacientes individuales se toman en cuenta ciertos
factores de estratificacin, unos llamados primarios y otros secundarios. En el cuadro
No. 2 se enlistan algunos de ellos. Conviene no limitarse a un adjetivo sumario sino
tratar verdaderamente de individualizar el caso en trminos de lo que puede
razonablemente ocurrir y las condicionantes de los desenlaces, por ejemplo, si
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sobrevive las primeras 24 horas, tiene tal por ciento de probabilidades de
desarrollar una enfermedad ocular en menos de 10 aos, si se logra una adherencia
teraputica, si no ocurren complicaciones inesperadas, etc.
La verdad y la mentira piadosa
Una vieja discusin plantea la disyuntiva de informar a los pacientes sobre su
pronstico o bien, en caso de que ste sea muy malo, ocultrselo y comunicarlo slo a
los familiares, para no desalentar la esperanza y no producir un dao adicional. Decir la
verdad es un imperativo tico irrefutable pero tambin lo es el de evitar dao
innecesario, como el que puede hacer a veces la verdad cruda y cruel. Los mdicos
anglosajones no suelen tener ningn escrpulo para informar de los malos pronsticos,
pues sienten que as cumplen con su deber, sin hacer consideraciones sobre las
consecuencias psicolgicas de tales noticias. En nuestro pas, muchos mdicos prefieren
no decir toda la verdad, en la inteligencia de que con ello evitan el desnimo que tal
informacin puede propiciar, se alienta la esperanza (aunque no sea totalmente cierta) y
se atienen al principio de incertidumbre segn el cual no es posible establecer
pronsticos indudables y siempre puede haber milagros, como est documentado en las
excepciones. El paciente tiene, sin duda, derecho a conocer la verdad, pues de ello
derivan consecuencias prcticas, como preparar su muerte, resolver problemas
pendientes, redactar testamento si fuera el caso, hacer encargos, etc. Pero hay diversas
formas de decir la verdad, unas ms crueles que otras. La sensibilidad del mdico, con
el conocimiento que pueda tener del paciente y con la asesora de los familiares, puede
ayudarle a administrar tal verdad, a escoger el momento apropiado, la secuencia
conveniente, la progresin debida; algunos colegas consideran que tan slo hay que
contestar las preguntas que plantee el enfermo, porque hay algunos que no quieren
conocer toda la verdad.
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Cuadro No. 1
Gua para evaluar artculos sobre pronstico
Son vlidos los resultados?
Se trata de una muestra representativa de los pacientes?
Fueron los pacientes suficientemente homogneos con respecto a sus riesgos
pronsticos?
Fue suficiente el tiempo de seguimiento?
Los criterios de desenlace utilizados fueron objetivos y sin sesgos?
Cules fueron los resultados?
Qu tan probables fueron los desenlaces a lo largo del tiempo?
Qu tan precisas son las estimaciones de probabilidad (likelihood)?
Cmo puedo aplicar estos resultados a la atencin de mis pacientes?
Los pacientes y los tratamientos fueron similares a los de mi prctica?
Fue el seguimiento suficientemente largo?
Puedo utilizar estos resultados en el manejo de los pacientes de mi prctica?
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Cuadro No. 2
Estratificacin de los factores pronsticos
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Factores primarios
Anatmico - histolgico: magnitud, extensin,
localizacin, variedad histolgica, marcadores anatmicos
de pronstico
Estado funcional y nutricional
Severidad de la enfermedad
Aspectos cronomtricos: edad del paciente, duracin de la
enfermedad, etapa de la historia natural en que se
encuentra
Comorbilidad: enfermedades asociadas y sus propios
factores pronsticos
Prediccin de respuesta: farmacogenmica (snips), alergia,
respuesta previa, herencia, marcadores bioqumicos
Factores secundarios
Disposicin, competencia, adherencia, temores, prejuicios,
aprensiones, acceso a los recursos, disciplina, redes
sociales de apoyo.
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Eplogo
La habilidad para emitir pronsticos no puede ser menospreciada an cuando
conlleve la incertidumbre de toda prediccin. El pronstico atiende a una necesidad
bsica de los enfermos, les permite alentar sustentadamente una esperanza, participar
activamente en su tratamiento o prepararse maduramente para un mal desenlace. Las
estimaciones pronsticas, adems, permiten juzgar del valor de las intervenciones en la
medida en que stas puedan mejorar los desenlaces previstos. El pronstico ya no es
ms una especulacin ni producto de una intuicin basada en experiencias personales;
tampoco se sustenta en un solo indicio. Hoy se ha generado informacin suficiente para
hacer un abordaje probabilstico que no justifica el soslayo de que ha sido objeto ni la
tendencia a eludir la posibilidad de comprometerse. Conocer su pronstico es muy
importante para el paciente, y el mdico est en condiciones de ofrecer esta informacin
y anotarla en el expediente, por supuesto que siempre con las reservas de cada caso.
31 Baron J: Decisions about the future. En: Thinking and deciding. Ed 2a. Cambridge
University Press. Pg 502-33. 1994. 32 Geddes J: Answering clinical questions about prognosis. Evidence Based Mental
Health 2000;3:100-101.
33 Altman DG, Riley RD: Primer: an evidence-based approach to prognostic markers.
Nature Clinical Practice Oncology. 2005;2:466-72. 34 Riley RD, Ridley G, Altman DG, Hayden J, de Vet HC: Prognosis research: towards
evidence-based results and a Cochrane methods group. J Clin Epidemiol 2007;60:863-5. 35 Moons KGM, Royston P, Veargouwe Y, Grobbee DE, Altman DG: Prognosis and
prognostic research: what, why and how? BMJ 2009;228:1317-20.
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El diagnstico
Luis Alejandro Santana Chvez
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El diagnstico est sujeto al pensamiento racional y se efecta con base a los
principios de la lgica. Los mdicos expertos a menudo realizan en forma inadvertida
los procesos mentales requeridos para llegar al diagnstico.
El proceso del diagnstico inicia desde el momento en que el clnico observa la
apariencia del enfermo. A partir de sus conocimientos previos o experiencia, el clnico
realiza una hiptesis del caso, contina con la elaboracin de la historia clnica y el
examen fsico (ambos generalmente dirigidos), para seguir generando hiptesis. Una
vez comparados los datos particulares del caso, los integra y los interpreta, creando un
nuevo juicio o conclusin diagnstica1.
En el pensamiento lgico, la conclusin no siempre es una verdad universal,
situacin por lo dems vlida en lo que respecta a la conclusin diagnstica2.
El diagnstico es esencial para la decisin teraputica y el pronstico del
paciente, y no necesariamente per se: de qu sirve realizar el diagnstico de
tromboembolia pulmonar, sin el tratamiento especfico subsecuente para mejorar el
pronstico del paciente? Que nunca el afn de llegar al diagnstico (esa accin
detectivesca) se convierta en objetivo final de la atencin mdica, por el contrario, que
se busque el diagnstico ms preciso, incluso exhaustivamente, pero como un medio
para indicar el mejor tratamiento. Situacin diferente es el ejercicio diagnstico en los
casos clnicopatolgicos.
El objetivo del diagnstico es identificar la patologa que explique la
sintomatologa y hallazgos de la exploracin. Las actividades que el mdico realiza en
secuencia para llegar al diagnstico son las llamadas estrategias diagnsticas.
Las funciones del diagnostico son: taxonmica que permite clasificar a los
enfermos segn sus enfermedades, ubicarlos en el casillero correspondiente; denotativa
o referencial que permite la comunicacin entre expertos, pues solo ellos estn en la
convencin y si alguien anuncia que hay un lupus todos ellos entienden, no as los
legos; explicativa que permite entender lo que le est sucediendo al paciente,
explicrselo a l mismo o a su familia, a un colega o a un alumno; ejecutiva pues a
partir del diagnstico se toman decisiones, ya sea teraputica, pronstica o de efectuar
ms estudios diagnsticos.
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El Dr. Alberto Lifshitz3 describi las estrategias por analoga,
exhaustiva, hipottico-deductiva, bayesiana, por exclusin, ex-adjuvantibus y
decisional:
Estrategia por analoga. En esta estrategia el diagnstico se realiza por medio de la
comparacin de los datos clnicos del paciente y los datos descritos de la
enfermedad; esto es igual a reconocer los patrones de presentacin de las
enfermedades. Un ejemplo es el sndrome de Down, donde basta con ver al paciente
para la resolucin diagnstica.
Estrategia exhaustiva o sistemtica. Como su nombre lo indica, el mdico en forma
sistemtica y ordenada recaba los datos y busca el diagnstico. Ofrece seguridad,
siendo utilizado principalmente al inicio de la carrera de medicina, al no requerir
que se conozca la patologa en su totalidad; sin embargo, es lenta y poco eficiente.
Estrategia hipottico-deductiva. El mdico postula hiptesis diagnsticas, y de
acuerdo a los datos adicionales recabados, se depuran, eliminan o seleccionan,
dejando aquella que mejor explique el caso clnico.
Estrategia bayesiana. Se basa en el teorema de Bayes, por lo que las probabilidades
se expresan en forma matemtica. Estas probabilidades condicionales incluyen
principalmente la prevalencia de la enfermedad, y la frecuencia de la relacin de los
sntomas con la enfermedad. Se usa en forma inadvertida al realizar las hiptesis
diagnsticas. Su utilizacin como estrategia nica, requiere de cierto conocimiento
matemtico, y una gran cantidad de estadsticas sobre las enfermedades tanto
comunes como raras, situacin que no hace prctica esta estrategia.
Estrategia por exclusin. Se llega al diagnstico despus de descar
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