El aprendizaje de la clnica

Luis Alejandro Santana Chvez

Alberto Lifshitz

Jos Luis Martn Castillo Ayala

Sergio Emilio Prieto Miranda

Registro en INDAUTOR: 03-2013-031409324900-01

Mxico

ISBN 978-607-00-6758-7

Partes de la obra pueden ser reproducida de manera libre citando la fuente:

Santana LA, Lifshitz A, Castillo JL y Prieto SE: El aprendizaje de la clnica. Mxico: 2013.

Portada. Doctor en bici. Figura en cermica. Autor: Rodo Padilla

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Tabla de contenido

PRLOGO 7

INTRODUCCIN 11

LA CLNICA ACTUAL 17

EL MAESTRO 27

LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES 33

INTRODUCCIN AL APRENDIZAJE 37

EL MODELO PARA EL APRENDIZAJE DE LA CLNICA 45

EL PRONSTICO 49

EL DIAGNSTICO 59

CONSTRUCCIN DE PATRONES DE NORMALIDAD 63 OBSERVACIN 65 PERCEPCIN 67 COMPARACIN 68 ANLISIS DE SIGNOS Y SNTOMAS 70 CONSTRUCCIN DE PATRONES DE ANORMALIDAD 79 GENERACIN DE HIPTESIS Y DEDUCCIN 80 ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO DE EDDY Y CLANTON Y SHADE 86 ANLISIS DE UN ARTCULO SOBRE DIAGNSTICO 90 ALGUNAS CAUSAS DE ERROR EN EL PROCESO DIAGNSTICO 98

EL TRATAMIENTO 103

TIPOS DE TRATAMIENTO 106 LA BUENA PRESCRIPCIN 111 TICA Y TRATAMIENTO 120 FUENTES DE INFORMACIN PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO 132

LA PREVENCIN Y LIMITACIN DEL DAO 147

ESQUEMA DE INMUNIZACIONES 148 DETECCIN OPORTUNA 149 LAS METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 152 SEGURIDAD EN EL PROCESO DIAGNSTICO 158 SEGURIDAD EN EL PROCESO DEL TRATAMIENTO 160 SEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE LA SALUD 162

EL PROFESIONALISMO EN LA MEDICINA 165

QUE ES EL PROFESIONALISMO 166 LOS TRES PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL PROFESIONALISMO 170 RESPONSABILIDADES PROFESIONALES 170 APRENDIZAJE DEL PROFESIONALISMO EN LA FORMACIN MDICA 174 EVALUACIN DEL PROFESIONALISMO 178

DERECHOS DE LOS PACIENTES Y MDICOS Y CDIGOS DE TICA 181

LA EVALUACIN 191

MINI-CEX 193 OSCE 197 PORTAFOLIO 202 AUTO EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES CLNICAS DE LOS MDICOS EN FORMACIN 205

TELFONOS INTELIGENTES Y TABLETAS EN LA CLNICA 211

ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE 219

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL AMBIENTE Y SU PERCEPCIN 222 EL MODELAJE 223 EL PASO DE VISITA 225 EL MTODO SOCRTICO 228 EL EXPEDIENTE CLNICO 229 SESIONES ANATOMOCLNICAS 231 SESIONES BIBLIOGRFICAS 232 SESIONES BIBLIOGRFICAS DE EVIDENCIAS 233 SESIONES BIBLIOGRFICAS PARA REVISAR LA METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN 234 PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES 235

ANEXOS 240

AUTO MONITOREO DEL PROFESOR COMO FACILITADOR DEL APRENDIZAJE DE LA CLNICA 241 CUESTIONARIO SOBRE PROFESIONALISMO MDICO 245 PAQUETES TEMTICOS INTEGRALES 249

NDICE DE FIGURAS 267

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Agradecimientos

Agradecemos a todas las personas que contribuyeron a la elaboracin del libro,

principalmente a los alumnos que son su razn de ser y a los profesores y maestros por

su labor cotidiana.

A los maestros que nos fueron fuente de inspiracin como es el caso del Dr.

Miguel ngel Ramrez Garca y el Dr. Alberto Lifshitz.

Agradecemos a Rodo Padilla por permitirnos usar fotografas de su obra artstica

para decorar lo que de otra manera se hubiera visto rido. Igual agradecemos a todas las

personas que nos apoyaron en lo correspondiente a las fotografas que aparecen en el

libro.

Agradecemos a la Dra. Ana Rosa Santana Flores por la revisin del documento.

Agradecimiento tambin a Ana Laura Gonzlez Surez por su trabajo de tesis

para validar el instrumento Instrumento para el automonitoreo del profesor como

facilitador del aprendizaje de la clnica, a Elizabeth Guadalupe Monjaraz Gzman por

su trabajo de tesis para validar el instrumento Profesionalismo mdico, a Ramiro I.

Esparza Prez por sus aportaciones, a Adriana Lorena Santana Cano y Alberto Cuevas

Mendoza por su participacin en la elaboracin de los Paquetes Temticos Integrales.

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Prlogo

Miguel ngel Ramrez Garca

Jos Luis M. Castillo Ayala

7

La enseanza de la medicina, desde tiempos ancestrales ha tenido que ver, quiz como ninguna otra disciplina basada en la ciencia, con la figura de un maestro, que inicialmente le enseaba a su aprendiz el oficio y ms recientemente, de manera sistematizada transmite sus conocimientos y experiencia, promueve la autogestin de su saber, supervisa y evala su desempeo. Durante la historia, ha habido por supuesto avances en la esfera pedaggica, y hoy se cuenta con novedosas herramientas tecnolgicas, laboratorios de habilidades clnicas y acceso expedito al saber en la medicina mediante el Internet y las enormes bases de datos electrnicas.

No obstante, nunca nuestra profesin enfrent un desafo de tal magnitud como el que la avasalla en la actualidad, advirtindose, de manera preocupante, un rezago en la capacidad docente para, mediante estrategias educativas efectivas, responder con xito, particularmente en los escenarios clnicos, ah en donde se lleva a cabo el encuentro entre pacientes y mdicos.

Por supuesto, la sealada crisis o amenaza a la profesin tiene que ver con muchas causas como bien se seala en diversas publicaciones; quiz la ms relevante sea la que dio lugar al lanzamiento del Proyecto del Profesionalismo Mdico a iniciativa de varias organizaciones mdicas internacionales.

En muchos hospitales universitarios el currculum oculto tiene mayor influencia que el currculum formal y frecuentemente los estudiantes, internos y residentes son testigos de comportamientos profesionales inaceptables, muchas veces antagnicos al discurso, por parte de sus maestros, lo que genera en aquellos incertidumbre con respecto a su propia conducta profesional.

Las investigaciones en el rea educativa, las iniciativas de modificaciones curriculares y cuantos esfuerzos se han llevado a cabo para dar respuesta a lo que se acepta globalmente como una amenaza al profesionalismo mdico, son encomiables. Sin embargo, en crculos de colegas que nos hemos dedicado por varios aos a la formacin de mdicos en escenarios clnicos, prevalece el escepticismo, por no llamarlo pesimismo, con respecto a avances logrados al respecto.

Uno de ellos, el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez ha decidido aportar en vez de solamente lamentarse. Esa aportacin es la presente obra, El Aprendizaje de la Clnica. Obra cuidadosamente planeada para acercarnos de una manera sutil, al aprendizaje y a la enseanza no solamente de habilidades o tcnicas en el terreno de la prctica de la medicina, sino de comportamientos necesarios para hacer como mdicos las cosas bien.

Esta obra, igualmente til a principiantes que a expertos, seguramente tiene como punto de partida la aspiracin de responder a la pregunta que probablemente muchos nos hemos planteado en algn momento de nuestra formacin y nuestra prctica: Cmo se aprende a ser un buen mdico?

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Coincidimos en que existe un declive progresivo de lo que conceptualizamos como la figura del maestro en un escenario clnico, como una mujer o un hombre de incuestionable integridad, que adems de poseer un cuerpo de conocimientos y habilidades clnicas y pedaggicas, sea un modelo de vida a seguir, siendo substituida, tambin en forma progresiva en el mejor de los casos por profesores que de manera unidireccional slo son proveedores de conocimientos tericos y prcticos, observando, y slo en forma ocasional supervisando, los avances con respecto a las competencias profesionales de sus educandos. Esbozamos un escenario escalofriante -por factible- en el que tenga que reconstruirse el modelo de maestro mdico en esta era de post-modernidad, cuestionando la vigencia del prototipo que nosotros poseemos, pertenecientes a una generacin diferente. Si esa reconstruccin deber tener sustento en ejes como el pragmatismo, el histrionismo, la mercadotecnia y la tecnologa. Si es necesario el diseo de una nueva tica mdica basada en nuevos principios.

No se puede soslayar la necesidad de formalizar la docencia clnica a travs de estrategias como la estructuracin de laboratorios de habilidades pedaggicas en cada escenario clnico en donde se forman mdicos, as como existen laboratorios de habilidades clnicas.

El Dr. Santana levant la mano y asumi el compromiso de contribuir a difundir nuevas tendencias en la forma de ensear y aprender clnica, manteniendo los principios ticos vigentes como marco de referencia.

En lo personal no tenemos duda de que cumplir cabalmente su propsito y estamos seguros que nuestro querido maestro a quien este libro honra, estara de acuerdo y lo animara a seguir en este generoso y relevante proyecto. Casi escuchamos sus palabras decir:

Me es claro que para la mayora de nosotros que hemos estudiado medicina ya hace aos, la asistencia es la actividad de la prctica disciplinaria que nos hace identificar a la profesin. El ejercicio continuado y reflexivo de esta prctica genera la necesidad de expresin y comunicacin ordenada de sus experiencias y conocimientos que da origen a la actividad docente y socializadora de nuestro saber.

Es casi inevitable el notar cuando uno vuelve la vista a su entorno presente y pasado, que los mdicos ms exitosos casi siempre tienen habilidades especiales para atender a sus pacientes y familiares en su prctica asistencial; de igual manera, esos mdicos frecuentemente estn rodeados de alumnos, junto con los cuales construye cierto tipo de prcticas que caracterizan a ese grupo, las cuales van mejorando y siendo conocidas al desarrollarse como producto de la relacin maestro-alumno, alumno-alumno. En el ejercicio de estas prcticas, siempre surgen dudas sobre ellas y sus resultados, los involucrados se ven obligados a realizar investigaciones para encontrar respuestas a sus inquietudes en otros que se han preguntado lo mismo en circunstancias diferentes, se construyen as explicaciones tericas para sus necesidades, las cuales

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hacen transitar hacia la prctica para evaluarlas de manera sistemtica, inicindose de esta manera en el campo de la investigacin cuyo nivel de desarrollo puede ser desde muy simple hasta muy complejo segn las necesidades, capacidades y posibilidades.

La prctica docente requiere hoy de habilidades diferentes a las de ayer; en nuestra relacin con mdicos ms jvenes tenemos necesidad de ensear, pero sobretodo de aprender de ellos, esto nos obliga a retomar la informacin acerca de la seleccin y uso de las tecnologas educativas, que nos permitan una relacin satisfactoria con alumnos y una vida acadmica ms rica con nuestros compaeros.

Algunos aspectos de la investigacin cientfica, aunque simples, resultan cruciales e indispensables para el mdico actual al juzgar la literatura cientfica a que tiene acceso, para decidir acerca del diagnstico, el tratamiento, el pronstico por lo que los contenidos tratados en el texto son una gentil invitacin para reiniciarse en muchos de ellos y a profundizar en algunos otros.

Al escribir estas breves ideas espero dar cumplimiento al agradable deber de reconocer el esfuerzo realizado por el Dr. Luis Alejandro Santana Chvez para conjuntar la disposicin de los personajes que han escrito los diferentes captulos de este libro, del cual deseo contribuya a transformarnos en mejores seres humanos...

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Introduccin

Luis Alejandro Santana Chvez

11

Hacer bien la tarea del da y no preocuparse por la de maana, aplicar la Regla de

Oro, en tanto de mi dependa, a mis colegas profesionales y a los pacientes

encomendados a mi cuidado y cultivar la suficiente ecuanimidad que me permita

sobrellevar con xito la humildad, el afecto de mis amigos sin soberbia, y estar

preparado para afrontar con el valor propio de un hombre el da de la tristeza y el dolo

cuando llegue

Sir William Osler

Como podr apreciar el lector, sta obra no tiene pretensiones tericas aunque s

tiene sustento en diferentes teoras; sin embargo, nuestra idea es proporcionar al

profesor un libro prctico, que se pueda leer rpido y que no quede en aspectos

abstractos y sin aterrizar en algo aplicable en la clnica cotidiana.

Primero ofrecemos una visin de lo que para nosotros es el perfil de un maestro,

un concepto ms elevado que el de profesor. El maestro nos trasciende ms all de la

esfera profesional, es un modelo a seguir, un ejemplo de vida, una fuente aspiracional y

tambin de inspiracin.

Se hace un anlisis de la clnica: cmo es su ejercicio en la actualidad?, hasta

donde el romanticismo de la clnica con sus sutilezas y cual es el lugar de las nuevas

tecnologas.

El quehacer del profesor lo dividimos en sus principales reas de influencia con

el alumno, es decir, en los momentos de hacer diagnsticos y de disear tratamientos,

pero no hemos descuidado la prevencin y la seguridad del paciente. Se ofrecen

actividades prcticas para ayudar a los alumnos a mejorar sus procesos de diagnstico,

tratamiento, prevencin, etctera y en eso creemos que existe una diferencia con la que

podemos aportar en ste libro.

Decidimos no escribir un captulo terico sobre razonamiento mdico, optamos

por incluir actividades prcticas en donde se reflejara el razonamiento tal y como sucede

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en las actividades cotidianas, considerando que el alumno debe acercarse y

aprender los dos tipos de razonamiento, tanto el analtico como el no analtico.

No consideramos temas como diseo curricular, taxonomas de objetivos, estilos de

aprendizaje, elaboracin de material didctico, uso de tcnicas didcticas, etctera, que

sabemos que son importantes, claro, y que adems complementan la actividad

pedaggica: para esos temas, el lector interesado podr iniciar con textos como el ABC

of learning and teaching in medicine de Cantillon, Hutchinson y Wood, u otros libros

similares. Nosotros queremos insistir y hacer nfasis en las actividades de aprendizaje

de la clnica como sucede en lo cotidiano, es decir, ante el paciente, bien en la consulta

o en el momento de pasar la visita a pacientes hospitalizados.

El American College of Physicians tiene publicado una serie de seis libros

Libros con el ttulo de Teaching medicine:

1. Theory and Practice of Teaching Medicine

2. Methods for Teaching Medicine

3. Teaching in Your Office, Second Edition

4. Teaching in the Hospital

5. Mentoring in Academic Medicine

6. Leadership Careers in Medical Education

Estos libros tambin pueden resultar muy interesantes para los interesados en la

enseanza de la medicina.

Adems de lo anterior, el libro ofrece una visin panormica de las

competencias profesionales y se pone al alcance del profesor lo bsico para que pueda

abundar en estrategias de aprendizaje y medios para evaluar al alumno con base en las

mismas.

Pretendemos contribuir a que el mdico que hace las funciones de profesor

modele y forme a sus alumnos en los objetivos de la medicina que ha mencionado el Dr.

Ruy Prez Tamayo1: la preservacin de la salud; que curen, o cuando no se pueda,

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entonces aliviar, y siempre consolar y acompaar al enfermo y evitar las muertes

prematuras e innecesarias, objetivos que luego engloba en uno solo:

Lograr que hombres y mujeres vivan jvenes y sanos toda su vida y mueran lo

ms tarde y dignamente posible.

Otra idea de fondo que ronda en el presente libro es la de promover la evolucin

de los profesores a la dimensin de maestros con una propuesta de perfil como la

siguiente:

1. Dominan su materia

2. Tienen una slida cultura general

3. Tienen un panorama amplio de su rea de trabajo, de la cultura y en general del

contexto de cada situacin

4. Ejercen la sabidura prctica

5. Son grandes lectores

6. Su personalidad inspira y se desea ser como ellos

7. Estn comprometidos con su trabajo

8. Comprenden al alumno, se ponen en su lugar, son flexibles

9. Tienen capacidad de dilogo

10. Saben emocionar

11. Son generosos

12. Son modelos de rol, maestros de vida

13. Transfieren conocimientos tiles y buenas actitudes

14. Son sensible a las necesidades de los alumnos

15. Promueven un ambiente de reflexin y de armona

16. Mantienen una relacin positiva con los estudiantes

14

17. Son incluyentes

18. Tienen la disciplina para hacer las cosas bien

19. Son entusiastas

20. Tienen buena comunicacin

21. Usan estrategias educativas para facilitar el aprendizaje

22. Ofrecen retroalimentacin

23. Apoyan a sus alumnos en su proceso de desarrollo acadmico y personal

Esperamos que a nivel prctico podamos complementar la formacin pedaggica

para lograr as los siete principios para orientar la prctica docente que proponen

Cantillon, Hutchinson y Wood2 y que son:

1. El alumno debe contribuir de manera activa en el proceso educativo activo.

2. El aprendizaje debe ser significativo, es decir, relacionado con la comprensin y

solucin de problemas de pacientes reales.

3. El conocimiento y la experiencia de los alumnos son muy importantes y deben

ser tomados en cuenta.

4. Los alumnos deben tener la oportunidad y el apoyo para programar su

aprendizaje.

5. Los alumnos deben tener la oportunidad y apoyo para que sus actividades

prcticas sean sujetas a autoevaluacin y retroalimentacin constructiva de los

maestros y compaeros.

6. Los alumnos deben tener la oportunidad de reflexionar sobre su prctica, lo que

implica el anlisis y la evaluacin de su propio desempeo y el desarrollo de

nuevas perspectivas y opciones.

7. El modelaje de los profesores mdicos tiene un gran impacto en los alumnos ya

que tendemos a ensear siguiendo ese modelo. Los profesores deben modelar

estos principios educativos con sus alumnos. Esto ayudar a la prxima

15

generacin de profesores y alumnos para ser mejores y debera adems, dar

como resultado una mejor atencin a los pacientes.

1 Prez Tamayo R. tica mdica laica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2002. 2 Cantillon P, Hutchinson L. y Wood D. ABC of learning and teaching in medicine.

BMJ Publishing Group; 2003.

16

La clnica actual

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Aunque la clnica es una actividad antigua, caracterstica de la prctica mdica

de todos los tiempos, no cabe duda que ha cambiado por varias razones, entre las que se

encuentra la abrumadora emergencia de la tecnologa, los cambios sociales que han

propiciado un nuevo tipo de pacientes, la superacin de ciertos signos tradicionales por

algunos nuevos y la validacin de signos clsicos o su marginacin por obsoletos. Sin

pretender contrastar todas las novedades de la clnica con las que forman parte de la

clnica clsica, en este escrito se destacan algunas de las caractersticas de la nueva

clnica3.

Relacin mdico-paciente.

Histricamente la relacin mdico-paciente ha sido el sustento de la prctica

clnica desde sus inicios4. Clsicamente se ha basado en el precepto de una confianza

frente a una conciencia y ha seguido un modelo paternalista en el que el mdico toma

las decisiones en beneficio del paciente, aunque ste no est de acuerdo ni participe. Los

ltimos tiempos han trado modelos alternativos que reducen la asimetra e incluyen las

modalidades contractuales (en que se acuerda entre ambos la existencia de obligaciones

y derechos de cada uno y el que falle puede ser reclamado por el otro); el modelo

econmico en el que uno compra lo que el otro vende y se equipara a cualquier

mercanca o prestacin de servicios; el modelo legalista en que un cliente solicita la

asesora del experto; el ingenieril, en el que uno es el que sabe mientras que el otro es

un ignorante, el modelo consensual en que se ponen de acuerdo en el papel relativo de

cada uno, y la aspiracin de un modelo colegial en el que mdico y paciente son

colegas, uno experto en enfermedades y tratamientos y el otro experto (y el nico

experto) en su padecimiento. De esta asociacin de iguales surgen las mejores

soluciones.

El movimiento de emancipacin de los pacientes

Histricamente el paciente ha sido un sujeto pasivo en la relacin mdico-

paciente. El mejor paciente ha sido el que obedece, no cuestiona, se disciplina y no

protesta an de los malos tratos. Sin embargo, ahora ha hecho conciencia de sus

derechos, de tal modo que pregunta, solicita otras opiniones, demanda, reclama, se

organiza y propone. Se ha dicho que al igual que en la revolucin francesa el pueblo se

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emancip contra la aristocracia, ahora los pacientes lo han hecho contra la

iatrocracia. Sin duda, esta nueva situacin imprime peculiaridades a la prctica clnica

contempornea, uno de cuyos extremos es la medicina defensiva, la que se preocupa

ms que por ayudar a los pacientes, por evitar demandas y reclamaciones.

Simplificacin postecnolgica

La tecnologa ha tenido una enorme aportacin al trabajo clnico pero tambin

ha generado consecuencias negativas, entre ellas que se vaya perdiendo la capacidad de

los mdicos para emplear los procedimientos tradicionales (interrogatorio, inspeccin,

palpacin, auscultacin) al ser substituidos por procedimientos tecnolgicos ms

complejos y costosos (y ciertamente ms eficaces en muchos casos). Una propuesta que

ha surgido en esta interaccin es la de utilizar la tecnologa para retroinformar a la

clnica de tal modo que pueda prescindirse de aquella; esto se ha llamado

simplificacin postecnolgica y se define como la capacidad de utilizar la tecnologa

para aprender a prescindir de ella.

La clnica como ciencia

La actividad clnica ha sido considerada como una actividad emprica, prctica,

desvinculada de la ciencia mdica y resultado casi de experiencias que van dejando

improntas en quienes la practican pero sin mayor profundizacin en los mecanismos

bsicos que generan sus expresiones. En muchos planes curriculares de las escuelas de

medicina se distinguen dos ciclos perfectamente diferenciados: el de la ciencias bsicas

y el de las disciplinas clnicas frecuentemente sin un vnculo entre ellos. Esta separacin

ha hecho que en muchos casos la clnica se enfoque tan solo como una prctica basada

en experiencias, pero lo cierto es que basta meditar un poco para reconocer las

relaciones de la clnica con la ciencia. Sin duda es un espacio en el que se pueden

aplicar los conocimientos generados por la ciencia, pero tambin una actividad guiada

por un mtodo el mtodo clnico- perfectamente identificado con el mtodo cientfico,

y una actividad generadora de conocimiento5. El paciente es una unidad de estudio

adecuada en el contexto de la ciencia, los datos proporcionados por los procedimiento

tradicionales de la propedutica bien se pueden manejar como datos cientficos, las

decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas son sistematizables y tienen su

propia teora, la teraputica puede en algunos casos seguir lineamientos del mtodo

experimental, la atencin de los pacientes permite identificar problemas que se pueden

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plantear como problemas cientficos, los sesgos de los clnicos pueden ser

neutralizados; muchas situaciones clnicas son abordables por metodologa cualitativa,

etc.

Clinimetra6

Entre las diversas aportaciones de Alvan Feinstein para modernizar la prctica

clnica est la propuesta de que los fenmenos clnicos se pueden medir, por lo que se

acu el trmino de clinimetra. Esta propuesta permite que los sntomas y signos se

puedan manejar como datos cientficos bajo una perspectiva cuantitativa. Se generaron

escalas an para los sntomas ms subjetivos, aunque al final tuvo que reconocerse que

hay atributos inmedibles o de difcil medicin tales como la tristeza, la empata, la

solidaridad, la honestidad, la caridad y otros. Sin embargo, la aportacin ha resultado

valiosa en la medida en que permite las comparaciones y vigilar la evolucin de los

sntomas.

Sustento en evidencias

Por mucho tiempo las decisiones clnicas se sustentaron en la experiencia, si no

es que en dogmas. En el mejor de los casos se basaban en inferencias que partan del

conocimiento fisiopatolgico y farmacolgico. Hoy, a partir del movimiento de la

medicina basada en evidencias, se sustentan en conocimiento cientfico slidamente

sustentado, en pruebas empricas vlidas y confiables.

Participacin del paciente

En este terreno tambin la clnica contempornea ha sufrido un cambio. Como se

mencion previamente, del paciente se esperaba solo que obedeciera, que cooperara,

que siguiera fielmente las instrucciones del mdico sin cuestionarlas. Hoy no solo el

paciente ha hecho conciencia de sus derechos, sino que expresa su opinin, matiza las

decisiones y hasta contribuye a la regulacin de la prctica.

Medicina personalizada

Con este calificativo se hace referencia a la propuesta que proviene de la

farmacogenmica en la que el manejo tiene que hacerse a la medida de cada paciente.

Con base en el conocimiento gentico se puede estimar qu pacientes respondern y

cules no a cierto tratamiento, quines desarrollarn efectos adversos y quines no, de

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modo que pueda hacerse una seleccin que tenga ms probabilidades de tener

xito. Por supuesto que el trmino trasciende a la genmica, reivindica el viejo aforismo

de que no hay enfermedades sino enfermos y se atiende a la individualidad de cada

paciente, un poco en oposicin al paradigma de la salud pblica que se basa en

promedios, agrupa las semejanzas y soslaya las diferencias.

Medicina translacional

El trmino ha sido descalificado a partir de su escasa representatividad en el

idioma espaol, y algunos han optado por llamarle medicina traduccional (considerando

que translation en ingls equivale a traduccin en espaol). Se refiere a un problema

que se ha ido empeorando en los ltimos tiempos a partir de que se van separando los

mundos de la ciencia bsica y el de la clnica. Se pretende que se facilite la aplicacin

de los conocimientos generados por la ciencia a la solucin de problemas reales en los

pacientes, aunque se plantea la necesidad de crear nuevos personajes que faciliten este

traslado o traduccin.

Ensayo clnico controlado N = 1

Esta propuesta seala que los mismos principios del ensayo clnico controlado se

pueden aplicar en muchos casos a un solo paciente, por ejemplo, asignando al azar y de

manera doblemente ciega los perodos de tratamiento y los de control, ya sea con

placebo o con la mejor alternativa existente al momento. En su momento, se abren los

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resultados, se revelan las claves y se decide si hubo diferencias significativas entre los

dos perodos.

Decisiones sistematizadas

Si bien el clnico es un tomador de decisiones y el mejor es quien mejores

decisiones toma, por mucho tiempo estas decisiones se basaron en preferencias

personales, experiencias, ensayos y errores y no en un proceso sistemtico. Hoy se

pueden estructurar las decisiones, planteando alternativas de accin y desenlaces

esperados y elegir con base en su probabilidad pero tambin en su utilidad

(deseabilidad).

Adherencia teraputica (apego)

Este es uno de los retos ms importantes de la prctica clnica contempornea.

No basta prescribir sino que hay que asegurarse que el paciente sigue la prescripcin. Es

bien sabido que una alta proporcin de los pacientes no se apegan a las

recomendaciones, muchas veces porque no las entendieron, otras porque no se

convencieron, tuvieron malas experiencias, no tienen recursos, o simplemente porque se

sienten mejor sin el tratamiento, etc.

Medicina ambulatoria (el ocaso del hospital)

Una clara tendencia es la que muestra la reduccin del uso de la hospitalizacin.

Muchos de los procedimientos que otrora se realizaban en pacientes hospitalizados

ahora se efectan en el contexto de la atencin ambulatoria: la ciruga de corta estancia,

la quimioterapia, la antibioticoterapia endovenosa, los procedimientos de dilisis, etc.

Se ha dicho que los hospitales en el futuro se van a limitar a la atencin de pacientes en

cuidados intensivos y a la prctica de ciruga grande, que no pueda manejarse como de

corta estancia.

La enfermedad crnica

La formacin de los mdicos se suele hacer bajo el modelo de la enfermedad

aguda, en el que el paciente solicita ayuda, el mdico la otorga, el paciente lo permite y

coopera, y la enfermedad se resuelve. No obstante, en la poca actual tiende a

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predominar la enfermedad crnica, aquella que nunca se resuelve, que requiere

una comprensin y participacin plenas del paciente y en la que la responsabilidad del

mdico es ms educativa que prescriptiva. Los clnicos actuales no siempre estn

preparados para la atencin de pacientes crnicos y los manejan como si fueran agudos

que se prolongaron.

La revolucin de la biotica

El movimiento de la biotica ha propiciado nuevas reflexiones que han renovado

a la tica clnica, la que haba permanecido estancada muchos aos, anclada en

prescripciones e imitaciones. Ms que imponer restricciones a la prctica clnica, se ha

generado un espacio para la meditacin y las decisiones personales basadas en valores y

principios, concretados en el profesionalismo y el humanismo.

La revolucin de la informtica

La informtica ha aportado herramientas valiosas para el ejercicio de la clnica.

Si bien tienen una importancia instrumental y esencialmente no modifican la naturaleza

de la disciplina, la cierto es que imprimen modificaciones en su prctica. La clnica

actual tiene que concebirse bajo la influencia de la informtica moderna.

Autocuidado de la salud

La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido que el recurso ms

importante es el autocuidado de la salud, que nadie podr hacer por las personas lo que

ellas no hagan por ellas mismas. Esto significa que los mdicos tenemos que ensear a

los pacientes y al pblico a cuidarse, a adoptar conductas favorables a la salud, a estar

pendientes de los indicios de enfermedades, a manejar los riesgos, a usar

apropiadamente los recursos para la salud7.

La publicidad dirigida a los pacientes

En otras pocas la publicidad era diferenciada: haba literatura exclusiva para

mdicos y una muy discreta a los pacientes. Hoy no solo los pacientes tienen acceso a

la informacin mdica sino que las empresas han creado mensajes publicitarios

dirigidos a los pacientes para que stos presionen a sus mdicos. En estas circunstancias

el clnico contemporneo tendr que estar pendiente de que los pacientes acudan a

consulta con informacin que bajaron de la web o leyeron en una publicacin peridica

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y le soliciten que se satisfaga una cierta peticin. No nada ms se trata de decidir si se

accede o no, sino, en todo caso, explicar y convencer sobre la decisin.

Conciencia de los costos

Ya no se puede ejercer la profesin sin una conciencia clara de los costos. Antes

stos se supeditaban a otros valores y se consideraba que no era un tema importante.

Hoy forma parte ineludible de los elementos para las decisiones. En igualdad de

circunstancias los mdicos tenemos que elegir la opcin menos costosa y en la

evaluacin de los procedimientos y tratamientos el tema requiere de una especial

consideracin.

Aportaciones transdisciplinarias

Muchos de los avances que han ocurrido en el campo de la clnica proceden de

reas diferentes, incluso de fuera de la medicina como son la ingeniera, la informtica,

la administracin, la filosofa, etc. Esto significa que el clnico moderno tiene que estar

al acecho de lo que va ocurriendo en otras disciplinas porque all puede estar la clave

para ayudar mejor a sus enfermos.

Manejo teraputico de los riesgos

Al identificarse los factores de riesgo se ha convertido su manejo en un

desidertum. Ya no se trata solo de conocerlos sino de actuar teraputicamente contra

ellos. Hoy no solo se tratan enfermedades sino tambin riesgos; no hay que esperar a

que el sujeto se enferme para intervenir.

Anticipacin

Esta es claramente una aspiracin de la clnica moderna. Incluye desde luego el

diagnstico temprano pero tambin las intervenciones para modular la historia natural

antes de que se trate solo de remedios. Destapara las coronarias ocluidas es claramente

una intervencin tarda porque el proceso que deriv en su oclusin comenz muchos

aos antes, cuando se poda haber reducido el riesgo de que avanzara.

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Trabajo en equipo

Los mdicos ya no trabajan solos y tienen que tener la capacidad de integrarse

en equipos de trabajo y jugar el rol que les corresponde.

Este es, por supuesto, un catlogo incompleto de las caractersticas que ha

adquirido la clnica contempornea, pero resalta las diferencias con la clnica clsica. El

clnico del siglo XXI tiene que estar consciente de que las cosas ya no son como eran

antes.

3 Lifshitz A: La enseanza de la clnica en la era moderna. Inv Ed Med 2012;1:210-217. 4 Goold SD, Lipkin M: The doctor-patient relationship. J Gen Intern Med 1999;14:S26-S33. 5 Glasziou P: What is EBM? Evid Based Med 2011;16:129-130. 6 Fava GA, Tomba E, Sonino N: Clinimetrics: the science of clinical measurements. Int J Clin Pract 2012;66:11-15. 7 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH: Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;127:1097-1102.

25

26

El maestro

Dr. Jos Luis Martn Castillo Ayala

27

An tengo bien presente aquel lejano da caluroso de julio cuando por fin record que

haba pendiente una deuda con mi viejo diario. Cumpliendo con mi compromiso y en

agradecimiento a su lealtad, escrib en sus pginas lo siguiente:

He tenido la fortuna de ser seleccionado como residente de la especialidad de

medicina interna en el hospital donde yo aspiraba ingresar. Es un hospital muy grande,

el servicio de medicina interna est muy bien organizado, con un programa de

enseanza muy bueno. Mis compaeros y yo coincidimos en que la carga de trabajo es

mucha y frecuentemente estamos solos ante problemas que consideramos que nos

rebasan tomando en cuenta nuestra novatez. Tambin coincidimos en que, aunque hay

buenos profesores mdicos adscritos, la mayor enseanza la obtenemos de nuestros

residentes de mayor jerarqua. Sin embargo, el servicio no sera el mismo si no estuviera

el Dr. Margel. l es como yo quisiera ser cuando termine mi especialidad. Llega

siempre a la misma hora, temprano y de buen humor. Se sabe que

ya lleg desde antes que se abra el elevador. Cuando llega saluda a

todo el mundo y todos lo saludan a l con franca alegra. Me

impresiona que conozca el nombre de todas las personas a quienes

saluda. Hasta su perfume es inconfundible. Luego entra a la

sala de trabajo en donde ya estamos listos quienes

formamos su equipo, internos y residentes y aunque l ya lo

sabe, siempre pregunta lo mismo Ya estamos listos, colegas?!

Despus de enterarse de los pormenores de sus pacientes procedemos a la visita mdica.

Iniciamos con los nuevos pacientes, es decir, los ingresos. l se dirige a su paciente por

su nombre, con mucha amabilidad y con respeto. Siempre lo alienta a ella o l y a sus

familiares si estn presentes. Enseguida le otorga la batuta al residente de mayor

jerarqua miembro de nuestro equipo de trabajo para hacer la presentacin del caso.

Cuando termin de hacerse una sntesis y la hiptesis diagnstica, as como la propuesta

de abordaje diagnstico o teraputico l vuelve a intervenir. Muy frecuentemente

formula preguntas al paciente que pretenden investigar algo que no haba sido tomado

en cuenta por otros mdicos, que abarcan desde aspectos clnicos muy finos, hasta

aspectos espirituales, familiares, socioeconmicos o culturales. Con sorpresa constato

que cada respuesta a sus preguntas siempre aporta algo nuevo e importante. .Hay

que olfatear las buenas pistas como los buenos perros cazadores suele decir. Con l

he aprendido a palpar el bazo, a diferenciar un soplo cardaco de un frote pericrdico, a

Maestro Miguel ngel Ramrez G.

28

identificar un fondo de ojo anormal, a hacer una buena exploracin

neurolgica, a solicitar estudios pertinentes, a olfatear las buenas pistas.

Continuamos la visita y a los pacientes ya conocidos los saluda con mucha familiaridad

y por su nombre. Le pide a otro residente que coordine la atencin de dicho paciente.

Pregunta por pendientes que haban quedado y es asombrosa la memoria que exhibe con

respecto a comentarios anteriores, resultados de estudios, pendientes o cualquier

pormenor del paciente. Se despide de l con palmadita en su hombro y un gentil

apretoncito del dedo gordo del pi, casi siempre el derecho. Al terminar la visita nos

reunimos en la sala de juntas y ah iniciamos lo que para m constituye una de las

principales razones de mi idolatra por el Dr. Margel. Los casos clnicos de los ingresos

los discutimos en el grupo y siempre l coordina la discusin. Es maravilloso escucharlo

pensar en voz alta y l siempre lo hace as. De una forma imperceptible, todos estamos

inmersos en una atmsfera acadmica y clnica muy

estimulante. Adems cada comentario desde el

interno hasta el residente mayor, l lo toma en cuenta con

mucha atencin y nos hace sentir bien. Nunca ha mostrado

enfado o nos ha hecho sentir que alguna opinin o

comentario es impertinente. Nunca falta la consulta

electrnica que l llama la opinin de los expertos, que

consiste en realizar bsquedas de informacin de los casos que discutimos. He

aprendido ms ah con l que en el curso de MBE que llevamos en la tarde. Sabe con

exactitud cuando hacer pausas; por algn gesto o cualquier indicio que solo l conoce,

pero cuando es el momento, nos pregunta: Nos tomamos un cafecito? Al medioda

viene otra experiencia de aprendizaje que me encanta. Es despus de la sesin del

servicio, que a la sazn me permite verificar que l es el que hace, en mi opinin, los

mejores comentarios y anlisis, aunque haya entre los asistentes a la sesin

subespecialistas muy capaces y muy reconocidos. La experiencia a la que me refiero se

trata de la junta de informacin a pacientes y familiares, que l implement. Consiste en

una reunin muy formal, casi solemne, en su oficina, con todo el equipo mdico, que

consta de un coordinador, que es l, y un secretario que nombra el propio equipo, el cual

se encarga de hacer anotaciones de la informacin otorgada y recibida por parte de los

familiares en una bitcora. Dicha reunin muy gil y clida, porque ya haba sido

proporcionada informacin suficiente al pase de la visita. La postura de l siempre es

Maestro Alberto Lifshitz

29

abierta, honesta y compasiva. Me impresiona la facilidad que tiene para comunicarse, la

confianza que transmite y sobre todo la capacidad de sntesis que exhibe. Generalmente

salen satisfechos los solicitantes de informacin. Firmamos la bitcora el equipo mdico

y los informados y siempre nos despedimos con saludo de mano. Al final de su jornada

se despide de nosotros y nos recuerda que podemos contar con l si tenemos algn

problema con nuestros pacientes. Todos tenemos acceso a su telfono y la confianza

suficiente para consultarlo. Frecuentemente l es quien nos habla a nosotros y no es raro

encontrarlo en el hospital un domingo por la tarde o alguna noche con una bolsa con

donas para la guardia. Cuando terminamos nuestro perodo de rotacin con l nos

vamos a comer al lugar que por consenso determina el equipo, pero tambin lo hacemos

cuando por ejemplo se apost una comidita con cualquier pretexto como por ejemplo.

... yo pago la comida si no salen positivos los anticuerpos anti

DNA que es el caso ms reciente que recuerdo. Los

mdicos internistas y los dems subespecialistas, inclusive los

cirujanos le guardan mucho respeto. Cuando les pide su

opinin respecto a un problema con alguno de nuestros

pacientes siempre encuentra una respuesta afirmativa y cordial.

Yo creo que sin decirlo, todos nos preguntamos qu es lo que

hace a ese hombre tan respetable. Alguien sugiri alguna vez que

tiene aires de cientfico y de una persona mayor por el hecho de

tener la frente amplia y el cabello gris muy delgado y unos lentes pequeos y ovalados

que dejan ver unos ojos con una mirada intensa y tierna. Aunque en realidad no es el

prototipo de un hombre viejo. Yo ms bien creo que lo mayor aplica mejor a la

dimensin moral y que ese respeto y reconocimiento es por su forma de ser tan

respetuosa y amigable con todos as como por su gran capacidad como mdico. Igual

respeto le manifiestan sus jefes, tanto el jefe del servicio como las dems autoridades

del hospital. Se lleva muy bien con todos. Tengo la impresin de que la tica y la moral

del hospital tienen que ver con l ms que con nadie.

l parece ser incansable pero sabe cuando estamos agotados, desanimados o

desvelados y de la chistera saca remedios para reanimarnos. Incluso sabe cuando van

mal las cosas en nuestras familias y sutilmente nos invita a compartirle nuestras

tribulaciones. Parece mgico, pero su consejo siempre es efectivo. Aunque mis padres y

mis hermanos han influido en mi formacin moral y gracias a mi familia poseo mi

Maestro Sergio Prieto M.

30

capital cultural y social, l me ha enseado varias cosas que no saba, entre

tantas otras, a conocer de vinos y de jazz, a profundizar mi conocimiento en cine y a

inculcarme el gusto por los viajes. Es, lo que yo pudiera decir, un hombre ecunime y

culto que promueve entre nosotros la ecuanimidad y el buen gusto. Tenemos bien

presente gracias a l la diferencia entreun pitcher y un tirapiedras para emplear

sus palabras.

Cuando iniciamos nuestra rotacin con l, el da que lo conoc, un mircoles del

mes de marzo, recuerdo muy bien algo que nos dijo, a todos sus becarios con l

reunidos: Para poder calificarnos como mdicos durante esta rotacin, primero

vamos juntos a aprender a leer y a escribir. Vamos a leer mucho y a escribir mucho.

Para ello, necesitaremos libros, revistas impresas y electrnicas, notas mdicas de todo

tipo; pero no solo libros y revistas de medicina; tambin vamos a aprender a leer

filosofa, sociologa, economa, historia, arte y otras disciplinas que nos ayudan a

adquirir conciencia y a explicar la vida. Vamos tambin a escribir mucho; en nuestros

expedientes clnicos. En nuestras libretas de todos los das que cargamos en las bolsas

de la bata. Deberemos ejercitar la narrativa. Cada semana, los lunes, vamos a escuchar

la narracin de la enfermedad y la historia de vida de algn paciente como lo escucha,

lo escribe y expresa su juicio alguno de ustedes y nos cont la bella historia de un

mdico que conoci y se enamor del lugar donde su paciente sola acudir a pasear muy

temprano acompaado de su perro, con solo escuchar la narracin del principio y

evolucin de su enfermedad.

Una ocasin, cuando nos encontrbamos l y quienes formbamos su equipo en

la consulta externa, observ cmo el residente del ltimo ao, muy brillante pero muy

tmido, brind atencin a una paciente que sufra hepatitis autoinmunitaria y que era

acompaada por su hermana. Al salir la pareja de hermanas, el Dr. Margel le expres al

residente lo siguiente:

31

Si yo enfermara, o si enfermara alguien de mi

familia o alguna persona a quien yo quisiera mucho,

esperara que fuera atendido por un doctor que, adems de un

buen mdico, sea una buena persona y que tenga la capacidad

de brindarme:

1.- Seguridad y confianza.

2.- Informacin veraz, clara y oportuna.

3.- Garanta de sus conocimientos y habilidades.

4.- Tranquilidad de que har el seguimiento de mi problema hasta concluir y estar ah

cuando lo necesite.

Me parece que t eres esa persona. Ojal cuando necesite de algn buen mdico

me atiendas t

Ese fue el ltimo examen del residente y esa fue su calificacin para toda su

vida.

l es mi maestro. Ahora que yo ya soy un internista y que l ya no est

conmigo, sigo recordndolo con cario y sigue siendo mi inspiracin como mdico y

como hombre bueno.

Maestro Jos Luis Castillo A.

32

Las competencias profesionales

Luis Alejandro Santana Chvez

33

Competencia puede tener la acepcin de disputa, contienda, rivalidad, oposicin,

u otros; sin embargo, para los fines de este libro, competencia se define como la pericia,

aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado1 La

competencia profesional en medicina no se puede medir con facilidad debido al carcter

subjetivo de muchas de las actividades que desarrollan los mdicos.

Actualmente los retos para la formacin de mdicos han llevado a diferentes

universidades a desarrollar o establecer sistemas de competencias para los estudiantes

de medicina con la intencin de que estos adquieran ciertas cualidades (conocimientos,

habilidades, actitudes y valores) que les permitan desarrollarse en su medio profesional

de acuerdo a las exigencias de la medicina, como tal y de la sociedad2,3,4,5.

El modelo de Cambridge considera tanto las influencias relacionadas con el

sistema (programas y proyectos en salud del gobierno, expectativas de los enfermos,

guas y polticas para el ejercicio profesional y tiempo y recursos para la actividad

clnica), como las relacionadas con el individuo (salud fsica y mental, relaciones con

otras personas, estado mental)6.

Por su parte The Acreditation Council for Graduate Medical Education7 sugiere

las siguientes competencias para un mejor mtodo de evaluacin:

Cuidado del paciente: comportamiento cuidadoso y respetuoso, capacidad para

realizar entrevistas, informar sobre toma de decisiones, desarrollo y aplicacin

del plan teraputico, consejera y educacin del paciente y su familia,

procedimientos, prevencin y trabajo en equipo.

Conocimiento mdico: investigacin y pensamiento analtico, conocimientos

cientficos y su aplicacin.

Aprendizaje en la prctica: anlisis de su propia prctica para mejorar, uso de

evidencias, bsqueda y aplicacin de mtodos estadsticos, uso de tecnologas de

la informacin, facilitar el aprendizaje de otros.

Habilidades interpersonales y de comunicacin: relacin mdico-paciente,

habilidad para escuchar.

Profesionalismo: respeto y altruismo, prctica tica, sensibilidad a la cultura,

edad, gnero, discapacidades y problemas.

34

Sistemas basados en la prctica: entender la interaccin estudiantes-

sistema, conocimiento de la prctica y desarrollo de sistemas, prctica costo-

efectiva, abogar por los pacientes en el sistema de salud.

La Universidad Nacional Autnoma de Mxico8,9,10, por su parte, en 2010

propuso un sistema de competencias que integra conocimientos, procedimientos, y

actitudes, que se encuadran en:

Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin

Aprendizaje autorregulado y permanente

Comunicacin efectiva

Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas

Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin

Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales

Salud poblacional y sistemas de salud: promocin y prevencin en salud

Desarrollo y crecimiento personal

Lo que a final de cuentas se pretende es que los alumnos adquieran las

competencias que les permita una formacin integral, para que con esa formacin, su

quehacer cotidiano sea de servir con un alto nivel de

humanismo, conocimiento tcnico y

profesionalismo. Los programas clnicos y la

preocupacin de los profesores deben coincidir en

tal objetivo. Se menciona lo anterior debido a que

puede ser comn que se descuide la formacin, de

manera explcita en algn tipo de competencias y se

quiera resolver todo con clases y adquisicin de

conocimientos.

1 Diccionario de la Lengua Espaola. XXII edicin ([En lnea]:

http://lema.rae.es/drae/?val=competencia (consultado el 09 de octubre de 2012).

35

2 Celenza A., Rogers IR. Qualitative evaluation of a formal bedside clinical teaching

programme in an emergency department. Emerg Med J 2006; 23:769-773. 3 Crdenas L. Aplicacin de un modelo cognitivo para la enseanza de la clnica por

competencias. En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de

Educacin Mdica; 2010; Mxico. 4 Ruiz L., Garca F. Profesionalismo: una competencia en medicina. En: Educacin por

competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico. 5 Abreu HL. Simposio: La educacin por competencias: La piedra filosofal de la

educacin mdica? 6 Garca GJ, Estrada AL, Uriega GS, Martnez RL, Gonzlez MJ. Modelo de Cambridge

para la evaluacin de competencias y el desempeo clnico. Hospital General de

Mxico. Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud. En: Educacin por

competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica; 2010; Mxico. 7 ACGME (US). Advancing Education in Medical Professionalism. P. 1 20. [En

lnea]: http://www.acgme.org/outcome/implement/profm_resource.pdf 8 Snchez M. Enseando a Ensear a los Estudiantes de Medicina: Por qu, cundo y

cmo? En: Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin

Mdica; 2010; Mxico. 9 Norman G. Por qu Competency Based Education? McMaster University. En:

Educacin por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educacin Mdica;

2010; Mxico. 10 Universidad Nacional Autnoma de Mxico (MX). Plan de Estudios 2010 y

Programas Acadmicos de la Licenciatura de Mdico Cirujano. Facultad de Medicina

(MX): La Universidad; 2009.

36

Introduccin al aprendizaje

Luis Alejandro Santana Chvez

37

David Perkins1 describe que son dos las grandes deficiencias de los resultados de la educacin:

El conocimiento frgil (los estudiantes no recuerdan, no comprenden o no usan activamente gran parte de lo que supuestamente han aprendido) y

El pensamiento pobre (los estudiantes no saben pensar valindose de lo que saben)

Perkins menciona que las causas de lo anterior pueden ser la teora de la

bsqueda trivial segn la cual el aprendizaje consiste en la acumulacin de hechos y

rutinas y la teora del rendimiento que privilegia la inteligencia (en el sentido

tradicional) ms que el esfuerzo del aprendiz. Y propone luego una teora que ayude a

subsanar lo anterior: la teora Uno, que dice que la gente aprende ms cuando tiene una

oportunidad razonable de hacerlo y una motivacin para hacerlo2. Para la teora Uno es

bsica la informacin clara, la prctica reflexiva, la retroalimentacin informativa y la

fuerte motivacin, intrnseca y extrnseca.

Las encarnaciones de la teora Uno son la instruccin didctica, el entrenamiento

y la enseanza socrtica.

Philippe Perrenoud3 aboga por que en la construccin de saberes y

competencias, un profesor sea:

1. Organizador de una pedagoga constructivista

2. Garante del sentido de los saberes

3. Creador de situaciones de aprendizaje

4. Gestionador de la heterogeneidad

5. Regulador de los procesos y de los caminos de la formacin

Completara esta lista con dos ideas que no remiten a competencias, sino a

posturas fundamentales: prctica reflexiva e implicacin crtica.

38

El aprendizaje puede ser concebido como el proceso mediante el cual

una persona adquiere destrezas o habilidades prcticas, incorpora contenidos

informativos o adopta nuevas estrategias de conocimiento y/o accin4.

Escala Cleveland de la efectividad de la enseanza clnica5:

Establecer un buen clima de aprendizaje

Estimular el aprendizaje independiente

Permitir cierta autonoma

Organizar el tiempo para trabajo clnico y el aprendizaje

Retroalimentar con regularidad

Especificar con claridad qu debe aprenderse

Ajustar el aprendizaje a las necesidades del

alumno

Hacer preguntas que promuevan el aprendizaje

Proporcionar razones y explicaciones

Ajustar el proceso de enseanza a diferentes

escenarios

Asesorar en habilidades clnicas

Incorporar datos de investigacin y guas dentro del proceso de enseanza-

aprendizaje

Ensear habilidades para el diagnstico

Ensear habilidades de comunicacin con el paciente y los familiares

Ensear principios de costo-efectividad

39

Actividades enfocadas a lo que tiene el paciente

El nombre de actividades enfocadas a lo que tiene el paciente, quiz no sea

muy afortunado y se entiende que no es especfico como si se tratara de una estrategia

educativa concreta; sin embargo, se puede justificar por la importancia de que educador

y educando se enfoquen al estudio de lo relacionado con el paciente. Eso va de la mano

con el aprendizaje significativo. Puede, en algunos hospitales, suceder que el programa

educativo genera cierta dispersin en cuanto a lo que se debe estudiar, es decir, el

alumno puede estar en el servicio de reumatologa, y, a la vez, llevando en clases el

mdulo de gastroenterologa, revisando artculos mdicos de neurologa y haciendo

guardias complementarias en nefrologa. A eso le podemos llamar dispersin de un

programa educativo. Con el aprendizaje significativo se esperan mejores resultados de

retencin y de comprensin y atencin al paciente debido a que todo o la mayora de lo

que se estudia tiene relacin con lo que el alumno est viviendo en ese momento. Por

ejemplo, si al alumno le corresponde una rotacin por el departamento de reumatologa,

entonces atender pacientes con enfermedades de la esfera reumatolgica, estudiar

temas de reumatologa, revisar artculos de temas referentes a la patologa del paciente

y las sesiones se relacionarn con la especialidad en cuestin.

Roles del maestro de clnica6:

De mdico

Erudito y competente

Emptico con los pacientes

Demuestra valores y actitud de profesionalismo

De maestro

Interesado en que su alumno aprenda

Explica y da respuestas a las preguntas

Dedica tiempo a sus estudiantes

Est disponible y dispuesto para ensear

40

De supervisor

Otorga gua y retroalimentacin

Delega responsabilidades

Compromete al aprendiz en el manejo

De soporte

Amable, atento

Valora al estudiante como persona

Actitud positiva

Caractersticas que tiene un buen maestro de clnica7.

Conocimiento mdico clnico

Habilidades clnicas y tcnicas, competencia y razonamiento clnicos

Relaciones positivas con los estudiantes y buen clima laboral

Habilidades de comunicacin

Entusiasmo

41

El activo ms valioso para cualquier universidad es el maestro inspirado, el que

tiene ese algo indefinible que despierta el inters y el entusiasmo de los estudiantes.

Esos maestros son raros en todos los colegios y en todas las escuelas de medicina y

tambin son muy apreciados por los estudiantes y Una enseanza excelente, a pesar

de mltiples factores, va ms all de la enseanza ordinaria y se caracteriza por la

inspiracin, el apoyo, la participacin activa y la comunicacin con los estudiantes.

Estas actividades producen una excitacin emocional en el estudiante. A veces se forja

una relacin entre el estudiante y el profesor. A veces esta inspiracin surge del interior,

de una identificacin personal con el profesor.

Los profesionales con talento alcanzan resultados superiores, pero necesitan

estar en una organizacin que se lo permita... y que le motive8.

No se trata de que yo, como tu profesor, te ensee, sino de que t, como

estudiante, aprendas, tenindome a tu alcance como facilitador y gua9.

Dijo Erich Fromm: Educar es ayudar a que las personas vayan desarrollando el

conjunto de potencialidades que tienen para aprender, crear, amar, reflexionar,

contemplar y que caigan en las consecuencias de todas sus acciones, porque puede

haber desviaciones.

Caractersticas del aprendizaje autntico10:

Pensamiento de alto nivel

Profundidad de conocimiento

Conexin con el mundo real

Dilogo sustantivo

Apoyo social para el aprovechamiento de alumno

42

Construccin de la comprensin segn Wiggins y MacTighe citados en el

libro El trabajo docente11:

Explicar

Predecir

Aplicar, adaptar a nuevas situaciones

Demostrar su importancia

Verificar, defender, justificar o criticar

Hacer juicios precisos y calificados

Hacer conexiones con otras ideas y hechos

Evitar falsas concepciones, tendencias o visiones simplistas

Estrategias para promover la metacognicin12:

Generar preguntas que faciliten la reflexin y la comprensin

Explorar consecuencias de las decisiones

Reflexionar desde diferentes puntos de vista

Dar crdito

Prohibir el yo no puedo

Parafrasear la reflexin de los alumnos

Llevar un diario

Dar nombre a los comportamientos de los alumnos

Clarificar la terminologa de los estudiantes

1 Perkins D. La escuela inteligente. Barcelona: GEDISA; 1995.

43

2 Ibdem 3Perrenoud Philippe. La formacin de los docentes en el siglo XXI. [En lnea]:

http://www.eventos.cfie.ipn.mx/reuniones_academicas/dialogos/pdf/Perrenoud_-

[consultado 19/07/12] _La_formacion_de_los_docentes_en_el_siglo_XXI.pdf 4 Garza R, Leventhal S. Aprender cmo aprender. Mxico: Trillas; 1998. 5 Copeland HL, Hewson MG. Developing and testing and instrument to measure the

effectiveness of clinical teaching in an academic medical center. Acad Med

2001;75:161-6. 6 Parsell G, Bligh J. Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education

2001;35:409-14 7 Sutkin G, Wagner E, Harris I y Schiffer R. What makes a good clinical teacher in

medicine? A review of the literature. Acad Med 2008; 83:452-66. 8 Jeric P- Gestin del talento. Madrid: Prentice Hall; 2001. 9 Reyez A. Tcnicas y modelos de calidad en el saln de clases. Mxico: Trillas; 1998. 10 Gonzlez O y Flores M. El trabajo docente. Enfoques innovadores para el diseo de

un curso. Mxico: Trillas; 1998. 11 Ibdem, citado en. 12 Ibdem, citado en.

44

El modelo para el aprendizaje de la clnica

Luis Alejandro Santana Chvez

45

El libro sigue un modelo cuyo objetivo es favorecer la enseanza-aprendizaje de

la clnica de tal manera que pueda ser aplicable en el momento de que un alumno pasa

visita a pacientes hospitalizados acompaando al profesor o maestro o bien lo acompaa

durante la consulta mdica.

El modelo se basa principalmente en el constructivismo y en las dimensiones del

aprendizaje propuestas por Marzano1.

En el modelo se pretende la

simplicidad (en lo posible), la

intervencin consciente y activa

del alumno y la facilitacin del

aprendizaje por el que ms sabe,

mediante el modelaje y uso de

apoyos didcticos.

El modelo tiene 8 etapas,

son las siguientes:

1. Identificacin de patrones de normalidad. Primero, el alumno debe tener claro en

su mente cual es la normalidad de una parte del cuerpo humano, cual es el

funcionamiento normal de la misma parte, cual es la imagen normal de un

estudio de gabinete o de los estudios de laboratorio y en general identificar las

caractersticas de normalidad del cuerpo humano y sus estudios relacionados.

Para identificar el patrn de normalidad es conveniente insistir en la adquisicin

de habilidades como la de observacin y el uso explcito de ayudas didcticas

para dejar claro dicho patrn de normalidad. Tener claro en la mente dicho

patrn, permite con mayor facilidad identificar desviaciones del mismo, ya que,

en la mayora de los casos, dichas desviaciones pueden ser por alguna patologa.

2. Construccin de patrones de anormalidad. Una vez dejando claro qu es lo

normal, se identifican las similitudes y diferencias respecto a un caso especfico.

Para esto se requiere adquirir y consolidar la habilidad de comparar. Las

diferencias con el patrn de normalidad son los signos y los sntomas (sean

iatrotrpicos o no). Cada signo o sntoma tiene un peso diferente para contribuir

46

a un diagnstico especfico. Es fundamental que los mdicos sepan trabajar con

herramientas que toman en cuenta ese peso de los signos o sntomas para que su

proceso diagnstico sea mejor, como ejemplo de una herramienta podemos citar

al Likelihood ratio.

3. Generacin de hiptesis. Cabe aclarar que el orden de las etapas puede cambiar

de cuando el proceso enseanza-aprendizaje sucede de manera expositiva y en

un aula a cuando sucede atendiendo a un paciente. Los mdicos expertos lo son

en gran medida porque generan mejores hiptesis gracias a sus conocimientos y

experiencia. De hecho, los mdicos hacen frecuentemente los diagnsticos

mediante una estrategia deductiva, que consiste en un proceso continuo de

ratificacin-rectificacin de pequeas hiptesis (aunque con la experiencia se

tiende ms al diagnstico no analtico). En esta etapa es fundamental la revisin

de las premisas y heursticas con que el mdico cuenta, mismas que deben ser

frecuentemente cuestionadas a la luz de las nuevas evidencias disponibles en la

literatura mdica. Los mdicos debemos construir un muy buen banco interno de

premisas correctas. Un aspecto importante del modelo es el estudio del paciente

a travs de los signos y sntomas, ya que as es como el paciente llega a la

consulta, y no diciendo, por ejemplo, tengo enfermedad de Paget.

4. Ratificacin o rectificacin del diagnstico. Es la conclusin de las diferentes

estrategias diagnsticas que se utilizaron para llegar al diagnstico. Pueden ser

de varios tipos. Tambin aqu caben metodologas como la de SHADE o del arte

del diagnstico propuestas por Eddy y Clanton. Las pruebas que utiliza el clnico

deben ser utilizadas de manera juiciosa y tambin atendiendo factores de

variabilidad en la interpretacin, por ello es recomendable el uso de

herramientas como el ndice Kappa que mide la concordancia.

5. Diseo del tratamiento. Preferentemente el tratamiento debe disearse

considerando los aspectos y circunstancias individuales de cada paciente. El

tratamiento no farmacolgico, cuando es necesario no debe mencionarse como

de pasadita para que el mdico sienta que cumpli, no!; se debe prescribir de

manera suficientemente clara y detallada para que en lo posible se garantice un

resultado exitoso. En el tratamiento medicamentoso se deben tomar en cuenta

puntos farmacolgicos como su uso durante el embarazo, las interacciones,

47

contraindicaciones, ajustes, etctera, y tambin el mdico se puede apoyar en

herramientas estadsticas como el Nmero Necesario a Tratar (NNT), el

Nmero Necesario para Daar (NND o NNH en ingls), etctera. Para el

tratamiento quirrgico es necesario saber cul es la tcnica mejor para utilizar en

cada caso, dominarla y para facilitar su aprendizaje modelarla y utilizar las

tcnicas didcticas que permitan la adquisicin del conocimiento procedimental.

6. Seguimiento y evaluacin del tratamiento. Consiste en la revisin constante del

impacto del tratamiento para continuar con el mismo, hacer pequeos ajustes o

cambios fundamentales. En esta etapa se busca la mayor adherencia al

tratamiento con las diferentes estrategias que para ello existen.

7. Prevencin. De los tres tipos: primaria, secundaria y terciaria cuando as

corresponda. La mejor medicina es prevenir.

8. Compaera o adjetivo de todas las etapas anteriores se debe tener siempre en

consideracin la seguridad del paciente (a todos los niveles), los lineamientos de

la tica mdica, los derechos de los pacientes y el cultivo de la sensibilidad ante

las caractersticas propias de cada paciente, la disposicin para servirle y el

profesionalismo. Frecuentemente se habla de las caractersticas de esta etapa,

casi siempre a manera de buenas intenciones, pero eso no es suficiente; en este

modelo se deben aplicar estrategias especficas, incluso curriculares para que no

forme parte casi exclusivamente del llamado currculum oculto, y de esa

manera pueda hacerse ms objetiva la adquisicin de estas caractersticas

deseables en el mdico. El modelaje es fundamental. Los alumnos

frecuentemente aprenden por observar a su profesor cuando este no est en el

papel especficamente acadmico, cuando no se da cuenta de que est siendo

observado.

1 Marzano RJ. Las dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. Mxico:

ITESO; 2005.

48

El pronstico

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

49

Escribo los signos por medio de los cuales

hay que conjeturar, de entre los individuos,

los que sanarn y los que morirn, y los que

sanarn y perecern a corto y largo plazo.

Hipcrates

Introduccin

De las responsabilidades tradicionales de los mdicos diagnstico, tratamiento

y pronstico -, sta ltima suele ser la ms olvidada, probablemente porque no es tan

fcil de estimar y porque, por naturaleza, tiene un alto grado de incertidumbre que

compromete en exceso. Si los profesionales ocasionalmente fallamos en nuestras

decisiones diagnsticas y teraputicas, es en las estimaciones pronsticas en las que

solemos tener ms imprecisiones, pues se trata nada menos que de anticipar el futuro

con base en ciertos indicios del presente31. Se le suele eludir en los expedientes

mediante circunloquios, estereotipos o eufemismos tales como incierto, diferido,

condicionado a la certeza diagnstica o depende de la evolucin, todos ellos

suficientemente vagos para evitar exponerse, y poco informativos tanto para los colegas

como para los enfermos y los familiares, a quienes suele interesarles ms el pronstico

que el nombre de la enfermedad, pues contesta a la pregunta de cmo se espera que le

va a ir al paciente.

En las relativamente pocas ocasiones en que los mdicos se comprometen con

un pronstico, acaso lo expresan de manera sumaria con algn adjetivo como pobre,

favorable, bueno o mortal, frecuentemente slo sustentado en bases intuitivas o

empricas, pero en todo caso sin suficiente precisin y sin un anlisis sistemtico de la

situacin que vive el enfermo. En los hospitales se suele clasificar a los pacientes en

mejorados, delicados, graves y muy graves, clasificacin que si bien tiene

implicaciones pronsticas, no permite matices que verdaderamente individualicen a los

enfermos. Tambin hay mdicos que exageran los malos pronsticos para aparecer

50

como salvadores o para eludir las demandas y reclamaciones que ocurriran si

las cosas van mal - dado que lo advirtieron oportunamente -, lo cual constituye una de

las estrategias de la muy deplorable medicina defensiva. Por suerte, la omisin de

expresar un pronstico parece ms comn en los expedientes (en los que quedara un

compromiso por escrito) que en la explicacin que los mdicos hacen a los pacientes o

familiares a quienes se les explica de manera aproximada lo que puede ocurrir.

El trmino procede del griego prognostikon () que significa lo

perteneciente al conocimiento de lo que ha de venir. Etimolgicamente se refiere a

conocer anticipadamente (pro-gnosis). En pocas en las que la eficacia teraputica era

limitada, el pronstico fue la actividad ms importante de los mdicos, lo que puede

verse, por ejemplo, en el Libro de los pronsticos de Hipcrates, o en On prognosis de

William Farr de 1838. Se sola clasificar como quoad vitam (con respecto a la vida)

cuando se refera a si el enfermo vivir o morir; quoad longitudinem vitae (con

respecto a la longitud de la vida) para sealar el tiempo que vivir el paciente; quoad

sanationem o valetudinem (con respecto a sanar o a la salud) para predecir si la

enfermedad curar o durar toda la vida y quoad restitutionem o functionem (con

respecto a la restitucin o a la funcin) para sealar si el enfermo quedar bien.

Este escrito pretende ayudar a los mdicos contemporneos a enfrentar esta

difcil responsabilidad aportando algunas sugerencias con elementos de juicio

relativamente confiables.

Responsabilidades de los mdicos en la prediccin

La prediccin es un elemento fundamental de la planeacin, que se ha valido de

instrumentos con diferente grado de confiabilidad. A fuerza de haber sido trivializada, la

prediccin se ha desprestigiado y hoy ya no se cree, por ejemplo, en los pronsticos

meteorolgicos, la de los nmeros que ganarn la lotera o los deportivos, pues se

consideran ms un producto del azar que de las circunstancias presentes. Pero la

51

prediccin se sustenta en la teora de la probabilidad que tiene fundamentos racionales

incuestionables.

A los mdicos nos intimida la incertidumbre esencial del futuro, sobre todo

contrastada con la relativa certeza del presente. Es menos peligroso y comprometido

decir cmo est un paciente que cmo estar en un futuro. Pero la prediccin es una

actividad fundamental e ineludible de los mdicos. Para empezar, es una de las

funciones de la ciencia, que tiene el propsito de la anticipacin, de actuar antes y de

prevenir desenlaces inconvenientes y propiciar los favorables. La prediccin es un

elemento substancial de la decisin teraputica, pues el mdico tiene que suponer lo que

puede ocurrir si elige una u otra alternativa. Al enfrentar opciones competitivas tiene

que estimar los posibles desenlaces de cada una, dar un valor estimativo a cada uno de

ellos (utilidad) y calcular la probabilidad de que ocurran32.

Emitir un pronstico implica estimar la probabilidad de una cierta evolucin de

la enfermedad en el paciente y anticipar las posibles complicaciones y secuelas, si no es

que evitar los desenlaces ominosos. La tarea no es sencilla, no slo por las dificultades

intrnsecas de cualquier prediccin, sino por el nmero tan grande de variables que

participan, muchas de ellas difciles de ponderar. En todo caso, se trata de hacer una

estimacin probabilstica de los desenlaces, que tome en cuenta el diagnstico

nosolgico pero tambin las condiciones particulares del paciente y factores adicionales,

entre ellos sociales, econmicos y hasta polticos.

El pronstico tiene un elemento cualitativo (lo que le puede suceder al paciente,

lo que se conoce como desenlace o outcome), uno cuantitativo (la probabilidad de que

efectivamente ocurra) y uno temporal (en cunto tiempo se estima que va a ocurrir). En

la mayora de los casos existe informacin suficiente para acercarse a estas

predicciones. La valoracin preoperatoria, por ejemplo, es un anlisis pronstico que

permite tomar medidas para acechar las complicaciones y minimizar los peligros, con

base en las caractersticas del paciente en cuestin.

52

Factores pronsticos

Aunque tanto los factores de riesgo

como los factores pronsticos son elementos

de prediccin, conviene precisar algunas

diferencias33. Los primeros han adquirido

preponderancia en la medida que se ha

reconocido que todas las enfermedades son

multicausales y que su etiologa no puede

atribuirse a una sola condicin sino que tiene

que ver con una combinacin de ellas. Los

factores de riesgo estn presentes antes de que

la enfermedad ocurra y simplemente revelan una asociacin estadstica con su aparicin

futura y una hipottica relacin causal. Los factores pronsticos, en cambio, son

aquellos que, en personas que ya poseen la enfermedad, marcan una probabilidad de una

cierta evolucin, ya sea favorable o desfavorable. La divisin entre riesgo y pronstico

tiene algo de artificiosa pues, por ejemplo, la hipertensin arterial puede ser un factor de

riesgo para desarrollar enfermedad vascular cerebral y es un factor pronstico para la

aparicin de complicaciones microvasculares de la diabetes como retinopata o

nefropata; la edad participa tanto en el riesgo como en el pronstico; etc. y muchos

factores de riesgo hoy son objeto de una intervencin teraputica como si fueran ellos

mismos enfermedades (por ejemplo, hipercolesterolemia). Se ha propuesto que los

factores (de riesgo y pronsticos) deben distinguirse de los marcadores (de riesgo y

pronsticos) en tanto que stos son inmodificables (edad, sexo, historia familiar, genes,

peso al nacer), y que se denominan condiciones de riesgo o condiciones pronsticas al

colectivo de factores y marcadores; tambin se suele hablar de indicadores pronsticos

como sinnimo de condiciones, en tanto que los ndices o escalas pronsticos son

conjuntos de indicadores que ayudan al clnico a hacer las predicciones sobre un

paciente individual, frecuentemente en trminos cuantitativos. En la literatura hay

muchos ndices de este tipo, por ejemplo, para la enfermedad vascular cerebral, el

crecimiento intrauterino, diversas formas de cncer, ciertas psicosis, mortalidad en

ancianos, quemaduras, EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA, enfermedades hepticas,

pancreatitis y muchos ms.

53

El pronstico de la enfermedad

Los estudios que ms aportan al conocimiento del pronstico de las

enfermedades son los retrospectivos de casos y controles y los prospectivos de

cohortes34. Los desenlaces ms frecuentemente utilizados en estos casos se suelen

referir como puntos finales o endpoints, que son ciertos hechos que marcan el trmino

del seguimiento de un individuo dentro del ensayo o la cohorte. El pronstico se expresa

entonces como la probabilidad de que ocurra tal punto final en un cierto tiempo. Los

ms empleados son: curacin, muerte, mejora (por ciento de respuesta), remisin (por

ciento sin indicio de enfermedad), proporcin de recurrencias, de secuelas, de

complicaciones, de estado de portador crnico35. En estos mismos estudios, el

pronstico de la enfermedad se suele expresar como letalidad (case fatality),

supervivencia (a 5 aos, mediana de supervivencia, observada en tablas de vida o

grficas de Kaplan Meier), o calidad de vida (medida con diversos ndices).

La evaluacin de la confiabilidad (validez interna) de tales estudios se puede

facilitar mediante las recomendaciones mencionadas en el Cuadro No 1.

El pronstico del paciente

Es obvio que el pronstico de la enfermedad no necesariamente se aplica a cada

paciente, pues participan otros factores (validez externa) como la comorbilidad, el

estado funcional del enfermo, su competencia, su cultura mdica, sus creencias,

temores, aprensiones y prejuicios, su disposicin, la valoracin que hace de su propia

salud, la disciplina, la adherencia, las redes de apoyo con que cuenta, y sus recursos

intelectuales y econmicos, entre otros.

Para adaptar el pronstico a los pacientes individuales se toman en cuenta ciertos

factores de estratificacin, unos llamados primarios y otros secundarios. En el cuadro

No. 2 se enlistan algunos de ellos. Conviene no limitarse a un adjetivo sumario sino

tratar verdaderamente de individualizar el caso en trminos de lo que puede

razonablemente ocurrir y las condicionantes de los desenlaces, por ejemplo, si

54

sobrevive las primeras 24 horas, tiene tal por ciento de probabilidades de

desarrollar una enfermedad ocular en menos de 10 aos, si se logra una adherencia

teraputica, si no ocurren complicaciones inesperadas, etc.

La verdad y la mentira piadosa

Una vieja discusin plantea la disyuntiva de informar a los pacientes sobre su

pronstico o bien, en caso de que ste sea muy malo, ocultrselo y comunicarlo slo a

los familiares, para no desalentar la esperanza y no producir un dao adicional. Decir la

verdad es un imperativo tico irrefutable pero tambin lo es el de evitar dao

innecesario, como el que puede hacer a veces la verdad cruda y cruel. Los mdicos

anglosajones no suelen tener ningn escrpulo para informar de los malos pronsticos,

pues sienten que as cumplen con su deber, sin hacer consideraciones sobre las

consecuencias psicolgicas de tales noticias. En nuestro pas, muchos mdicos prefieren

no decir toda la verdad, en la inteligencia de que con ello evitan el desnimo que tal

informacin puede propiciar, se alienta la esperanza (aunque no sea totalmente cierta) y

se atienen al principio de incertidumbre segn el cual no es posible establecer

pronsticos indudables y siempre puede haber milagros, como est documentado en las

excepciones. El paciente tiene, sin duda, derecho a conocer la verdad, pues de ello

derivan consecuencias prcticas, como preparar su muerte, resolver problemas

pendientes, redactar testamento si fuera el caso, hacer encargos, etc. Pero hay diversas

formas de decir la verdad, unas ms crueles que otras. La sensibilidad del mdico, con

el conocimiento que pueda tener del paciente y con la asesora de los familiares, puede

ayudarle a administrar tal verdad, a escoger el momento apropiado, la secuencia

conveniente, la progresin debida; algunos colegas consideran que tan slo hay que

contestar las preguntas que plantee el enfermo, porque hay algunos que no quieren

conocer toda la verdad.

55

Cuadro No. 1

Gua para evaluar artculos sobre pronstico

Son vlidos los resultados?

Se trata de una muestra representativa de los pacientes?

Fueron los pacientes suficientemente homogneos con respecto a sus riesgos

pronsticos?

Fue suficiente el tiempo de seguimiento?

Los criterios de desenlace utilizados fueron objetivos y sin sesgos?

Cules fueron los resultados?

Qu tan probables fueron los desenlaces a lo largo del tiempo?

Qu tan precisas son las estimaciones de probabilidad (likelihood)?

Cmo puedo aplicar estos resultados a la atencin de mis pacientes?

Los pacientes y los tratamientos fueron similares a los de mi prctica?

Fue el seguimiento suficientemente largo?

Puedo utilizar estos resultados en el manejo de los pacientes de mi prctica?

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Cuadro No. 2

Estratificacin de los factores pronsticos

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Factores primarios

Anatmico - histolgico: magnitud, extensin,

localizacin, variedad histolgica, marcadores anatmicos

de pronstico

Estado funcional y nutricional

Severidad de la enfermedad

Aspectos cronomtricos: edad del paciente, duracin de la

enfermedad, etapa de la historia natural en que se

encuentra

Comorbilidad: enfermedades asociadas y sus propios

factores pronsticos

Prediccin de respuesta: farmacogenmica (snips), alergia,

respuesta previa, herencia, marcadores bioqumicos

Factores secundarios

Disposicin, competencia, adherencia, temores, prejuicios,

aprensiones, acceso a los recursos, disciplina, redes

sociales de apoyo.

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Eplogo

La habilidad para emitir pronsticos no puede ser menospreciada an cuando

conlleve la incertidumbre de toda prediccin. El pronstico atiende a una necesidad

bsica de los enfermos, les permite alentar sustentadamente una esperanza, participar

activamente en su tratamiento o prepararse maduramente para un mal desenlace. Las

estimaciones pronsticas, adems, permiten juzgar del valor de las intervenciones en la

medida en que stas puedan mejorar los desenlaces previstos. El pronstico ya no es

ms una especulacin ni producto de una intuicin basada en experiencias personales;

tampoco se sustenta en un solo indicio. Hoy se ha generado informacin suficiente para

hacer un abordaje probabilstico que no justifica el soslayo de que ha sido objeto ni la

tendencia a eludir la posibilidad de comprometerse. Conocer su pronstico es muy

importante para el paciente, y el mdico est en condiciones de ofrecer esta informacin

y anotarla en el expediente, por supuesto que siempre con las reservas de cada caso.

31 Baron J: Decisions about the future. En: Thinking and deciding. Ed 2a. Cambridge

University Press. Pg 502-33. 1994. 32 Geddes J: Answering clinical questions about prognosis. Evidence Based Mental

Health 2000;3:100-101.

33 Altman DG, Riley RD: Primer: an evidence-based approach to prognostic markers.

Nature Clinical Practice Oncology. 2005;2:466-72. 34 Riley RD, Ridley G, Altman DG, Hayden J, de Vet HC: Prognosis research: towards

evidence-based results and a Cochrane methods group. J Clin Epidemiol 2007;60:863-5. 35 Moons KGM, Royston P, Veargouwe Y, Grobbee DE, Altman DG: Prognosis and

prognostic research: what, why and how? BMJ 2009;228:1317-20.

58

El diagnstico

Luis Alejandro Santana Chvez

59

El diagnstico est sujeto al pensamiento racional y se efecta con base a los

principios de la lgica. Los mdicos expertos a menudo realizan en forma inadvertida

los procesos mentales requeridos para llegar al diagnstico.

El proceso del diagnstico inicia desde el momento en que el clnico observa la

apariencia del enfermo. A partir de sus conocimientos previos o experiencia, el clnico

realiza una hiptesis del caso, contina con la elaboracin de la historia clnica y el

examen fsico (ambos generalmente dirigidos), para seguir generando hiptesis. Una

vez comparados los datos particulares del caso, los integra y los interpreta, creando un

nuevo juicio o conclusin diagnstica1.

En el pensamiento lgico, la conclusin no siempre es una verdad universal,

situacin por lo dems vlida en lo que respecta a la conclusin diagnstica2.

El diagnstico es esencial para la decisin teraputica y el pronstico del

paciente, y no necesariamente per se: de qu sirve realizar el diagnstico de

tromboembolia pulmonar, sin el tratamiento especfico subsecuente para mejorar el

pronstico del paciente? Que nunca el afn de llegar al diagnstico (esa accin

detectivesca) se convierta en objetivo final de la atencin mdica, por el contrario, que

se busque el diagnstico ms preciso, incluso exhaustivamente, pero como un medio

para indicar el mejor tratamiento. Situacin diferente es el ejercicio diagnstico en los

casos clnicopatolgicos.

El objetivo del diagnstico es identificar la patologa que explique la

sintomatologa y hallazgos de la exploracin. Las actividades que el mdico realiza en

secuencia para llegar al diagnstico son las llamadas estrategias diagnsticas.

Las funciones del diagnostico son: taxonmica que permite clasificar a los

enfermos segn sus enfermedades, ubicarlos en el casillero correspondiente; denotativa

o referencial que permite la comunicacin entre expertos, pues solo ellos estn en la

convencin y si alguien anuncia que hay un lupus todos ellos entienden, no as los

legos; explicativa que permite entender lo que le est sucediendo al paciente,

explicrselo a l mismo o a su familia, a un colega o a un alumno; ejecutiva pues a

partir del diagnstico se toman decisiones, ya sea teraputica, pronstica o de efectuar

ms estudios diagnsticos.

60

El Dr. Alberto Lifshitz3 describi las estrategias por analoga,

exhaustiva, hipottico-deductiva, bayesiana, por exclusin, ex-adjuvantibus y

decisional:

Estrategia por analoga. En esta estrategia el diagnstico se realiza por medio de la

comparacin de los datos clnicos del paciente y los datos descritos de la

enfermedad; esto es igual a reconocer los patrones de presentacin de las

enfermedades. Un ejemplo es el sndrome de Down, donde basta con ver al paciente

para la resolucin diagnstica.

Estrategia exhaustiva o sistemtica. Como su nombre lo indica, el mdico en forma

sistemtica y ordenada recaba los datos y busca el diagnstico. Ofrece seguridad,

siendo utilizado principalmente al inicio de la carrera de medicina, al no requerir

que se conozca la patologa en su totalidad; sin embargo, es lenta y poco eficiente.

Estrategia hipottico-deductiva. El mdico postula hiptesis diagnsticas, y de

acuerdo a los datos adicionales recabados, se depuran, eliminan o seleccionan,

dejando aquella que mejor explique el caso clnico.

Estrategia bayesiana. Se basa en el teorema de Bayes, por lo que las probabilidades

se expresan en forma matemtica. Estas probabilidades condicionales incluyen

principalmente la prevalencia de la enfermedad, y la frecuencia de la relacin de los

sntomas con la enfermedad. Se usa en forma inadvertida al realizar las hiptesis

diagnsticas. Su utilizacin como estrategia nica, requiere de cierto conocimiento

matemtico, y una gran cantidad de estadsticas sobre las enfermedades tanto

comunes como raras, situacin que no hace prctica esta estrategia.

Estrategia por exclusin. Se llega al diagnstico despus de descar