efectos secundarios psiquiÁtricos de medicamentos … · normales, vsg, ldh y beta2 microglobulina...

IRUNE ISASI CASTRESANA

R2 MFYC, CENTRO DE SALUD LAS ARENAS

EFECTOS SECUNDARIOS PSIQUIÁTRICOS DE MEDICAMENTOS

NO PSICOTROPOS DE USO COTIDIANO

A propósito de un caso …

Mujer 65 años, Ap: HTA de años de evolución en tto con beta-bloqueantes, linfoma en remisión, sindr depresivo en control por su MAP que ha iniciado tto recientemente con ISRS ( hace 5 dias), anteriormente en tto con ADT con mal control clínico.

Mc: consulta por malestar gnral, con sindr gnral y molestias abdominales inespecíficas.

Exploración física: Obesidad moderada. Bien hidratada. Bien perfundida. Orientada en tiempo, espacio y persona. No lesiones cutaneas. No adenopatias cervicales, ni axilares ni inguinales. Ausc cardio-pulmonar anodina. Abdomen con ruidos hidroaereos presentes, no aumentados, blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpaban masas ni organomegalias, sin signos de peritonismos. EEII: no edemas ni datos de TVP

Pruebas complementarias: analítica: bioquímica normal, no anemización, fórmula leucocitaria y coagulación normales, VSG, LDH y beta2 microglobulina negativos, resto anodino.

Tc body: sin hallazgos, no recidiva de linfomaHoja de consulta a psiquiatría: paciente con síntomas depresivos, manifiesta tristeza, anhedonia, fatigabilidad, astenia y quejas somáticas. Recientemente se ha iniciado tto con ISRS. Id: sindr depresivo

No modifica tto e indica seguimiento por psiquiatra de módulo de salud mental que le corresponda por zona. Sugiere modificar tto antihipertensivo.

Plan al alta:suspendemos tto con beta-bloqueante e iniciamos tto con IECAS con buen control de TA durante el ingreso

resto de la medicación como venía haciendo

Seguimiento por especialistas habituales en fechas previstas

Pedir cita en módulo de salud mental de la zona que corresponda

1) LOS TRASTORNOS AFECTIVOS SON MUY FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA DIARIA

2) POR EJMPL, UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEDICA GRAN PARTE DE SU TIEMPO ASISTENCIAL A PROBLEMAS DE ESTA ÍNDOLE ( SE CALCULA QUE SE TRATA DE UN 4-7% DE LAS PRIMERAS VISITAS)

3) EL PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD ORGÁNICA ES SIEMPRE PEOR SI COINCIDE CON UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

NO OLVIDEMOS QUE…

EL MÉDICO DEBE TENER EN CUENTA QUE LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES PSICOTRÓPICOS SON MÁS FÁCILES DE DETECTAR Y POR LO TANTO PREVENIR/TRATAR, POR EJEMPLO:

o delirio,o psicosis o el suicidio

QUE ACONTECIMIENTOS MENOS GRAVES Y A MENUDO MÁS FRECUENTES QUE PASAN DESAPERCIBIDOS, POR EJEMPLO, o fatiga,o trastornos del sueño,o dificultad para concentrarseo dificultades sexuales,o irritabilidad

¿ qué requiere el SNC para un correcto desempeño de sus prinicipales funciones?

Anatomiá: Integridad de los circuitos neuroanatómicos

Bioquímica y hormanas: Regulación bioquímica y hormonal adecuada de las diferentes vías neuronales

Equilibrio de los neurotransmisores: síntesis, almacenamiento y liberación.

Existen diferentes MECANISMOS por lo que una sustancia EXÓGENA pueda

producir efectos en la ESFERA PSIQUIÁTRICA

1) Llegada de la sustancia o del metabolito derivado de la misma al SNC a través del torrente sanguíneo.

2) Provocación de cambios en la cantidad/ lugar de acción de una o varias sustancias que ejercen su acción a nivel del SNC

3) Modificación de la homeostasis del medio interno que produzca, secundariamente, efectos psiquiátricos

Etiología de los trastornos del estado de ánimo: I. Factores bioquímicos:

1. Hipoactividad noradrenérgica2. Hipoactividad serotoninérgica3. otros

II. Alteraciones neuroendocrinas:1. Alteraciones en el eje adrenal: hipercortisolismo

i. Síndrome de cushingii. Tratamientos con corticoides

2. Alteraciones en el eje tiroideo3. Otras alteraciones hormonales: disminución de la liberación de GH

etc.III. Otros: factores anatómicos, genéticos …

Sobre todo a o partir de la llegada de los fármacos antihipertensivos comienzan las descripciones de los efectos neuropsiquiátricos 2º a fármacos

Desde la aparición de fármacos de uso antihipertensivo…

Comienzan a plantearse primeras hipótesis acerca de sus fundamentos…

…y también las posibles repercusiones a nivel terapéutico

Pero a día de hoy…¡EXISTEN POCOS ENSAYOS CLÍNICOS

CONTROLADOS AL RESPECTO!

EXISTEN MÚLTIPLES LIMITACIONES METODOLÓGICAS

QUE INTERFIEREN A LA HORA DE VALORAR LA TRASCENDENCIA DE ESTOS EFECTOS/ REPERCUSIÓN

PSIQUIÁTRICA

Efectos psiquiátricos de los antihipertensivos

La sintomatología depresiva es frecuente entre pacientes con factores de riesgo vascular en tto con antihipertensivos entre otros

Pero es difícil distinguir los efectos 2º al antihipertensivo de las reacciones psicológicas a la enfermedad vascular

1) DISMINUYEN SECRECIÓN DE RENINA

2) BLOQUEAN EL EFECTO FACILITADOR DE LIBERACIÓN DE NA ( EN NEURONAS SIMPÁTICAS

MEDIADAS POR MEDIADORES BETA)

3) CON EL TIEMPO DISMINUYEN EL GASTO CARDIACO

4) POR LO QUE TAMBIÉN DISMINUYEN LAS RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS

Beta-bloqueantes

A pesar de que existe la

creencia de que la depresión como efecto 2ºde los antihipertensivos es típica ( más frecuente) con los betabloqueantes; algunos estudios parecen demostrar que la incidencia es similar entre los distintos grupos, en torno a 1,1%

Efecto secundario psicótropo: Los prinicipales efectos adversos son:

Depresión

Ansiedad

Labilidad emocional

Trastornos de sueño

Deterioro de la memoria a corto plazo etc.

Mecanismo fisiopatológico: Sus efectos secundarios psiquiátricos pueden explicarse por su acción a nivel del SNC; produciendo una hipoactividad noradrenérgica. También posee cierta capacidad de bloqueo de receptores serotoninérgicos

Existen diferencias entre las distintas sustancias por su diferente liposolubilidad y consecuentemente diferente acción sobre el SNC

diuréticos

Efecto secundario psicótropo: Los principales efectos adversos descritos se deben a la esfera sexual:

ImpotenciaDescenso de la libidoEscasez de lubricación vaginal

Se debe recordar que muchos de los pacientes que experimentan estos cambios podrían ocultar dicha información a sus médicos, a pesar de tener una gran repercusión en sus vidas

Se han descrito también casos aislados de depresión desencadenado por tto con diuréticosMecanismo fisiopatológico: A pesar de que los diuréticos no penetran en el SNC sus efectos se atribuyen a modificaciones electrolíticas ( modificación de la homeostasis del medio interno)

1) BLOQUEAN SELECTIVAMENTE LA ENTRADA DE CALCIO A LA CÉLULA

2) CONSECUENTEMENTE PRODUCEN VASODILATACIÓN

Calcio-antagonistas

Aunque los efectos adversos más frecuentes de este grupo de fármacos sean vértigos y cefaleasEfecto secundario psicótropo: Se han descrito alt de tipo psiquiátrico en relación a tto con estos fármacos, principalmente depresiónMecanismo fisiopatológico: el flujo de iones de calcio a través de la células interviene en la liberación de los NT, por lo tanto se produce un desequilibrio de NT que desencadenará la clínica se sabe que, en pacientes psiquiátricos es frecuente encontrar concentraciones elevadas de calcio iónico

IECAS

Inhiben la enzima convertidora de angiotensina, bloqueando la formación de angiotensina II (potente vasoconstrictor y estimulante de la secreción de aldosterona)

ARA II

Inhiben competitivamente la unión de la angiotensinaII a su receptor

CONSECUENTEMENTE AMBOS:

1.Producen vasodilatación2.Inhiben tono simpático a nivel periférico y central

Iecas y AraII

Efecto secundario psicótropo: ansiedad, alucinaciones e incluso psicosis

Mecanismo fisiopatológico: La ECA es una enzima implicada en el catabolismo de varios opioides endógenos ( sust P y beta-endorfinas).

A dosis altas los IECAS más lipófilos ( captopril) atraviesan la barrera hematoencefálica e inhiben la ECA a nivel del tronco encefálico

De este modo producen un incremento de la tasa de encefalinas; y esto explicaría el efecto psicótropo de este grupo farmacológico

La angiotensina II modula la actividad de neuronas noradrenérgicas que se verá alterada con el empleo de fármacos IECAs

La angiotensinaII cerebral también participa la regulación del metabolismo serotoninérgico

Contrariamente a lo que ocurre con otros grupos fármacos antihipertensivos en este caso producen una mejoría clínica anímica desde el comienzo de su uso, postulándose por lo tanto, que los IECAs tiene efecto antidepresivo

También puede entenderse que la naloxona sea capaz de revertir estos efectos provocados por el tto con IECAs.

Síndromes psiquiátricos relaciononados con corticoides

Puntos clave:

La respuesta inicial a los corticoides siempre consiste en sensación de bienestar, euforia e incremento del apetito

Por lo que es erróneo interpretar el cuadro psiquiátrico relacionado con el corticoide retrospectivamente a partir de esta clínica inicial

Los sindr psiquiátricos GRAVES relacionados con los corticoides son poco frecuentes

Cuando aparecen reacciones de tipo grave su inicio es impredecible

La mayoría de los cambios mentales son de grado leve a moderado

Nunca tiene una manera de presentación uniforme ni predecible

Incluso en el mismo paciente los síntomas pueden variar de manera radical durante el curso de la enfermedad

No anuncian el desarrollo de un verdadera psicosis o sindr afectivo

A menudo resulta tentador culpar a los corticoides de los cambios en el estado mental, aunque haya más probabilidades de que estos cambios sean debidos a otra etiología

Muchas veces los corticoides se administran en pacientes que puedan tener otras causas de trastorno mental, ejemplos:

Lupus de SNC

EPOC

TCE

FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS:

la polifarmacia con compuestos anticolinérgicos es común, especialmente en hogares de ancianos. Los efectos anticolinérgicos se han identificado en muchos medicamentos DISTINTOS de los clásicamente considerados, por ejmpl tienen importantes efectos anticolinérgicos:

digoxinateofilinatiazidaCimetidina

Hay que tener en cuenta la suma de la actividad anticolinérgica de todos los medicamentos que un paciente estáconsumiendo.

Fisiopatología:

La alteración de la neurotransmisión colinérgica se ha implicado en la patogénesis de las siguientes enfermedades:

el delirio

la enfermedad de Alzheimer

el Sindrome confusional

Por ejemplo:

Por ejemplo, si una persona está en tratamiento con amitriptilina para el dolor neuropático, cimetidina para la dispepsia y la teofilina para el asma, la carga total de los fármacos anticolinérgicos en esta persona es alta porque cada uno de estos fármacos tiene una actividad anticolinérgica (amitriptilina es el más anticolinérgico entre estos fármacos ).

Este paciente tiene alto riesgo de toxicidad cognitiva debido a esta carga de anticolinérgicos; y él o ella tiene alto riesgo de desarrollar delirio franco

OTROS FÁRMACOS QUE LO PRODUCEN:

EFECTOS PSICOTRÓPICOS

COMO CONSECUENCIA DE PRESCRIPCICIÓN MÉDICA

A PACIENTES DE EDAD AVANZADA

Paciente ANCIANO

En el anciano los efectos secundarios psicotrópicos más prevalentes son: delirio, cambios de humor y los síntomas psicóticos.

Los médicos debemos estar atentos, en el seguimiento de pacientes ancianos, a los efectos secundarios psicotrópicos de todos los medicamentos prescritos.

Debemos lograr una disminución de la prescripción inadecuada y la realización de una evaluación de rutina del régimen farmacológico del paciente de edad avanzada, ya que esto ayuda a prevenir o minimizar los efectos secundarios psicotrópicos.

Cada año, los eventos adversos tipo psiquiátrico de drogas afectan a millones de pacientes de mayor edad y son responsables de una considerable morbilidad y mortalidad.

FACTORES DE RIESGO:

1. Fisiología asociada con el envejecimiento

2. Comorbilidad/ pluripatología

3. los regímenes de múltiples drogas

4. consumo de alcohol

5. Deterioro de la función cognitiva

TRATAMIENTO:

No hay suficientes estudios, ni consenso en guias clínicas

Los ADT resultan ineficaces para la depresión inducida por fármacos no psicótroposDe hecho en algún caso, por ejmpl en la depresión inducida por corticoides, podría exacerbar la clínica psiquiátricaLos ISRS constituyen una elección razonable para el tto de primera elección de la depresión inducida por fármacos como corticoides, antihipertensivos ( diuréticos, betabloqueantes), anticolinérgicos etc. A pesar de la escasez de ensayos clínicos.

CONCLUSIONES:

Muchos medicamentos de uso cotidiano pueden producir síntomas psiquiátricos en pacientes no psiquiátricos, sobre todo si son enfermos de edad avanzada; así como pueden exacerbar la clínica de trastornos psiquiátricos preexistentesLas personas mayores con mucha patología, sometidos a mucho tto crónico, que además padecen deterioro cognitivo, y tienen insuficiencia renal o hepática son particularmente vulnerables a los efectos secundarios psicotrópicos.los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos prescritos en muchos casos, son predecibles y prevenibles.

Evitar medicamentos inapropiados y la realización de un seguimiento estrecho a su respuesta son algunas de las intervenciones clave para prevenir los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos.Este tipo de efecto secundario se asocia indudablemente con un aumento de la morbilidad y mortalidad.La predicción y prevención de eventos adversos psiquiátricos es a menudo posible por comprensión de los principios farmacológicosPor otra parte, los medicamentos anticolinérgicos son la clase de fármacos que tienen el mayor riesgo de estados confusionales agudos y crónicos

la importancia de los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos prescritos y de venta libre a menudo se subestima

La sospecha clínica es fundamental para la detección temprana y la resolución de los síntomas.

EFFETS SECONDAIRES PSYCHIATRIQUESDES MÉDICAMENTS NON PSYCHOTROPESPSYCHIATRIC SIDE-EFFECTS OF NON-PSYCHOTROPIC

DRUGS, R. GOUREVITCH A,*, B. BLANCHET B, Y. EL-KISSI C, N. BAUP A,

A.-M. DEGUILLAUME D, C. GURY D, A. GALINOWSKI A, EMC PSYCHIATRIE 2005 ( 340-365)

PSYCHOTROPIC SIDE EFFECTS OF COMMONLY PRESCRIBED MEDICATIONS IN THE ELDERLY, ABHILASH K. DESAI, MD; PSYCHIATRY WEEKLY APRIL 2009MANUAL DE PSIQUIATRÍA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS 2008, CAPÍTULO 8

bibliografía