dr. enrique benjamín jacobs s. anestesiÓlogo guatemala

Dr. Enrique Benjamín Jacobs S.

ANESTESIÓLOGOGUATEMALA

DOLOR, principal síntoma en dolencias relacionadas al ser humano, Quinto signo vital.

ANALGÉSICOS, grupo farmacológico más consumido en el mundo,1

Los PROBLEMAS CARDIOVASCULARES van en aumento,

1-Kaufman DW, Kelly JP, Anderson TE, Rosenberg L, Mitchell AA. A comprehensive population-based survey of medication use in the United States: the adult population. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2000;9:S60.

La HIPERTENSIÓN ARTERIAL, junto con la Diabetes Mellitus son las situaciones

clínicas que producen mayor Comorbilidad,

Los analgésicos ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS -AINEs son los más

utilizados en enfermedades crónicas relacionadas con el sistema Osteoarticular, y los OPIÁCEOS en menor grado.

Prevalencia de Osteoartritis en la población de EE UU 12 % y > 65 años es de 44.2 % en H y 48.9 % en M,

HTA es de 55 % (> 65 a.),

Prevalencia combinada OA + HTA es de:24.3 en H. y 26.9 en M.

El daño tisular produce inflamación y estase expresa con dolor. Principal objetivo: controlar el dolor

Singh G, Miller JD, Lee FH, Pettit D, Russell NW. Prevalence of cardiovascular disease risk factors among US adult with osteoarthritis and rheumatoid arthritis from: National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III). Am J Manag Care 2002:8(Suppl):S383-91

Vía del Ácido Araquidónico

CICLOOXIGENASA (COX)

Prostaglandinas

TXA2 PGE

2 PGI2

CICLOOXIGENASA - COX

Prostaglandinsintetasa,

Enzima microsomal que cataliza inserción de O2 en Ácido Araquidónico,

COX-1, Enzima constitutiva, todo el cuerpo,

COX-2, Enzima inducida en procesos inflamatorios, por citokinas, factores de crecimiento y séricos.Crofford L. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. En:

Klippel J, Stone J, Crofford L, White P. Primer on the Rheumatic Diseases, 13er. Edition, USA, Arthritis Foundation 2008:634-643.

COX-1 / COX-2

COX-1: Responsable integridad mucosa gástrica y duodenal, agregación

plaquetaria,

COX-2: Se encuentra en células endoteliales, modula flujo sanguíneo y el

balance hidroelectrolítico renal. Genera inflamación y dolor.

Crofford L. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. En: Klippel J, Stone J, Crofford L, White P. Primer on the Rheumatic Diseases, 13er. Edition, USA, Arthritis Foundation 2008:634-643.

TROMBOXANO B2 (TXA2)

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO.

Tromboxano Sintetasa

(Membranas Plaquetarias)

Tromboxano (TXA2) (EICOSANOIDES)

- Vasoconstrictor- Potente agregante

plaquetario- Proliferación músculo

liso.

PROSTACICLINA (PGI2)

OMEGA 6, ÁC. ARAQUIDÓNICO.

Protaglandina  H2 (PGH2)

(células endoteliales y  mastocitos)

Enzima Prostaglandina Sintetasa (CYP8)

PROSTACICLINA  (o PGI2) (EICOSANOIDES)

- Vasodilatador eficaz- Inhibe agregación plaquetaria, y la- Proliferación vascular.

Vía del Ácido Araquidónico

CICLOOXIGENASA (COX)

Prostaglandinas

TXA2 PGE

2 PGI2

AINEs

ALIVIO INFLAMACIÓN Y DOLOR

A I N E s

Mayoría de AINEs bloquean Isoenzimas,

Existen selectivos COX-2 (Coxibs),

Bloqueo de la COX predomina Lipooxigenasa, produciendo Leucotrienos

con aumento de permeabilidad vascular,

Dism. Prod. Prostaglandina E2 (PGE2), principal mediador inflamatorio.

Crofford L. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. En: Klippel J, Stone J, Crofford L, White P. Primer on the Rheumatic Diseases, 13er. Edition, USA, Arthritis Foundation 2008:634-643.

PROSTACICLINA

Su disminución causa:

Bloqueo acción de la Renina

Mayor síntesis de Vasopresina,

y Endotelina 1 (Efecto vasoconstrictor)

Bloqueo COX-1 predominio del Tromboxano, con agregación plaquetaria y

riesgo de trombogénesis.

Crofford L. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. En: Klippel J, Stone J, Crofford L, White P. Primer on the Rheumatic Diseases, 13er. Edition, USA, Arthritis Foundation 2008:634-643.

INHIBICIÓN COX-2

Menores efectos gastrointestinales,

Vasoconstricción,

Retención hidrosalina:

Dism. Flujo Plasmático Renal

Reducción Filtrado Glomerular Renal

Aumento reabsorción Na+ túbulo prox.

Reab. Na+ y Cl- en el Asa de Henle

Crofford L. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. En: Klippel J, Stone J, Crofford L, White P. Primer on the Rheumatic Diseases, 13er. Edition, USA, Arthritis Foundation 2008:634-643.

30 – 60 % Disconfort abdominal, Dispepsia,

25 % Úlceras pépticas,

Historia enfermedad ulcerosa, Edad > 65 a.

Terapia esteroidea, anticoagulantes orales,

combinación de AINEs, AR o Enf. Grave.

Uso concomitante de gastroprotector.

USO CRÓNICO DE AINEs

Hernández Díaz S, García Rodríguez LA. Association between nonsteroidal antiinflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation. Arch Intern Med 2000;160:2093-9.

Estudio: 1 millón de daneses, 1997-2005,

análisis de expedientes, edad promedio 39

años.

Confirma que el riesgo CV aumenta con el

uso de AINEs en situaciones menores en

individuos sanos.

Estudio Dr. Fosbol et al:

Michael E. Farkouh, M.D., Elliott Antman, M.D., and Emil L. Fosbol, M.B., Ph.D., Circulation: Cardiovascular Quality and Outcome, New York, Boston and Denmark. Junio 8, 2010

Nurses Health Study I, Cohorte, 61,630 mujeres sanas, 44 a 69 años, seguimiento 8 años, riesgo de uso de AINEs, AAS y

Paracetamol correlacionaba con frecuencia de uso y efectos CV.2

Forman et. al. Nurses Health Study II, mayor riesgo de HTA entre paracetamol y AINEs pero no con AAS en comparación con

controles que no tomaban analgésicos.2

Nurses Health Study I y II :

2-Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Non-narcotic analgesic dose and risk of incident hypertension in US women.Hypertension. 2005;46:500-7.

Estudio cohorte, 8,229, varones, 5.8 años, no se pudo comprobar el aumento de riesgo de HTA, con AINEs, Aspirina y Paracetamol,

Estudio SUN (Seguimiento de la Universidad de Navarra) Estudio cohorte, 9,986 ind. media 36 años, sin mayores comorbilidades: Mayor riesgo de incidencia de HTA consumían AAS (1.45 veces) y otros analgésicos (1.69 veces) (2 o + x semana).2.

Physicians Health Study :

2-Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Non-narcotic analgesic dose and risk of incident 2-Beunza JJ, Martínez-González MA, Bes-Rastrollo M, Núñez-Córdoba JM, Toledo E, Alonso A. Aspirina, analgésicos y riesgo de hipertensión arterial en la Cohorte SUN. Rev Esp Cardiol. 2010;63:286-93.

ESTUDIO CLASS:

The CLASS Study: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284:1247-55

CELECOXIB LONG-TERM SAFETY STUDY.

ESTUDIO CLASS:

1- Whelton et al. Renal safety and tolerability of celecoxib, a novel cyclooxygenase-2-inhibitor. Am J Therap 2000;7:159-75

2- The CLASS Study: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284:1247-55

ESTUDIO VIGOR:

1- Bombardier et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engla J Med 2000; 343:1520-8

ESTUDIO APPROVe:

DISMINUCIÓN EFECTOS: Meta-análisis. (naproxeno, indometacina, e

ibuprofeno) Incremento de la PA media de 5.5 mmHg, pacientes tratados con βB o SRAA.

AINEs + IECA y Calcioantagonistas:

Con enalapril PA aumento a las 2 sem.

Con felodipino no alteraciones significat.

2 semanas placebo PA retornó a anterior.

Jonhson et al. Do nonsteroidal anti-inflamatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Inter n Med. 1994; 121:289-300

Solomon et at:

Solomon DH, Schneeweiss S, Levin R, Avorn J. Relationship between COX-2 specific inhibitors and hypertension. Hypertension. 2004;44:140-5.

META-ANÁLISIS:

Keamey P, Balgent C, Godwin J, Halls H, Emberson J, Patrono C. Do selective cyclo-oxigenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006:332:1302-08

OTRAS REVISIONES:

Keamey P, Balgent C, Godwin J, Halls H, Emberson J, Patrono C. Do selective cyclo-oxigenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006:332:1302-08

EFECTO CIRCADIANO:

Ingesta de sodio < 5 grs/día

Analgésicos disponibles, 2.5 a 20 mgs de Na+.

Analgésicos efervescentes con sales sódicas, bicarbonato, carbonato o citrato sódico, aportan gran cantidad de Na+, puede oscilar contenido entre 376 y 567 mgs de Na+, si toman 1 gramo de Paracetamol c/12 o 8 hrs. Tenemos un

suplemento de 750 a 1,700 mgs de Na+, y 2,000 si se toma 4 veces al día,

equivale a 2 a 5.75 gr. de sal / día. lo cual podría afectar a los susceptibles a la retención de sal.

1 tableta de Paracetamol efervescente = 500 mgs de sodio

McEntee JE. Information about sodium in medicines is available. BMJ. 2008;337:a 599.

FORMAS GALÉNICAS Na+:

Fallecimientos e ingresos hospitalarios relacionados con los AINE

Evento RU USA Canadá

Prescripción anual AINE25

millones70

millones10

millones

Ingresos relacionados con AINE

12.000 100.000 3.900

Fallecimientos relacionados con AINE

2.600 16.500 365

MORTALIDAD:

ADICCIÓN:

QUIRALIDAD

MOLÉCULA QUIRAL: tiene los mismos grupos químicos pero en diferente orientación espacial.

QUIRALIDAD: es la propiedad que tiene un objeto de no poder superponerse con su imagen especular , o sea, con su imagen en un espejo:

estereoisómeros enantiómeros.

DEXKETOPROFENO-TROMETAMOL:

SR

DextroDextro(+)(+)

LevoLevo(-)(-)

DexketoprofenoDexketoprofenoSS- ketoprofeno- ketoprofeno

LevoketoprofenoLevoketoprofenoRR- ketoprofeno- ketoprofeno

Enantiómero puro de la mezcla racémica de Ketoprofeno

EFECTOS ADVERSOS:

Eguidazu I, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind Study to Compare the Efficacy and Tolerability of Dexketoprofen Trometamol versus Diclofenac in the Symptomatic Treatment of Knee Osteoarthritis. Clin

Drug Invest. 2000;19(4) © 2000

HEMORRAGIA ASOCIADA A AINEs:

0

5

10

15

20

25

Rie

sg

o R

ela

tivo

Medicamento

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA AL USO DE AINES

Laporte, J. et. al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE, Fármacos nuevos comparados con los clásicos. Drugs safety, 2004, 27 (6). 411-420

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR:

La mayor selectividad COX-2 produce un mayor riesgo de eventos cardiovasculares al favorecer la producción de Tromboxano A2 Efecto protrombótico

Dexketoprofeno inhibe en forma no selectiva a la ciclooxigenasa, por tanto mantiene el balance Prostaciclina/ Tromboxano A2, reduciendo el riesgo de eventos cardiovasculares asociados

Los Coxibs han demostrado eficacia analgésica y antiinflamatoria similar a los AINEs.

Aunque los Coxibs se han asociado a menor incidencia de complicaciones GI, no hay estudios concluyentes en

subgrupos de riesgo.

Mientras no se disponga de mejores evidencias, se recomienda AINEs +

Gastroprotector.

CONCLUSIONES:

M. Oms Arias y R. M. Morral Parente. ¿Están indicados los COX-2 en pacientes de riesgo?. Aten Primaria 2002, 15 de Marzo. 29 (4):230-232

El bloqueo de la COX disminuye la eficacia de los fármacos antihipertensivos, principalmente los que

bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

AINEs y COX-2 selectivos incremental la presión arterial media, en pacientes sanos y mayormente en pacientes con riesgo CV.

Drogas menos afectadas BC Ca y Diuréticos

CONCLUSIONES:

Roldán Suárez et al. Inhibidores de la COX-2 en la hipertension arterial. Hipertensió n 2004;21(1):30-7