dolor neuropatico

Mª de la Peña López de Frutos2010

DEFINICIÓN

• Experiencia sensorial y emocional desagradable del sistema nervioso central o periférico sin estimulo nociceptivo asociada o no a neuropatía.

• Existe un comportamiento anormal del sistema nociceptivo, caracterizado por la falta de relación causal entre la lesión tisular y el dolor.

SEMIOLOGÍA

•ALODINIA: Dolor debido a un estímulo que no provoca normalmente dolor.

•HIPERALGESIA: respuesta aumentada a un estímulo doloroso.

•ANESTESIA DOLOROSA: Dolor en una superficie o región anestésica.

•CAUSALGIA: Un síndrome de mantenido dolor quemante, alodinia e hiperpatía después de una lesión traumática de nervio, frecuentemente combinada con disfunción vasomotora y seudomotora y luego cambios tróficos.

•DISESTESIA: Una sensación anormal desagradable, espontánea o evocada.

•PARESTESIA: Sensación anormal, de tipo "calambre" u "hormigueo“

•NEURALGIA: Dolor en la distribución de un nervio o nervios.

TERMINOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• Atendiendo a la fisiopatología del dolor, podemos clasificarlo en:– Dolor Nociceptivo: Es una respuesta fisiologíca

adecuada como consecuencia de una lesión somática o visceral, por lo tanto forma parte del sistema de alarma del organismo. Esta desencadenado por la activación de nociceptores periféricos.

– Dolor Neuropático: Es una respuesta inadecuada producida por una lesión o disfunción del sistema nervioso a nivel central o periférico, hablando así de DN central o periférico.

Existen muchos pacientes con cuadros mixtos, es decir laCoexistencia de los dos tipos de dolor, por ejemplo:

• Dolor secundario a fenómenos degenerativos de la columna lumbar.• Dolor neuropático secundario a radilucopatía lumbar por estenosis del canal lumbar o hernia discal.

SINTOMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO

• Síntomas espontáneos (sin estimulo desencadenante)– Parestesia– Disestesia– Dolor urente: Descrito por el paciente como quemante o

sensación de escozor.– Dolor paroxístico: Expresado como calambres, latigazos o

descargas eléctricas.

• Síntomas evocados ( por la acción de estímulos).– Hiperalgesia mecánica y térmica: El paciente percibe más dolor

del esperado para la intensidad del estímulo que lo provoca.– Hiperalgesia al pinchazo: Sensación aguda de dolor superficial

de mayor intensidad de la esperada para el estímulo punzante aplicado.

– Alodinia.

•Neuropatía diabética•Neuropatía por VIH•Neuropatía toxico-metabólica•Síndromes de atrapamiento•Neuralgias•Polineuropatia paraneoplásica•Dolor del miembro fantasma•Avulsión•Dolor post-ictus•Dolor talámico•Otros:

•Fibromialgia•Sindrome de dolor crónico•Sindrome calambre-mialgia

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

• CLINICO– Anamnesis– Exploración: Reflejos, zonas de hipo-parestesía,

niveles o no… palpación músculo, tinel…

• OTRAS PRUEBAS PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO– Electroneurografía, tomografía computarizada,

resonancia magnética, gammagrafía ósea.

Factores que ↑ el umbral   •Sueño •Reposo •Simpatía •Comprensión •Solidaridad •Actividades de diversión •Reducción de la ansiedad •↑ del estadio de ánimo

Factores que ↓ el umbral •Insomnio y cansancio• Ansiedad • Miedo, tristeza o Rabia • Depresión • Aburrimiento • Introversión • Aislamiento • Abandono social

MEDICIÓN DEL DOLOR

TRATAMIENTO

• Debe ser multidisciplinar:

• Farmacológico (Analgesias)

• Rehabilitador (Funcionalidad)

• Psicológico (Esfera emocional)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAntiepilépticos• Oxcarbazepina• Pregabalina• Topiramato• Lamotrigina

Serotonina Norepinefrina

Citalopram Venlafaxina NortriptilinaFluoxetina AmitriptilinaFluvoxamina DuloxetinaSertralinaParoxetina

MixtoAntidepresivos

OTROS TRATAMIENTOS•Bloqueos simpáticos•Procedimientos quirúrgicos: descompresión, transposición•Técnicas neuroestimulativas: TENS, estimuladores medulares o estimulación central•Preparados tópicos: capsaicina, EMLA.•Anestésicos locales: lidocaína.•Opioides (tramadol)•Bloqueantes receptores NMDA.•Corticoesteroides•Adrenérgicos a 2: clonidina

POLINEUROPATIAS DOLOROSAS DIABÉTICAS

El 8.5% al inicio y 40-60% a los 10 años, especialmente si mal control, predisposición genética, otros FRCV (HTA, obesidad, habito tabáquico, hipertrigiceridemia)

MONONEUROPATIAS DIABÉTICAS

CRANEALES

III par craneal es el más frecuente:•Pacientes mayores de inicio agudo•Paresia recto superior, recto inferior, recto interno, oblicuo menor. •Dolor retroocular y conservación de los reflejos pupilares•Buen pronostico

IV>VI>VII

NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA DISTAL SIMETRICA

• Neuropatía diabética más frecuente• Déficit sensitivo distal y síntomas +

sensitivos• Alodinia• Amiotrofia y debilidad distal• Síntomas autonómicos frecuentes.

AMIOTROFIA DIABETICA= S. Garland=polirradiculopatia diabetica=Plexopatia lumbar diabetica

•Debilidad y atrofia de predominio proximal frecuentemente asimétrica•Dolor muy intenso en cadera nalgas o muslo aunque puede no existir•Déficit sensitivo distal poco llamativo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPlexopatia lumbosacra por: compresión neoplasica, post radioterapia, hematoma del psoas, isquemia, traumatismos (fracturas de pelvis), obstetrica, inflamatoriaLesiones de cauda equina

POLINEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO.

• Control glucemia

• Control del dolor

• Inmunomoduladores (corticoides/inmunoglobulinas) en CIDP y amiotrofia.

• En estudio: ácidos grasos esenciales ac. Linoleico, factor de crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento nervioso, benfotiamina, IECA…

• Antidepresivos triciclicos– Amitripitilina/imipramina

• Antiepilépticos– Oxacarbacepina/carbamacepina– Fenitoina– Pregabalina/gabapentina– Lamotrigina

• Antiarritmicos: Mexiletina

• Opiaceos: Tramadol, dextrometorfano.

MONONEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO

SINDROME DEL TUNEL DEL CARPOCAUSAS

Formaciones callosas, exostosis, AR, fístulas arterio-venosas, gota, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo…

CLINICA

Dolor de predominio nocturno. Puede ascender a codoPosteriormente debilidad ABD y pinza e incluso atrofia

DIAGNOSTICOFundamentalmente clínico:

•Reflejos•Tinel y Phalen•+/- EMG

TRATAMIENTO•Cirugía•Tto dolor•Ferula de descanso•Infiltración con corticoides

• Dolor lancinante en territorio de una raíz nerviosa: Radiculopatia S1 la más frecuente.

RADICULOPATIA

NEURALGIAS

• N. del trigémino.

• N. del glosofaringeo.

• N. Laringea.

• N. del occipital mayor.

Dolores similares: Boca urente

NEURALGIA DEL TRIGEMINODolor paroxistico entre una fracción de seg y 2 min que afecta a una o varias ramas del trigemino

• Debe ser:1. Intenso agudo, superficial y lancinante2. Zonas gatillo

• Las crisis son iguales en mismo individuo• No evidencias de déficit neurológico• No atribuible a otra causa• ± Respuesta a oxcarbazepina

V3>V2>V1♀>♂

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

• Predispone:– Hipertensión arterial.– Edad avanzada– Esclerosis multiple

• No hay claro componente genético.• No hay componente racial.

ETIOLOGIA• Idiopáticas: tortuosidad o compresión vascular.• Sintomáticos: tumor fosa posterior, esclerosis multiple, siringobulia.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

• Exploración: Es normal.• Resonancia Magnética: Mostrará la existencia de

malformación vascular.

Diagnostico:

Lo da la anamnesis.

Existe un síndrome “preneuralgía del trigemino” con carácteristicas similares pero limitado a la región dentaria profunda.

RECURRENCIA29% un único episodio.65% recurre en 5 años.77% recurre en 10 años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEURALGIA DEL TRIGEMINO

TRATAMIENTO• Farmacológico:

– Se pueden combinar• Carbamacepina/Oxcarbazepina.• Difenilhidantoina• Lamotrigina

– Tercera línea (en combinación)• Baclofeno• Topiramato• Valproato• Clonacepan• Pimozida• Gabapentina

• Quirúrgico

NEURALGIA POSTHERPETICA• Incidencia de Herpes 2/1000 hab/año y hasta 10% en > 60 años

neuralgia.• Distribución radicular.• Aparece simultáneamente con las vesículas aunque puede doler

antes de estas o años después.

• Evolución favorable en > 90%.

• TRATAMIENTO:

– Capsaicina– Carbamazepina– Amitriptilina– Pregabalina– Otros: Ozonoterapia…