dolor abdominal y focalidad neurolÓgica · paciente • varón 75 años • dolor en hipocondrio y...
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DOLOR ABDOMINAL Y FOCALIDAD NEUROLÓGICACUANDO SE NECESITA IR MÁS ALLÁ
LXV Sesión Clínica InterhospitalariaFco. Javier Rodeles Melero
Residente Medicina Interna
Hospital Universitario de Móstoles
Paciente• Varón 75 años
• Dolor en hipocondrio y flanco derecho
• 5 horas de duración
• Brusco, intenso y mantenido
• Nauseas y vómitos
• No fiebre ni escalofríos
Antecedentes PersonalesEn seguimiento por 4 especialistas:
�Reumatología
�Neurología
�Cardiología
�Nefrología
Antecedentes Personales�HTA en tto con Enalapril
�Diabetes Mellitus 2 sin tto farmacológico
�NEFROLOGÍA
• IRC leve con Creatinina basal 1,1-1,4
• Etiología: Tto prolongado AINEs
Antecedentes Personales�REUMATOLOGÍA 2002
• Poliartralgias y artritis MCP
• FR + y Anti-CCP muy elevado
• PCR y VSG normales
• Diagnostico: Reumatismo Palindrómico� Tto previo: AINEs, Metotrexate, Dolquine y Prednisona hasta hace 1 año
Antecedentes Personales�NEUROLOGÍA
• Cefaleas intensas + vómitos
• Años de evolución
• Diagnostico: Cefaleas tensionales� Tto: Amitriptilina
Antecedentes Personales�CARDIOLOGÍA� Ingreso 1 semana antes de este episodio
• Episodios mareo brusco y sudoración, de 30m duración
• EKG bloqueo trifascicular
• ECO Cardiograma TT y Holter Normales
• Remitido a consultas de arritmias
Exploración Física• TA 140/80 FC 70 Tª 36,7 SatO2 97%
• Eupneico Normocoloreado
• No soplos carotideos
• AC: Rítmica sin soplos AP: MVC
• Abd: Dolor en HCD y flanco derecho sin claro Murphy y sin signos de irritación peritoneal
• Resto anodino, en este momento
Pruebas Complementarias• Leucocitos 10.000 (FN), Hb 15, Plaquetas 170000
• Creat 1,5, Amilasa 79, PCR 15, VSG 21, TropT 19
• Orina normal
• Enzimas hepáticas y bilirrubina normales
• Perfil férrico normal
• Igs y complemento normales
• EKG sin cambios respecto a previos
Pruebas ComplementariasPRUEBAS DE IMAGEN: Rx Tórax y Abdomen
Pruebas ComplementariasPRUEBAS DE IMAGEN: TAC Abdominal con CIV
• Sugestivo de Paniculitis mesentérica, en ausencia de otros hallazgos. Esteatosis hepática. Resto normal.
Evolución Urgencias y Planta• Difícil control analgésico � Dolantina
• Control de nauseas y vómitos
• Cefalea intensa temporal derecha
� Arteria temporal derecha engrosada
Evolución 24h• Vómitos y dolor abdomial
• Signo Murphy claramente positivo
� ECO abdominal urgente: Colecistitis aguda alitíasicaResto de estructuras normales.
� Cirugía: Colecistectomía abierta urgente
Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua
Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua
� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal
Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua
� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal�Inicio bolos de esteroides
Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua
� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal� Inicio bolos de esteroides
� 30 m después: PARESTESIAS MID Y MSD�Exp neurológica � Pérdida de fuerza III/V en MID y MSD
Pruebas Complementarias• Analítica� PCR 240 Resto normal
• Fondo de ojo normal
• TAC Craneal urgente: Sin signos de patología aguda
ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA
• MULTIORGANICA – SISTEMICA
• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos
ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA
• MULTIORGANICA – SISTEMICA
• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos
¡¿VASCULAR?!
ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA
• MULTIORGANICA – SISTEMICA
• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos
DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:
�COLECISTITIS ALITIASICA
�FOCALIDAD NEUROLOGICA – ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO
Diagnostico Diferencial� COMPLICACION POST-QUIRURGICA
� INFECCIOSO
� AUTOINMUNE
� METABOLICO
� NEOPLASICO
� VASCULAR
Diagnostico Diferencial� INFECCIOSO
• Endocarditis subaguda
�AUTOINMUNE – VASCULITIS
• Panarteritis nodosa
• Arteritis de la temporal / células gigantes
• LES?
�METABOLICO – NEOPLASICO
• Porfiria
�VASCULAR ���� Aterotrombótico / Embolígeno
Nuevo episodio de dolor abd.• Dolor abdominal difuso, intenso y brusco, no vómitos
• Constantes normales, afebril, abd blando. Resto normal
• Analítica: Leucocitos 24590 (S81 C1 L11), PCR 18
TAC ABDOMINAL CON CIV: Extensa lesión hipodensaesplénica, en probable relación con infarto esplénico. ( No se aprecia paniculitis mesentérica)
Pruebas Complementarias 2ANATOMIA PATOLOGICA VESICULA BILIAR
• Colecistitis aguda gangrenosa, con fenómenos de vasculitis asociados.
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL:Infarto lacunar AGUDO en brazo posterior de capsula interna
Diagnostico Diferencial� INFECCIOSO
• Endocarditis subaguda ���� ECO CardioTT N, HC-, Sero-
• Pieloflebitis ���� No fiebre, paniculitis resuelta, TAC neg
�AUTOINMUNE – VASCULITIS ���� ANA, ANCAs y AA Neg.
• Panarteritis nodosa
• Arteritis de la temporal / células gigantes
• LES? ���� Ac Anticardiolipinas negativos
�METABOLICO – NEOPLASICO
• Porfiria ���� Porfirinas en orina negativas
�VASCULAR ���� Aterotrombótico / Embolígeno ���� FA
ALERTA + – RESUMEN 2• CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA
• MULTIORGANICA – SISTEMICA
• DUDOSA ELEVACION DE RFA
DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:
� COLECISTITIS ALITIASICA GANGRENOSA + VASCULITIS
� INFARTO LACUNAR IZQUIERDO
� AMAUROSIS FUGAS IZQUIERDA
� INFARTO ESPLENICO
ALERTA + – RESUMEN 2• CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA
• MULTIORGANICA – SISTEMICA
• DUDOSA ELEVACION DE RFA
DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:
� COLECISTITIS ALITIASICA GANGRENOSA + VASCULITIS
� INFARTO LACUNAR IZQUIERDO
� AMAUROSIS FUGAS IZQUIERDA
� INFARTO ESPLENICO
FENOMENOS EMBÓLICOS
¿DONDE BUSCAMOS?�ARTERIAS Y VENAS
�CORAZÓN
¿DONDE BUSCAMOS?�ARTERIAS Y VENAS
�CORAZÓN
Pruebas Complementarias 3Angio-TAC Aórta: Trombo en cayado aórtico 5x2cm. Infartos renales bilateral.
ECO Cardio ETE: Trombo móvil en arco aórtico que ocupa más del 50% de la luz.
EVOLUCION• Traslado a H.Clínico San Carlos � Extracción del trombo
• Estudio de hipercoaguabilidad negativo
• Tto � Sintrom
Trombosis en aorta torácica• Muy poco frecuente sin aneurismas ni lesiones ateroescleróticas
• Presentación más frec. embolias en extremidades
• Fisiopatología no definida
• Estudio de hipercoaguabilidad negativo en >90%
• Tto: Qx + Anticoagulación
• Pronóstico � Órganos afectados por embolia arterial
MUCHAS GRACIASPOR SU
ATENCIÓN
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