diarrea en px con sida

Diarrea en pacientes con SIDA

Dra. Mariel Mejía Rivas

Subespecialidad en Gastroenterología Subespecialidad en Gastroenterología Alta especialidad en Motilidad Alta especialidad en Motilidad

Gastrointestinal Gastrointestinal y Endoscopia Terapéuticay Endoscopia Terapéutica

• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante, PP, malnutrición, desgaste y muerte

• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%

• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el 50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en vías de desarrollo

• En África fue llamada inicialmente “Enfermedad adelgazante” por la presencia de diarrea adelgazante, PP, malnutrición, desgaste y muerte

• Antes de la era de la TAR la diarrea complicaba el curso clínico de pacientes con SIDA en un 40-80%

• En EEUU se reporta una prevalencia de diarrea en el 50% de los px con SIDA, siendo mayor en países en vías de desarrollo

Generalidades

• Etiología es multifactorial

• Causada principalmente por infecciones oportunistas

• Existencia de causas no infecciosas

• Causas depende del estado inmunológico

• Etiología es multifactorial

• Causada principalmente por infecciones oportunistas

• Existencia de causas no infecciosas

• Causas depende del estado inmunológico

Generalidades

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587-603

Generalidades

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Agentes infecciosos que causan diarrea en el inmunocomprometido

Bacterias

Salmonella sppSalmonella sppShigella sppShigella sppCampylobacter sppCampylobacter sppClostridium difficileClostridium difficileClamydia trachomatisClamydia trachomatisE. coliE. coli

Mycobacterias M. Avium complexM. Avium complexM. TuberculosisM. Tuberculosis

Parásitos

Cryptosporidium sppCryptosporidium sppCytoisospora belliCytoisospora belliGiardia lambliaGiardia lambliaEntomoeba histolyticaEntomoeba histolyticaBlastocystis hominisBlastocystis hominisCyclosporas sppCyclosporas sppStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis

Virus

CMVCMVAdenovirus sppAdenovirus sppRotavirus sppRotavirus sppNorovirusNorovirusHerpes simpleHerpes simpleVIHVIH

HongosMicrosporidiumMicrosporidiumHistoplasmosisHistoplasmosisCandida SppCandida Spp

Otros Enterocolitis neutropenicaEnterocolitis neutropenica

Causas no infecciosas de diarrea en SIDA

Diarrea asociada con el VIH

Enteropatía idiopática por sidaEnteropatía idiopática por sidaNeoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma)Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfoma)Terapia antiretroviralTerapia antiretroviralInsuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreáticaDiarrea inducida por antibióticosDiarrea inducida por antibióticos

Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1621–7

Presentación clínica

La presentación clínica depende del sitio afectado en el aparato gastrointestinal

La presentación clínica depende del sitio afectado en el aparato gastrointestinal

Diarrea en SIDA

Bacterias: E. Coli enterotoxigénica, Mycobacterias

Diarrea en SIDA

Enteropatía por SIDA

Bacterias

• La infección por C. difficile es la causa de diarrea bacteriana más común en pacientes con SIDA

• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos graves y prolongados

• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300 veces para infecciones por salmonella

• Fiebre, dolor abdominal, diarrea

• La infección por C. difficile es la causa de diarrea bacteriana más común en pacientes con SIDA

• Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni presentan riesgo elevado de cursos clínicos graves y prolongados

• En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300 veces para infecciones por salmonella

• Fiebre, dolor abdominal, diarrea

Diarrea bacteriana

Gastroenterol Clin N Am 2012: Article in press

• La infección por Clamidya trachomatis causa desde una recto colitis ulcerativa hasta formación de fistulas que puede similar enfermedad de Crohn

• Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto grado de bacteremia en estos pacientes

• Tratamiento de acuerdo al organismo aislado

• La infección por Clamidya trachomatis causa desde una recto colitis ulcerativa hasta formación de fistulas que puede similar enfermedad de Crohn

• Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto grado de bacteremia en estos pacientes

• Tratamiento de acuerdo al organismo aislado

Diarrea bacteriana

• Mycobacterium tuberculosis y avium

• La enfermedad por M. Avium es la infección bacteriana más común en estadios avanzados

• La infección generalmente afecta el tracto digestivo superior (Duodeno)

• Utilidad de biopsias de duodeno para diagnóstico

• Cultivos de sangre y heces

• Mycobacterium tuberculosis y avium

• La enfermedad por M. Avium es la infección bacteriana más común en estadios avanzados

• La infección generalmente afecta el tracto digestivo superior (Duodeno)

• Utilidad de biopsias de duodeno para diagnóstico

• Cultivos de sangre y heces

Mycobacterium

• Tx: Claritromicina 500mg BID + etambutol 15 mg/kg ID (con o sin rifabutina 300mg ID) o Azitromicina 500-600mg ID + Etambutol 5mg/kg/día

• CD4 <50 Profilaxis con AZM 1200mg una vez a la semana o claritromicina 500mg BID

• Detener profilaxis cuando el conteo de CD4 >100

• Tx: Claritromicina 500mg BID + etambutol 15 mg/kg ID (con o sin rifabutina 300mg ID) o Azitromicina 500-600mg ID + Etambutol 5mg/kg/día

• CD4 <50 Profilaxis con AZM 1200mg una vez a la semana o claritromicina 500mg BID

• Detener profilaxis cuando el conteo de CD4 >100

Mycobacterium

Debido a las hospitalizaciones y al frecuente uso de antibióticos es el patógeno bacteriano más frecuente en esta población

Factores de riesgo: Uso previo de antibióticos, fármacos supresores de ácido, edad avanzada

Debido a las hospitalizaciones y al frecuente uso de antibióticos es el patógeno bacteriano más frecuente en esta población

Factores de riesgo: Uso previo de antibióticos, fármacos supresores de ácido, edad avanzada

Clostridium difficile

• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14 días

• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y en inmunocomprometidos preferible la vancomicina

• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días

• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B 10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia

• Metronidazol 500mg TID por 10-14 días o vancomicina oral 125-250mg 4 veces al día por 10-14 días

• En formas graves con cepas virulentas BI-NAP1-027 y en inmunocomprometidos preferible la vancomicina

• Fidaxomicina 200mg BID por 10 días

• Anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B 10mg/kg IV reduce el grado de recurrencia

Clostridium difficile

• En enfermedad recurrente:

Vancomicina+ Saccharomyces boulardii 500mg BID o rifaximina 400mg TID por 14 días

Valoración de transplante fecal

• En enfermedad recurrente:

Vancomicina+ Saccharomyces boulardii 500mg BID o rifaximina 400mg TID por 14 días

Valoración de transplante fecal

Clostridium difficile

Virus

• CMV es el agente viral más común

• Riesgo incrementa con CD4<50

• La colitis por CMV es la segunda manifestación más común luego de la retinitis por CMV

• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre, anorexia

• Casos de colitis fulminante

• CMV es el agente viral más común

• Riesgo incrementa con CD4<50

• La colitis por CMV es la segunda manifestación más común luego de la retinitis por CMV

• Diarrea sanguinolenta, perdida de peso, Fiebre, anorexia

• Casos de colitis fulminante

Virus

• Diagnóstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones, ulceraciones

• Tratamiento:

Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3 semanas

Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg IV BID por 3-6 semanas

• Diagnóstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones, ulceraciones

• Tratamiento:

Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3 semanas

Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg IV BID por 3-6 semanas

Citomegalovirus

Diarreas fúngicas

• Histoplasma capsulatum

• Micosis endémica mas común

• Asociación con histoplasmosis pulmonar y hepática

• Afecta región ileocecal, puede causar obstrucción, sangrado, perforación , masas abdominales, hepatoesplenomegalia

• Histoplasma capsulatum

• Micosis endémica mas común

• Asociación con histoplasmosis pulmonar y hepática

• Afecta región ileocecal, puede causar obstrucción, sangrado, perforación , masas abdominales, hepatoesplenomegalia

Histoplasmosis

• Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, téjidos, detección de antigeno de histoplasma

• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol oral 200mg TID por 3 días seguido por 200 mg BID por 12 meses

• CD 4 <150 en áreas endémicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d

• Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, téjidos, detección de antigeno de histoplasma

• Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol oral 200mg TID por 3 días seguido por 200 mg BID por 12 meses

• CD 4 <150 en áreas endémicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d

Histoplasmosis

• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis

• Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crónica

• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor abdominal, nausea, vómitos, colangitis esclerosante y colitis

• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas

TAR

• Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis

• Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crónica

• Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor abdominal, nausea, vómitos, colangitis esclerosante y colitis

• Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas

TAR

Microsporidiosis

Parásitos

• Cryptosporidium hominis y parvus

• Afecta el intestino delgado

• Enteritis prolongada y resistente al Tx

• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar

• Las manifestaciones clínicas dependen del estado inmune del huesped

• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el uso de Terapia anti retroviral

• Cryptosporidium hominis y parvus

• Afecta el intestino delgado

• Enteritis prolongada y resistente al Tx

• Afección del epitelio respiratorio y del tracto biliar

• Las manifestaciones clínicas dependen del estado inmune del huesped

• La morbilidad por esta infección ha disminuido con el uso de Terapia anti retroviral

Cryptosporidium

Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de los síntomas y eliminación de los oocistos de las heces

TAR

Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolución de los síntomas y eliminación de los oocistos de las heces

TAR

Cryptosporidium

Infect Dis Clin N Am 2012;26: 323–339

• Infección causada por Strongyloides stercoralis,

• Fenómenos de autoinfección y de hiperinfección

• Forma aguda: Generalmente asintomática

• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares

• Formas graves: tasa de mortalidad (87%)

• Infección causada por Strongyloides stercoralis,

• Fenómenos de autoinfección y de hiperinfección

• Forma aguda: Generalmente asintomática

• Síntomas cutáneos, gastrointestinales y pulmonares

• Formas graves: tasa de mortalidad (87%)

Estrongiloidiasis

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 341–358

Aguda Aguda

•Larva currens •Prurito •Sibilancias/tos/febrícula •Dolor epigástrico •Diarrea/náusea/vómitos

Crónico

•Larva currens•Dolor epigástrico •Asintomático o molestias abdominales vagas •Diarrea/nausea/vómitos•Pérdida de peso •Urticaria

Síntomas y signos

• Severo

• Instalación insidiosa • Diarrea (Sanguinolenta) • Dolor abdominal severo• Náuseas y vómitos • Tos, sibilancias• Disnea, dolor pleurítico,

hemoptisis• Rigidez cervical, cefaleas,

confusión (meningismo) • Erupción cutánea (petequias,

púrpura) • Fiebre, escalofríos

• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en enfermedad no complicada

• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las pruebas en heces (-) x 2 semanas

• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días

• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días

• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible

• Ivermectina: 200 μg/kg ID por 1 a 2 días en enfermedad no complicada

• Hiperinfección: Ivermectina (mejoría de ss) y las pruebas en heces (-) x 2 semanas

• Tiabendazol: 25 mg/kg 2 BID por 3 días

• Albendazol: 10 mg/kg/d por 7 días

• No existe ningún régimen profiláctico aceptado ni hay ninguna vacuna disponible

Estrongiloidiasis

WGO Practice Guidelines: Manejo de la Estrongiloidiasis

• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso, deshidratación

• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4 veces al día por 10 días

• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días

• En pacientes con SIDA síntomas desde diarrea acuosa, vómitos, dolor abdominal, perdida de peso, deshidratación

• Elección: Trimetroprim sulfametoxazol (60/800mg) 4 veces al día por 10 días

• Alternativa: Ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días

Cytoisosporidiasis

Diarrea patógeno negativos

• Diagnóstico de exclusión

• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con translocación bacteriana, en la reparación y regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17 (Predisposición a infecciones por salmonella)

• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas

• Mejoría con terapia antirretroviral

• Diagnóstico de exclusión

• Incremento en la inflamación a nivel de la mucosa con translocación bacteriana, en la reparación y regeneración de la mucosa, daño del SNA, IL17 (Predisposición a infecciones por salmonella)

• Afecta jejuno provocando atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas

• Mejoría con terapia antirretroviral

Enteropatía idiopática por SIDA

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Malignidades asociadas a VIH:

Linfoma no Hodgkin de células B

Sarcoma de Kaposi

Enfermedades pancreáticas:

Secundaria a TAR

Daño por HIV

Malignidades asociadas a VIH:

Linfoma no Hodgkin de células B

Sarcoma de Kaposi

Enfermedades pancreáticas:

Secundaria a TAR

Daño por HIV

Otras causas no infecciosas

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir)

Uso de agentes para disminuir la motilidad

• Diarrea con inhibidores de las proteasas (Ritonavir)

Uso de agentes para disminuir la motilidad

Diarrea inducida por drogas

Gastroenterology 2009;136:1952–65

Abordaje de paciente con diarrea en SIDA

Investigación

Historia clínicaCompleta

Conteo de CD4 y carga viral

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Examinación de las heces

3 muestras en un periodo no mayor de 3 días Entrega inmediata al laboratorio

Cultivo de heces (Salmonella, shigella, campilobacter) Búsqueda de toxina A y B de Clostridium difficile

Investigar presencia de parásitos, huevos y quistes Tinciones de tinción de Ziehl-Neelsen (Cryptosporidia,

isospora y cyclospora) Tinción tricomo modificada (Microsporidia)

Pruebas de amplificación de ácido nucleico (Clamidya trachomatis)

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Pruebas en diversas muestras

PCR en muestras de heces, sangre o tejidos ELISSA

DNA CMV o antígeno en sangre Microscopia de transmisión de electrones en tejidos

Cultivos de sangre (Cultivo para micobacterias) Estudios de secuencia genómica

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Identificación de patógenos en un 50% de los pacientes con estudios en heces negativos

Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis

Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%)

Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal

Identificación de patógenos en un 50% de los pacientes con estudios en heces negativos

Colitis por CMV, microsporidiosis y giardiasis

Colitis CMV: Rectosigmoidoscopia ( + 85-90%)

Microsporidiosis: Biopsias de ileon terminal

Estudios endoscópicos

HIV Med 2010;11:412-7

Primera linea: Rectosigmoidoscopia

Segunda linea: Colonoscopia

Primera linea: Rectosigmoidoscopia

Segunda linea: Colonoscopia

En paciente con enfermedad grave para:

Evaluar distribución de la enfermedad Complicaciones potenciales Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi) Terapias intervencionistas

En paciente con enfermedad grave para:

Evaluar distribución de la enfermedad Complicaciones potenciales Diagnóstico de neoplasias ( Sarcoma de Kaposi) Terapias intervencionistas

Estudios radiológicos

HIV Med 2010;11:412-7

Mejorar estado de hidratación Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato,

codeina Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina Tratamiento específico de microorganismos aislados

Mejorar estado de hidratación Agentes antimotilidad: Loperamida, difenoxilato,

codeina Agentes adsorbentes: Bismuto, kaolin/pectina Tratamiento específico de microorganismos aislados

Manejo

Terapia antirretroviralTerapia antirretroviral

Abordaje

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Evaluación inicial:Historia clínica completaConteo de CD4 y carga viral VIHGravedad

Examinación de heces:3 muestras en 10 diferentes díasMicroscopia para huevos, quistes y parásitos(Tinciones de ZN, Trichome)Cultivo bacterianoBusqueda de C. difficilePCR para virus y protozoarios

Iniciar u optimizar los ARV para: Control de CV, efectos adversos, revisar otras drogas sospechosas

Diarrea patógenos negativos?

Tratamiento empírico o especifico para agentes infecciosos

Abordaje

Aliment Pharmacol Ther 2011;34:587–603

Sigmoidoscopia flexible:BiopsiasCultivos estándar y micobacterianos y PCR CMV

Colonoscopia con ileoscopia Considerar endoscopia Imágenes para busqueda de

malignidad Considerar: Estudios de barios de doble

contraste, Estudios completos para TB

Manejo de soporte Agentes antimotilidad Absorbentes Colestiramina Octreotido

Tratamiento especifico para: agentes infecciosos encontradosMalignidades asociadas a VIHEnfermedad micobacteriana

Gracias

dra.marielmejiarivas@gmail.com