deslizamiento epifisiario femoral proximal - inicio · común de la cadera durante la adolescencia...

DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO FEMORAL PROXIMAL

•Dr. Jose Fernando de la Garza•Dr. Aurelio Martinez •Dr. Alberto Moreno Asesor•Dr. Guillermo Salinas

Dr Rene Marciano Cantu Salinas

HISTORIA

• Pare 1572

• “Separación de la epífisis del femur”

• Müller 1889– “Doblamiento del cuello femoral en la adolescencia”

• Whitman 1909– Primera serie de osteotomias como tratamiento

• Boyd 1949– Primera estabilización con tornillos

GENERALIDADES• Padecimiento mas

común de la caderadurante laadolescencia

• Desplazamiento de lacabeza femoral sobrela metafisis proximaldel fémur– Epífisis se mantiene en

acetábulo por elligamento redondo

– Desplazamientometafisiario relativo ala epífisis y acetábulo

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia : – 2.15 por 100,000 en este de E.E.U.U

– 10.08 por 100,000 en oeste de E.E.U.U.

– 60% son del sexo masculino

– Relación hombre mujer es de 3:1

EPIDEMIOLOGIA

• Edad promedio al diagnóstico:– 13.5 años en hombres

– 12.0 años en mujeres

– Rango 9-16 años

• El 50% se encuentran por arriba delpercentil 95 para su peso al diagnostico

• Se presenta mas frecuente durante elverano y otoño

EPIDEMIOLOGIA

• Esqueleto inmaduro con sobrepeso.

• El 75 % de ellos tienen 2 desvia-ciones estandar por arriba para su edad cronológica.

• Mayor afección en la cadera izquierda.

FENOTIPO

EPIDEMIOLOGIA

• Bilateralidad – 18 – 50% en la mayoria de

los estudios– 63% en seguimiento hasta

la edad adulta

• Raza – Negra : 34%– Latina: 17%– Anglosajona: 17%– Asiática: 18%

EPIDEMIOLOGIA

• En general – 70% si padecen algún trastorno endocrino

– 60% presentan afección bilateral al acudir a su primera visita con el medico

– 82% de la afección contra lateral se da en los primeros 18 meses

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA• Biomecánica

– Estabilidad fisiaria• Anillo pericondral

• Fibras colágenas transfisiarias

• Procesos mamilares

• Contorno del cartílago

• Angulo de inclinaciónde la fisis

• Espesor del cartílago

FACTORES BIOMECÁNICOS

• Obesidad

• Retroversión femoral

• Aumento de la oblicuidad fisiaria

• Estrés cizallante ejercido sobre lacabeza femoral es mayor que laresistencia provista por la estabilidadmecánica del cartílago de crecimiento

FACTORES BIOQUIMICOS

• Padecimiento de la pubertad– Cambios hormonales

Aumento en la incidenciaHipotiroidismo

Hipogonadismo

Hiperparatiroidismo primario

Insuficiencia renal crónica

–

FACTORES BIOQUIMICOS

• Hormona del crecimiento– Aumenta el crecimiento longitudinal de

los huesos

– Aumenta la actividad fisiológica de lafisis

– Ensanchamiento fisiario a nivel de zonahipertrofica y de calcificación incipiente

– Disminuye la resistencia

FACTORES BIOQUIMICOS

• Gonadotropinas

• Estrógenos– Disminuyen la anchura de la fisis

– Aumentan la resistencia

• Testosterona – Aumentan la anchura de la fisis

– Disminuyen la resistencia

ETIOLOGIA• Herencia

– Riesgo de 7.1% segundo miembro de la familia

– 14.5% de los pacientes tienen un familiar cercano con la misma afección

– Algunas familias tienen un gen autosomico dominante de penetrancia incompleta

PATOLOGIA• Deslizamiento entre la

zona hipertrofica y decalcificación

• Desorganización decondrocitos en zonahipertrofica

• Presencia de tabiques

CLASIFICACION

Cronologica

Funcional

Morfologica

CLASIFICACION CRONOLOGICA

• Agudo– Menos de 2-3 semanas

– 15% de los casos

• Crónico– Meses/años

– 85% de los casos

• Crónico agudizado – Dolor de por lo menos 3 semanas con

exacerbación súbita de los síntomas

CLASIFICACION FUNCIONAL

• Loder 1993; JBJS– Basada en la capacidad del paciente para

apoyar posterior al evento clínico agudo

– Estable: puede tolerar peso

– Inestable: no puede tolerar peso

• Pronostico para presentar necrosis avascular

– Inestables: 47-50%

– Estables: 0%

CLASIFICACIONFUNCIONAL

CLASIFICACION MORFOLOGICA

• Se basa en el grado de desplazamiento medido radiograficamente según el método de Southwick

CLASIFICACION MORFOLOGICA

• Leve : menos de 30°

• Moderado : 30-60°

• Severo: mas de 60°

LEVE 24 grados

CLASIFICACIONULTRASONOGRAFICA

Estable

• remodelación metafisiaria, ausencia de efusión.

Inestable

• sin remodelación metafisiaria , presencia de efusión.

CUADRO CLINICO• Crónico

– Dolor inguinal o referido

• Cara anterior de muslo/rodilla

– Sordo, intermitente, exacerbado por la actividad física

– Extremidad en rotación externa

– Limitación de la flexión y rotación medial de la cadera

EXPLORACION FISICA

CUADRO CLINICO• Agudo:

– Dolor de inicio súbito

– Incapacidad para deambular o soportar peso

– Movilidad ausente

– Extremidad en rotación externa y acortamiento

– Semejante a fractura de cadera

RADIOGRAFIA• Signo de Steele

• Línea de Kline

• Signo de Scham– Deslizamiento

inferior y posterior

– Sobreposicion de acetábulo y epífisis

Signo de steele

OTROS ESTUDIOS• TAC

– Permite valorar la anteversion / retroversión

– Penetración de implantes a la articulación

• RMN– Detección de NAV

• Gamagrafia

TRATAMIENTO• Prevenir la progresión del

deslizamiento

• Estabilizar la fisis, para lograr una fusión

• Evitar complicacionesNAV

Condrolisis

Artrosis prematura de cadera

TRATAMIENTO

URGENCIA

TRATAMIENTO• Estable

– Admisión inmediata al hospital• Movilizar al paciente en camilla o silla de

ruedas

• Obtener estudios radiográficos

• Confirmar diagnostico

• Prepara al paciente para tratamiento definitivo

TRATAMIENTO• Fijación in situ

– Por definición un deslizamiento estable no debe ser reducido

– Si esto se hace se asocia a una alta incidencia de necrosis avascular

– 1 solo tornillo en posición central 6.5mm R16

– Complicaciones mínimas– Baja incidencia de

deslizamiento– Alto índice de fusión

TRATAMIENTO• Deslizamiento agudo inestable

– Difícil

– Pobres resultados

TRATAMIENTO• Reducción

– Maniobras gentiles

– Al colocar tracción cutánea

– Pasar al quirófano o mesa ortopédica

– Dentro de las primeras 24 hrs

TRATAMIENTO• Fijación

– 1 tornillo en situación central

– Pacientes inquietos sin buen control postoperatorio se puede colocar 2 tornillos

TRATAMIENTO• Descompresión

– Disminuye la presión intracapsular

– Favorece la circulación

– Disminuye la incidencia de NAV

TRATAMIENTO POS OPERATORIO

TRATAMIENTO• Osteotomías primarias

– Prevenir deslizamiento

– Corregir deformidades preexistentes

– Índice de complicaciones relacionado con la cercanía de la osteotomía con el ápex de la deformidad

TRATAMIENTO• Osteotomía de

Southwick– Extracapsular/

biplanar

– Método de elección

– Deslizamientos crónicos entre 30-70

COMPLICACIONES• Necrosis avascular

• Condrolisis

COMPLICACIONES• Factores

predisponentes– Deslizamiento agudo

inestable– Sobrereduccion– Múltiples intentos de

reducción– Reducción

deslizamiento estable– Mala posición de

implantes

NECROSIS AVASCULAR• Sintomatología

– Dolor inguinal o rodilla

– Disminución de la movilidad de la cadera

– Radiografías: quistes, esclerosis, colapso

NECROSIS AVASCULAR• Tratamiento

– Prevención

– Comunicación con la familia

• Educación

• Pronostico

– Remover implantes

CONDROLISIS• Prevalencia 5 – 7 %

• Etiología ?– Alteración de la nutrición del cartílago

– Proceso autoinmune

– No bien definido

CONDROLISIS• Cuadro clínico

– Dolor

– Rigidez

– Disminución de los arcos de movilidad

CONDROLISIS• Radiografías:

– Disminución del espacio articular 50% comparado con el lado sano

– Espacio menor 3mm

CONDROLISIS• Tratamiento

– Descartar protrusion / infección

– Modificación de actividades

• Uso de muletas• Mantener arcos de

movilidad• Analgésicos

– Artrodesis / artroplastia

RESULTADOS A LARGO PLAZO

• Existe un potencial favorable para la remodelación anatómica y funcional posterior a la estabilización fisiaria hasta alcanzar la madurez esquelética

• La posibilidad de desarrollar artrosis tardía esta directamente relacionada con la severidad de la deformidad residual al alcanzar la madurez esquelética