deslizamiento epifisiario femoral proximal - inicio · común de la cadera durante la adolescencia...
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DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO FEMORAL PROXIMAL
•Dr. Jose Fernando de la Garza•Dr. Aurelio Martinez •Dr. Alberto Moreno Asesor•Dr. Guillermo Salinas
Dr Rene Marciano Cantu Salinas
HISTORIA
• Pare 1572
• “Separación de la epífisis del femur”
• Müller 1889– “Doblamiento del cuello femoral en la adolescencia”
• Whitman 1909– Primera serie de osteotomias como tratamiento
• Boyd 1949– Primera estabilización con tornillos
GENERALIDADES• Padecimiento mas
común de la caderadurante laadolescencia
• Desplazamiento de lacabeza femoral sobrela metafisis proximaldel fémur– Epífisis se mantiene en
acetábulo por elligamento redondo
– Desplazamientometafisiario relativo ala epífisis y acetábulo
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia : – 2.15 por 100,000 en este de E.E.U.U
– 10.08 por 100,000 en oeste de E.E.U.U.
– 60% son del sexo masculino
– Relación hombre mujer es de 3:1
EPIDEMIOLOGIA
• Edad promedio al diagnóstico:– 13.5 años en hombres
– 12.0 años en mujeres
– Rango 9-16 años
• El 50% se encuentran por arriba delpercentil 95 para su peso al diagnostico
• Se presenta mas frecuente durante elverano y otoño
EPIDEMIOLOGIA
• Esqueleto inmaduro con sobrepeso.
• El 75 % de ellos tienen 2 desvia-ciones estandar por arriba para su edad cronológica.
• Mayor afección en la cadera izquierda.
FENOTIPO
EPIDEMIOLOGIA
• Bilateralidad – 18 – 50% en la mayoria de
los estudios– 63% en seguimiento hasta
la edad adulta
• Raza – Negra : 34%– Latina: 17%– Anglosajona: 17%– Asiática: 18%
EPIDEMIOLOGIA
• En general – 70% si padecen algún trastorno endocrino
– 60% presentan afección bilateral al acudir a su primera visita con el medico
– 82% de la afección contra lateral se da en los primeros 18 meses
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA• Biomecánica
– Estabilidad fisiaria• Anillo pericondral
• Fibras colágenas transfisiarias
• Procesos mamilares
• Contorno del cartílago
• Angulo de inclinaciónde la fisis
• Espesor del cartílago
FACTORES BIOMECÁNICOS
• Obesidad
• Retroversión femoral
• Aumento de la oblicuidad fisiaria
• Estrés cizallante ejercido sobre lacabeza femoral es mayor que laresistencia provista por la estabilidadmecánica del cartílago de crecimiento
FACTORES BIOQUIMICOS
• Padecimiento de la pubertad– Cambios hormonales
Aumento en la incidenciaHipotiroidismo
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo primario
Insuficiencia renal crónica
–
FACTORES BIOQUIMICOS
• Hormona del crecimiento– Aumenta el crecimiento longitudinal de
los huesos
– Aumenta la actividad fisiológica de lafisis
– Ensanchamiento fisiario a nivel de zonahipertrofica y de calcificación incipiente
– Disminuye la resistencia
FACTORES BIOQUIMICOS
• Gonadotropinas
• Estrógenos– Disminuyen la anchura de la fisis
– Aumentan la resistencia
• Testosterona – Aumentan la anchura de la fisis
– Disminuyen la resistencia
ETIOLOGIA• Herencia
– Riesgo de 7.1% segundo miembro de la familia
– 14.5% de los pacientes tienen un familiar cercano con la misma afección
– Algunas familias tienen un gen autosomico dominante de penetrancia incompleta
PATOLOGIA• Deslizamiento entre la
zona hipertrofica y decalcificación
• Desorganización decondrocitos en zonahipertrofica
• Presencia de tabiques
CLASIFICACION
Cronologica
Funcional
Morfologica
CLASIFICACION CRONOLOGICA
• Agudo– Menos de 2-3 semanas
– 15% de los casos
• Crónico– Meses/años
– 85% de los casos
• Crónico agudizado – Dolor de por lo menos 3 semanas con
exacerbación súbita de los síntomas
CLASIFICACION FUNCIONAL
• Loder 1993; JBJS– Basada en la capacidad del paciente para
apoyar posterior al evento clínico agudo
– Estable: puede tolerar peso
– Inestable: no puede tolerar peso
• Pronostico para presentar necrosis avascular
– Inestables: 47-50%
– Estables: 0%
CLASIFICACIONFUNCIONAL
CLASIFICACION MORFOLOGICA
• Se basa en el grado de desplazamiento medido radiograficamente según el método de Southwick
CLASIFICACION MORFOLOGICA
• Leve : menos de 30°
• Moderado : 30-60°
• Severo: mas de 60°
LEVE 24 grados
CLASIFICACIONULTRASONOGRAFICA
Estable
• remodelación metafisiaria, ausencia de efusión.
Inestable
• sin remodelación metafisiaria , presencia de efusión.
CUADRO CLINICO• Crónico
– Dolor inguinal o referido
• Cara anterior de muslo/rodilla
– Sordo, intermitente, exacerbado por la actividad física
– Extremidad en rotación externa
– Limitación de la flexión y rotación medial de la cadera
EXPLORACION FISICA
CUADRO CLINICO• Agudo:
– Dolor de inicio súbito
– Incapacidad para deambular o soportar peso
– Movilidad ausente
– Extremidad en rotación externa y acortamiento
– Semejante a fractura de cadera
RADIOGRAFIA• Signo de Steele
• Línea de Kline
• Signo de Scham– Deslizamiento
inferior y posterior
– Sobreposicion de acetábulo y epífisis
Signo de steele
OTROS ESTUDIOS• TAC
– Permite valorar la anteversion / retroversión
– Penetración de implantes a la articulación
• RMN– Detección de NAV
• Gamagrafia
TRATAMIENTO• Prevenir la progresión del
deslizamiento
• Estabilizar la fisis, para lograr una fusión
• Evitar complicacionesNAV
Condrolisis
Artrosis prematura de cadera
TRATAMIENTO
URGENCIA
TRATAMIENTO• Estable
– Admisión inmediata al hospital• Movilizar al paciente en camilla o silla de
ruedas
• Obtener estudios radiográficos
• Confirmar diagnostico
• Prepara al paciente para tratamiento definitivo
TRATAMIENTO• Fijación in situ
– Por definición un deslizamiento estable no debe ser reducido
– Si esto se hace se asocia a una alta incidencia de necrosis avascular
– 1 solo tornillo en posición central 6.5mm R16
– Complicaciones mínimas– Baja incidencia de
deslizamiento– Alto índice de fusión
TRATAMIENTO• Deslizamiento agudo inestable
– Difícil
– Pobres resultados
TRATAMIENTO• Reducción
– Maniobras gentiles
– Al colocar tracción cutánea
– Pasar al quirófano o mesa ortopédica
– Dentro de las primeras 24 hrs
TRATAMIENTO• Fijación
– 1 tornillo en situación central
– Pacientes inquietos sin buen control postoperatorio se puede colocar 2 tornillos
TRATAMIENTO• Descompresión
– Disminuye la presión intracapsular
– Favorece la circulación
– Disminuye la incidencia de NAV
TRATAMIENTO POS OPERATORIO
TRATAMIENTO• Osteotomías primarias
– Prevenir deslizamiento
– Corregir deformidades preexistentes
– Índice de complicaciones relacionado con la cercanía de la osteotomía con el ápex de la deformidad
TRATAMIENTO• Osteotomía de
Southwick– Extracapsular/
biplanar
– Método de elección
– Deslizamientos crónicos entre 30-70
COMPLICACIONES• Necrosis avascular
• Condrolisis
COMPLICACIONES• Factores
predisponentes– Deslizamiento agudo
inestable– Sobrereduccion– Múltiples intentos de
reducción– Reducción
deslizamiento estable– Mala posición de
implantes
NECROSIS AVASCULAR• Sintomatología
– Dolor inguinal o rodilla
– Disminución de la movilidad de la cadera
– Radiografías: quistes, esclerosis, colapso
NECROSIS AVASCULAR• Tratamiento
– Prevención
– Comunicación con la familia
• Educación
• Pronostico
– Remover implantes
CONDROLISIS• Prevalencia 5 – 7 %
• Etiología ?– Alteración de la nutrición del cartílago
– Proceso autoinmune
– No bien definido
CONDROLISIS• Cuadro clínico
– Dolor
– Rigidez
– Disminución de los arcos de movilidad
CONDROLISIS• Radiografías:
– Disminución del espacio articular 50% comparado con el lado sano
– Espacio menor 3mm
CONDROLISIS• Tratamiento
– Descartar protrusion / infección
– Modificación de actividades
• Uso de muletas• Mantener arcos de
movilidad• Analgésicos
– Artrodesis / artroplastia
RESULTADOS A LARGO PLAZO
• Existe un potencial favorable para la remodelación anatómica y funcional posterior a la estabilización fisiaria hasta alcanzar la madurez esquelética
• La posibilidad de desarrollar artrosis tardía esta directamente relacionada con la severidad de la deformidad residual al alcanzar la madurez esquelética