deprescripción, precauciones especiales fármacos específicos

De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas Precauciones especiales

con grupos farmacológicos específicos

Enrique Gavilán Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud

@polimedlabs Donosti, 14-15 Enero 2013

Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual

Estatinas

Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

N = 5804, 70-82 años

Más evidencias

  Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas

  No mejoría síntomas cognitivos ni evolución demencias

  No evidencias disminución morbimortalidad en ancianos demencia

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  Prevención primaria: retirar

  Prevención secundaria: retirar en demencias avanzadas

  Se puede retirar sin reducción paulatina

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27

Antihipertensivos

Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31

20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad

Clases antihipertensivos y precauciones

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 BPJ. 2012;27

medicamento efectos adversos cese precauciones

betabloqueantes taquicardia de rebote, angor

Imprescindible reducción paulatina

alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatina

calcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina

nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina

diuréticos retención hídrica y síntomas insuf. card.

Considerar reducción bajando dosis o pautando cada 48-72 h

Ojo con diuréticos

Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  Reducir nº antihipertensivos

  Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas (+ IECA si es preciso)

  Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg)

  Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  Criterios retirada: caídas frecuentes, riego alto de sangrado (interacciones por polimedicación, etc).

  Retirada abrupta Vs paulatina (semanas)

  Puede haber fenómenos trombóticos rebote si retirada (2º a causa de base)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27

Recomendaciones

  Uso corto-medio plazo (menos de 3 meses)

  Ojo función renal, HTA e I. Card.

  No preciso retirada paulatina, aunque en dolores crónicos valorar reducir a la mitad dosis en 2-4 meses antes de retirar

BPJ. 2012;27

Retirada difícil

  Éxito en 14-27% pacientes (evidencia 1+)

  Hipersecreción gástrica de rebote frecuente

  Mayor éxito en no claras indicaciones (no RGE)

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61

Recomendaciones

  IBP:

-  reducir 50% en 2 semanas

-  cambiar a anti-H2

  anti-H2: reducción paulatina

  Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p. ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27

Objetivos control

Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS

Scotland

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  Objetivo control: en torno a 8% HbA1c

  Ojo con glitazonas y riesgo I. Card.

  Ojo sulfonilureas e hipoglucemias

  Prioritariamente metformina (cuidado si FR baja o deshidratación –en esos casos insulina lenta-)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

¿bifosfonatos en > 80 años? •  ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad

•  alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)

•  risedronato -  prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)

•  zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)

Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86

Hip Intervention Program Study risedronato Vs placebo

McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40

RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  no tienen sentido en encamados   bifosfonatos: contraindicados por riesgo

esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años)

  vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados

  calcio: no reducen fracturas en ancianos

  no recomendado ninguno   no precisan retirada paulatina

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

Retirada difícil

  Mayor éxito en no claras indicaciones, menor en depresiones mayores

  Síndrome discontinuación: ansiedad, insomnio, cuadro pseudogripal

  Mayor riesgo en fármacos acción rápida (paroxetina, venfalaxina)

  Retirada tricíclicos: rebote colinérgico (agitación, cefalea, sudoración)

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27

¿Cómo lo viven los pacientes?

Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad

Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas

Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5

Recomendaciones

  ISRS: 25% cada 4-6 semanas

-  Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción

  Tricíclicos: 25% cada 4 semanas

  Retirar si antecedentes no claros depresión

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27

Retirada difícil

  Síndrome retirada: insomnio y ansiedad

  Retirada brusca: confusión, convulsiones, síntomas similares a delirium tremens

  Más difícil cuanto más tiempo llevara tomándolas, mayor dosis y BZD acción corta

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27

Efectividad retirada

  6 ECA para comprobar efectividad retirada: en 4 efecto positivo (alrededor 15% éxitos), pero probabilidad de “recaída”

  Retirada: mejora funcionalidad física diaria y tareas psicomotoras; RRR 66% de caídas

Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36 Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7

Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3

Recomendaciones

  Apoyo emocional y psicoterapia

  Retirada gradual: 12,5-25% cada 2 semanas

  Si tomaba BZD acción corta y falla, cambiar a dosis equivalente de diazepan y bajar gradualmente

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27

Dosis equivalentes DOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg)

Acción ultracorta (< 6 h) Midazolam 1-5 7,5 Triazolam 3-5 0,125-0,25

Acción corta (6-24 h) Alprazolam 12-15 0,25-0,5

Bromazepam 10-20 3-6 Lorazepam 4-15 0,5-1

Lormetazepam 11-30 0,5-1 Acción larga (> 24 h)

Clorazepato 30-48 7,5 Diazepam 20-100 5 Ketazolam 6-25 7,5

Halazepam 30-100 710

Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7

Antipsicóticos y ancianos

  1 de cada 4 ancianos con demencia toma antipsicóticos

  Efectividad a los 6 meses y posibilidades de toxicidad y morbimortalidad

  Retirada no empeora estado cognitivo o funcional ni síntomas conductuales

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76

Prioridades retirada   institucionalizados (riesgo caídas, delirium)

con toma > 3 meses y síntomas estables

  demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares)

  demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª

  NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia)

Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

  Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem.   Retirar en demencias avanzadas y si

duración > 6 sem.   Ojo síntomas retirada: diarrea, vómitos,

insomnio, ansiedad, mialgias   ¿Alternativas? Benzodiazepinas y

betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 http://www.slideshare.net/daperezm/antipsicoticos-y-otros-antidopaminergicos-en-ancianos

Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los

medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa

adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos

Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806

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