criterios radiológicos de resecabilidad en el cÁncer de ovario · • etapa iv: metástasis a...

Coordinación científica:Dr. Fernando Rivera HerreroHospital Universitario Marqués de Valdecilla,

Santander

Organizado por: Fundación para el progreso

de la oncología en Cantabria

Criterios radiológicos de resecabilidad

en el CÁNCER de OVARIO

Héctor Vidal

Radiología HUMV (sección RM cuerpo)

ÍNDICE• Introducción y objetivos

• Clínica

• Patrón de diseminación

• Papel de la imagen:

– TAC multidetector

– RM

• Hallazgos clave en la planificación IQ

• Conclusiones

Introducción

• El cáncer de ovario es el 5º en frecuencia en la mujer, y la 2ª neoformación

ginecológica más frecuente.

• 90% son carcinomas epiteliales, las células se desprenden e ingresan a la

circulación peritoneal

• La siembra peritoneal es la vía más común de propagación del cáncer de

ovario

• La detección del sembrado es importante en la estadificación y seguimiento

Objetivos

• Describir la ruta de circulación del líquido peritoneal y las

localizaciones frecuentes de los implantes

• Enumerar los sitios donde la reducción quirúrgica es dificultosa y

puede requerir una mayor experiencia

• Reconocer los hallazgos característicos en la diferentes pruebas

de imagen

Clínica

- Los síntomas son inespecíficos:dolor abdominal, hinchazón ysangrado vaginal

- La mayoría de las pacientes sepresentan, al diagnóstico, conenfermedad avanzada

• Etapa I: tumor limitado a los ovarios.

• Etapa II: la enfermedad se extiende a estructuras pélvicas.

• Etapa III: implantes en cavidad peritoneal fuera de la pelvis o

ganglios positivos.

• Etapa IV: metástasis a distancia, excluídas las peritoneales.

Patrón de diseminación

• Se disemina con frecuencia de forma directa a otros órganos

pélvicos y alrededores (útero, trompa y anejo contralateral,

etc).

• Las metástasis aparecen por siembra a través de la vía

intraperitoneal, diseminación linfática o hematógena.

• La DISEMINACIÓN PERITONEAL es la más común.

Patrón de diseminación peritoneal:1. Fondo de saco de Douglas y recesos paravesicales.

2. Extensión craneal por la gotiera paracólica derecha, hacia elMorrison y el espacio subdiafragmático derecho.

3. Flujo caudal a través del compartimento inframesocólico.

4. Finalmente el líquido es reabsorbido en su mayoría en epiplonmayor y espacio subdiafragmático.

4 regiones donde los implantes son más frecuentes(gravedad y flujo detenido):

– Douglas

– FID

– Colon sigmoide

– Gotiera derecha (izquierda poco profunda y limitada por el lig.frenocólico)

ÁREAS DEPENDIENTES DE LA GRAVEDAD DOUGLAS, RECESOS PARAVESICALES,

FID, GOTIERA DERECHA Y COLON

SIGMOIDE

ÁREAS DE FLUJO DETENIDO OMENTO, ÁREA ANTROPILÓRICA,

ILEOCECAL Y UNIÓN RECTO-SIGMA

ÁREAS DE REABSORCIÓN DE LÍQUIDO EPIPLON MAYOR, ESPACIO

SUBDIAFRAGMÁTICO DERECHO

SITIOS FRECUENTES DE CARCINOMATOSIS

PERITONEAL

Pruebas de Imagen

• El radiólogo a la hora de interpretar las imágenesnecesita conocer:

– La anatomía peritoneal

– El patrón de circulación del líquido peritoneal

– Las localizaciones anatómicas complejas para lacitorreducción

TAC

– Prueba de imagen de elección para la evaluación preIQ en ca. de ovario.

– Método preciso para predecir el resultado de la citorreducción.

– La limitación más importante del TAC: incapacidad para detectar de

manera fiable los implantes de <5mm en serosa intestinal, mesenterio o

peritoneo parietal, especialmente en ausencia de ascitis.

– Conocer los sitios frecuentes de afectación, así como el uso de una técnica

óptima, ayudan a diagnosticar con precisión pequeños depósitos.

• Imágenes MULTIPLANARES:

– Ayudan a diagnosticar lesiones en estructuras curvas(diafragma, gotieras y pelvis).

– Imágenes sagitales: permiten evaluar el manguito vaginal, elsaco de douglas, la superficie peritoneal de la vejiga y el recto-sigma.

– Imágenes coronales: permiten valorar los ligamentosuterosacros, la pared lateral de la pelvis, ubicar las lesionessuperficiales del hígado y bazo, gotieras.

– La revisión de las imágenes axiales y multiplanaresaumenta la S y E del estudio.

RM

– Ha aumentado su uso debido al mejor acceso, innovacióntecnológica y avances en los protocolos.

– Requiere adquisición de imágenes potenciadas en T1, T2, difusión y T1 con saturación grasa tras la administración de contraste, con un espesor no mayor de 5 mm.

– La difusión permite visualizar implantes de pequeño tamaño en localizaciones complejas (serosa intestinal, reflexionesperitoneales, etc).

– El mayor problema de la difusión es su mala resoluciónanatómica.

Hallazgos clave para

planificar la IQ

• 2 subgrupos de pacientes:

– Una única lesión pélvica aparente

– Enfermedad avanzada, diseminada

• Importante tener en cuenta que es fácil no ver los SIGNOSINICIALES de carcinomatosis, que son:

– Ascitis abdominal superior (incluso en ausencia de lesiones visibles).

– Realce anómalo peritoneal con engrosamiento y nodularidad.

– Sutil engrosamiento y patrón reticulonodular en superficies peritoneales(afectación omental).

Enfermedad que ‘puede no ser’

resecable…:• El papel del radiólogo no es describir la enfermedad

como resecable o no.

• Debemos de alertar a los clínicos de la presencia de

enfermedad que puede complicar la cirugía o

imposibilitar una citorreducción completa.

1. Partes blandas de la pelvis

• Importante especificar localización y tamaño de la lesión

primaria.

• Valorar invasión de pared lateral de la pelvis (tumor

primario < 3mm de la pared).

• Presencia de invasión en trígono vesical contraindica la

citorreducción óptima.

2. Omento Mayor• Patrón de imagen, va desde infiltración sutil (patrón reticular) a masas

confluentes (omental “cake”).

• No plantea desafíos quirúrgicos, debemos documentar invasión contigua demesocolon transverso.

• El desafío es detectar los signos “tempranos”.

3. Raíz del mesenterio

• La ascitis que se acumula en el mesenterio de intestino delgado,procede del cuadrante inferior derecho.

• Las células tumorales son depositadas en el mesenterio inferiorcerca del íleon terminal (área crítica).

• Hallazgos variables: infiltración difusa (mesenterio “brumoso”) opequeños grupos nodulares que pueden confluir y rodear los vasos.

• Afectación extensa causa rigidez y retracción de las asas.

4. Adenopatías• En la presentación inicial: ganglios paraaórticos > ganglios

pélvicos.

• La presencia de adenopatías por encima del hilio renal,especialmente en eje celiaco y portal, contraindica la cirugíade citorreducción.

5. Superficies serosas (hígado)• Los implantes en la superficie son la forma más común de

presentación de afectación hepática.

• El informe radiológico debe incluir: tamaño, ubicación ynúmero de implantes, y documentar la afectaciónparanquimatosa.

• Importante valorar la presencia de implantes subcapsularesen la región que se extiende desde Morrison a vena cava:riesgo IQ (sangrado) y de citorreducción subóptima.

6º. Superficies serosas (bazo)

• Los depósitos subcapsulares producen una apariencia festoneada(=hígado).

• La distinción entre implantes subcapsulares e intraparenquimatososes menos importante que en el hígado.

• ¡Cuidado! Implantes hiliares se asocian a invasión del parénquima.

• Esplenectomía se realiza con mayor facilidad y no asocia unamorbilidad sustancial.

7. Superficies serosas (espacio subfrénico)

• Localización típica, más frecuente en lado derecho (por el transito de fluído

peritoneal).

• Hallazgos: nódulos, masas o engrosamiento y realce del hemidiafragma.

• El realce lineal adyacente al hígado en las imágenes de RM es un indicador

sensible.

• La presencia o ausencia de afectación subfrénica puede determinarse con

una evaluación cuidadosa del borde diafragmático en imágenes coronales.

8. Superficies serosas (pleura)• La presencia de derrame debe ser informada, aunque

no es específica para el diagnóstico de cáncer de ovario

etapa IV (confirmar con citología).

9. Superficies serosas

(asas intestinales)

• La detección de depósitos serosos es difícil, particularmente con

ausencia de distensión adecuada de las asas.

• Hallazgos característicos: infiltración difusa, nódulos focales,

engrosamiento mural segmentario y masa que involucra mesenterio

y serosa.

• Puede condicionar un patrón obstructivo intestinal (impide la

citorreducción óptima).

La TAC muestra un menor grado de

implicación del ID, con respecto a

los hallazgos en IQ.

La RM es superior en la evaluación

intestinal y del mesenterio.

10. Ligamentos (omento menor)

• 2 componentes: ligamentos

gastrohepático (vertical) y

hepatoduodenal (horizontal).

• Infiltración sutil del omento menor

(nódulos o adenopatías) debe de ser

informada, debido a la complejidad

anatómica, dificulta la técnica IQ.

11. Ligamentos (saco menor y ligamentos

asociados)

• Se sitúa entre estómago y páncreas (comunica con saco mayor através del foramen de Winslow).

• Múltiples estructuras ligamentarias: gastroesplénico, esplenorrenal,esplenopancreático.

• La distensión del espacio es un signo sugestivo de afectación.

• Su implicación excluye con frecuencia la cirugía.

12. Ligamentos (espacio perihepático)

• Principales componentes: ligamento falciforme

(comunica con espacio periporta) y fosa vesicular.

• Evaluar cuidadosamente: lesiones >2 cm habitualmente,

a estos niveles predicen una resección subóptima.

Complicaciones Enfermedad

inaccesible con

laparoscopia

Enfermedad

potencialmente no

resecable

Enfermedad

resecable compleja

• Obstrucción

• Hidronefrosis

• Obstrucción venosa

• Metástasis de pequeño

tamaño hígado y bazo

• Implantes

intraluminales

• Metástasis pleurales

• Afectación extensa de raíz

mesenterio

• Adenopatías por encima

de tronco celiaco

• Pleura

• Trígono vesical

• MTX intrap hepáticas o

adyacente a vena hepática

drcha

• Implantes >2 cm en

determinadas

localizaciones *

• Infiltración

subcapsular con

infiltración intraP

(hígado)

• MTX hepática

solitaria

• Invasión vesical o

ureteral

• Implantes en asas

Conclusiones• La obtención de imágenes precisas de carcinomatosis es clave para

proporcionar una atención adecuada a pacientes con cáncer de ovario.

• Es fundamental desde el punto de vista radiológico conocer la anatomíaperitoneal y el modo de propagación.

• Es importante insistir en las localizaciones clave en el informe radiológico(aquellas que condicionen dificultades con respecto al acceso quirúrgico y latécnica).

• El TAC sigue siendo la modalidad de imagen más utilizada.

• La RM permite una mejor detección y evaluación de la carcinomatosis medianteimágenes estándar y funcionales.

Muchas gracias