corticoides en epoc
Post on 01-Jul-2015
963 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Evidencias para el uso de corticoides inhalados en la
EPOC
Jesús Fernández FrancésSección de NeumologíaH. Universitario de Guadalajara
“La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que podrían contribuir al aumento de la gravedad en determinados pacientes”
“El componente pulmonar se caracteriza por una limitación en el flujo aéreo que no es totalmente reversible. Dicha limitación es, casi siempre, progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal en respuesta a partículas nocivas o gases”
FEV1/FVC < 0.7ERS/ATSNICEGOLDSEPAR/ALAT
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
Efectos en la inflamación
Células inflamatorias y EPOC
Retamales I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:469-473.Calhoun WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165:730b-731b.
CD8+ Macrophages Neutrophils0
50
100
150
200
250
300
Mild
Severe
Cells in tissue x
108
*
*
*
*p<0.01 vs control and mild
Placebo (n = 60)
SPF (n = 51)
Med
ian
a d
e ca
mb
io r
esp
ecto
a v
alo
rin
icia
l
70
72
74
76
78
80
82
84
86
p = 0,04*
Base Semana 8 Semana 13
Base Semana 8 Semana 13
*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)N Barnes et al.
2006
Los CI en combinación presentan efectos antiinflamatorios en la EPOC
Reducción neutrófilos en esputo
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
Mejoría significativa en la disnea y en la disminución de uso de medicación de rescate
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
Tiempo (meses)
1.2
1.3
1.4
1.5
–3
0 3 6 9 12
15
18
21
24
27
30
33
36
ICS 500 µg 2 veces/día (n=376)
Placebo 2 veces /día(n=375)
*
* *
*
*
El tratamiento con Propionato de Fluticasona mejora la respuesta del FEV1 post-BD pero no modifica la pendiente de caída anual del FEV1
FEV1 post-broncodilatador
Burge et al 2000
Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332-338
Results from the TORCH Study:
El tratamiento con SPF produce una reducción en la pendiente de caída anual del FEV1
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
El SAL/FLU produce una mejoría clínicamente significativa en el estado de salud que se extiende más de un año
Calverley et al. Lancet 2003
* p < 0.001 vs placebo
Media del cambio en la puntuación SGRQ
Placebo(n = 361)
SALM/FP 50/500 µg bd (n = 358)
-2
-3
-4
-5
Semana
-1
00 4 8 1
216
20
EP
24
28
32
36
40
48
52
44
*
Salmeterol
SFC 50/500mcg/12 h
0
20
40
60
% de pacientes
p<0,0019
Nº de pacientes que superaron 4 puntos en Saint George' Questionaire
39% más de pacientes
El estudio VIVACE demuestra mejoría significativa en la calidad de vida
Kardos P et al. 2007
La retirada de CI produce un deterioro en la calidad de vida
Van der Valk 2003. Estudio COPE
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
SalmeterolSFC 50/500mcg/12 h
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
Este
Tasa de exacerbaciones anualizadas
Reducción del 34%p<0,0001
Kardos P et al. 2007
El estudio VIVACE demuestra una reducción significativa de las exacerbaciones
moderada y graves
l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
Estudio ISEEC
l El hallazgo más importante es que los CI reducen la mortalidad por todas las causas en un 27% vs. placebo
l Los mayores beneficios se observaron en mujeres, exfumadores y con un FEV1 <60%
l Las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad en la EPOC
l Los CI ofrecen la posibilidad de aumentar la supervivencia reduciendo la frecuencia de exacerbaciones moderadas-graves
Inhaled Corticosteroids and Mortality in COPD. D.D. Sin et al.Thorax 2005
Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructivepulmonary disease.
Calverley MA, Anderson JA. Celli B, Ferguson GT, Jenkins C
New England Journal of Medicine, 2007; 356:775-789
Carverley, et al. New Engl J Med 2007
↓ 17,5%
Carverley, et al. New Engl J Med 2007
La reducción de la mortalidad por todas las causas no alcanzó el nivel predeterminado de significación estadística, si bien se observaron beneficios en otras variables en pacientes con EPOC.
N Engl J Med 2007; 356:775-789
Efectos secundarios
Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
Conclusiones
l Los CI reducen los marcadores de inflamación.
l Los CI mejoran los síntomas y la calidad de vida en EPOC.
l Los CI producen una ligera mejoría en el FEV1.
l Los CI reducen las exacerbaciones.
l Los CI podrían tener un efecto beneficioso en la supervivencia.
Gracias!
ABORDAJE DE LA EPOC: UNA MIRADA
AL PRESENTE
La EPOC en cifras
l Actualidad Afecta a 600 millones de personas en el mundo 4ª causa de muerte 12ª causa de discapacidad
l 2020 3ª causa de muerte 5ª causa de discapacidad
l La prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años, y la tasa de infra diagnóstico alcanza el 73%
l Es la quinta causa de muerte en varones y la séptima en mujeres
l Es la cuarta causa de pérdida de años de vida con capacidad plena
l Causa cerca del 10% de las consultas médicas e ingresos hospitalarios
l Consume el 2% del presupuesto de Sanidad de nuestro país
En España
FEV1/FVC < 0,7
Pérdida progresiva de Fx pulmonarReducción calidad de vida
ExacerbacionesMortalidad
Broncoc
ons-
tricción
Inflamación
Cambios
estructural
esLimitación al flujo aéreo &
Hiperinsuflación
LinfCD8, Neutrófilos, Macróf, IL-8 y TNF α
Disbalance proteasa-antiproteasa
Contracción m. LisoPérdida elasticidad
Destrucción alveolosDepósito colágeno
Hipertrofia glandularFibrosis
LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC
-
Humo del tabacoMacrófagos
Alveolares
Neutrófilos
PROTEASAS
Destrucción pared alveolar(Enfisema)
Hipersecreción mucosa(Bronquitis crónica)
PROTEASAINHIBIDORE
S
Factores quimiotácticos de Neutrófilos Citoquinas (IL-8)Mediadores (LTB4)
Elastasa Neutrófilo Catepsinas
Matriz metaloproteinasas
?CD8+
linfocitos MCP-1
EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN
Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD -a systematic review and comment on trial methodology
Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107 Published: 12 Agosto 2011
Nighat J Nadeem (nighat.nadeem@doctors.org.uk) Stephanie J C Taylor (s.j.c.taylor@qmul.ac.uk) Sandra M Eldridge (s.eldridge@qmul.ac.uk)
Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107
La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática y comentario sobre la metodología del ensayo
top related