PROTOCOLOS  ESENCIALES  EN  OBSTETRICIALISTAS DE SEGURIDAD Y NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA FACILITAR LA PRÁCTICA DIARIA

SERIE  AZUL  DEL  CEDIP

CHRISTIAN  FIGUEROA  RICARDO  GÓMEZ

FERNANDO  GONZÁLEZBASADO  PARCIALMENTE  EN  

GUIAS  MINSAL

ADMINISTRACIÓN  PRENATAL  DE  CORTICOIDES

La prematuridad es la principal causa de mortali-dad perinatal. El uso de corticoides antenatales, administrados a mujeres con riesgo de parto pre-maturo entre las 23 y 34 +6 semanas, acelera la maduración pulmonar y la de otros órganos, pro-duciendo una disminución significativa del riesgo de que el recién nacido muera o desarrolle compli-caciones graves. Este protocolo pretende consoli-dar la mejor evidencia disponible y ponerla a su disposición en un formato probadamente eficien-te, simple y atractivo.

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SINOPSIS

Beneficios

• Reducen la mortalidad neonatal precoz en 30%

• Reducen en aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal

• Reducen los riesgos de HIC 45% y ECN en un 80%.

El beneficio máximo se logra si el parto se produce entre 48 horas y 7 días desde la primera dosis. Se ha demostrado algún beneficio en tiempos me-nores, por lo que se recomienda su uso aunque se anticipe un parto que se producirá antes de alcanzar las 48 horas.

Mecanismo de acción

Los corticoides administrados durante el embarazo se unen a las proteínas transportadoras en la circulación materna. La betametasona y la dexameta-sona se unen menos que el cortisol a las globulinas y a la enzima 11 Beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (presente en la placenta) que tiene la fun-ción de limitar el acceso de los esteroides maternos al feto, inactivándolos.

Solamente la forma libre ingresa a la célula y se une a un receptor específi-co. La presencia o ausencia de estos receptores determina que un tejido en particular responda o no al estímulo del esteroide y su número limita la concentración hormonal máxima a medida que los receptores son ocupa-dos.

El aumento en la velocidad de trascripción se inicia aproximadamente una hora después de la administración del esteroide y el máximo de incremento en el contenido de ARNm y proteínas ocurre entre 24 y 48 horas. Esto expli-ca por qué el beneficio es máximo a las 48 horas después de la primera do-sis.

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FUNDAMENTOS Y DESCRIPCIÓN

DEL PROTOCOLO

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LOS CORTICOIDES DISMINUYEN LA MORTALIDAD Y

MORBILIDAD NEONATAL GRAVE

Efectos de los corticoides

• Citodiferenciación y cambios precoces en las proteínas responsables del desarrollo del híga-do, sistema gastrointestinal, páncreas, piel, ri-ñón y cerebro.

• Cambios estructurales tanto en las células epi-teliales de la vía aérea como en los fibroblas-tos.

• Aceleran el ritmo de maduración sin alterar la secuencia.

• Aumentan la producción de surfactante

• Aumentan la distensibilidad y el volumen pul-monar máximo.

• Disminuyen la permeabilidad vascular.

• Aumentan el clereance del líquido del pulmón, disminuyendo el edema.

• Aumentan la respuesta al surfactante.

PROTOCOLO del Hospital La Florida - CEDIP. Basado en parte en la Guía Perinatal MINSAL

• Edad gestacional entre 23 y 34+6 sem Y

• Pacientes en trabajo de parto prematuro, O

• Pacientes con partos prematuros por indica-ción médica O

• Pacientes con rotura prematura de membra-na de pretérmino O

• Pacientes con insuficiencia cervical aguda

-> RECIBEN UN CURSO DE CORTICOIDES:

• Fármaco de elección: Betametasona (fosfato) 12 mg (vía intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis. La mayoría de los hospitales utiliza 3 am-pollas de 4 mg de betametasona fosfato. Una

ampolla de 2 ml de la combinación fosfato/ace-tato (formulación “rapilenta”) contiene 6 mg de Fosfato Sódico de Betametasona y 6 mg de Acetato de Betametasona (una dosis de 12 mg por ampolla de 2 ml). Vía IM.

• Fármaco alternativo: Dexametasona, 6 mg (vía intramuscular), cada 12 horas, por 4 dosis.

• Repetición del curso de corticoides

Existe controversia al respecto. Los efectos ad-versos de dosis repetidas de corticoides se evi-dencian con más de tres cursos (mayor inciden-cia de restricción de crecimiento, menor circunfe-rencia craneana, menor talla neonatal, y posible-mente alteraciones del desarrollo neurológico). Dado los beneficios demostrados con un segun-do curso y una eventual dosis de rescate, es-ta modalidad se recomienda en aquellas muje-res que hayan recibido corticoides en un perío-do ≥7 -15 días y que conservan su riesgo de par-to prematuro (≤34+6 semanas).

• Contraindicaciones: no tiene, excepto por las condiciones obstétricas tradicionales: anoma-lías fetales letales, óbito fetal, madurez pulmo-nar documentada, etc.

• Medición del efecto:

• Cobertura: Número de veces en que se administraron corticoides / Número total de casos susceptibles de haberse benefi-ciado con la administración de corticoi-des.

• Incidencia anual de distress respiratorio debido a membrana hialina.

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3 RESUMEN OPERACIONAL DE LOS CORTICOIDES ANTENATALES

Qué son

Fármacos glucocorticoides baratos, ampliamente disponibles, que se utiliza durante el embarazo con el objeto de disminuir la morbimortalidad del feto con riesgo de nacer prematuramente.

Cómo funcionan Principalmente aceleran la madurez pulmonar fetal mediante el aumento de la producción de surfactante natural

Cómo ayudan

• Reducen la mortalidad neonatal precoz • Reducen el riesgo de distrés respiratorio neonatal• Reducen los riesgos de hemorragia intraventricular y

enterocolitis necrotizante

Para quién Toda paciente embarazada con riesgo de prematuridad entre las 23 y 34+6 semanas

Para quién NO No tienen contraindicaciones

Cuándo Inmediatamente después de la identificación de una condición que puede conducir al parto prematuro

Cómo administrarlos Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 veces

Quién debe administrarlos Cualquier funcionario de la salud con indicación médica

Nombre: Edad gestacional: Causa del curso corticoidal: Profesional responsable:

Identificación de la paciente y de el(los) profesional(es) responsable(s)Información de los objetivos y procedimientos asociados al protocolo, enfatizando los be-neficios neonatales

Confirmación del riesgo de prematuridad Edad gestacional segura y confiable entre 24 y 34+6 semanas,

Neonatología informadaPreparación de dosis simple de 12 mg en una sola inyección intramuscular (usualmente requiere del consumo de 3 ampollas de 4 mg/mL)Repetir la dosis a las 24 horas, con lo que se completa el curso de corticoidesLa administración de corticoides puede considerarse incluso si se anticipa un parto pre-maturo espontáneo en las siguientes horas. Los tocolíticos se utilizan esencialmente con el objetivo de retrasar el parto por 24-48 h y permitir que los corticoides ejerzan su ac-ción terapéutica.De considerarse razonable y necesario, la segunda dosis puede administrarse a las 12 horasSi el riesgo de prematuridad persiste, puede administrarse un segundo curso a los 7-14 días y una dosis de rescate si transcurren otros 7-14 días y se presume la inminencia del parto prematuro. De esta forma, los corticoides pueden llegar a abarcar 6 semanas de protección ante la eventualidad de un parto prematuro (por ejemplo, desde las 26 hasta las 32 semanas si se requieren 3 dosis cada 2 semanas. Desde las 32 semanas, el ries-go basal de complicaciones y muerte neonatal es muy bajo. Si betametasona no está disponible, puede recurrirse a dexametasona , 6 mg cada 12 horas por 4 dosis. En algunos países es primera elección.En general, se aconseja administrar 3 cursos como máximo, debido a efectos adversos sobre el peso, talla neonatal, y la circunferencia craneana con más de 3 dosis.Detallar cualquier modificación al protocolo y las razones correspondientes.

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4 LISTA DE SEGURIDAD

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5 LECTURAS Y ENLACES SUGERIDOS

1. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: A metaanalisis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-335.

2. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2007;371(9608):261–9

3. C. Bonanno,R.J. Wapner Antenatal corticosteroids in the management of preterm birth: Are we back where we started Obstet Gynecol Clin N Am, 39 (2012), pp. 47-63

4. C.J. McKinlay,C.A. Crowther,P. Middleton,J.E. Harding Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: A Cochrane Systematic Review Am J Obstet Gynecol, 206 (2012), pp. 187-194

5. Bibbo,L. Deluca,K.A. Gibbs,D.H. Saltzman,RebarberA,R.S. Green Rescue corticosteroids in twin preg-nancies and short-term neonatal outcomes BJOG, 120 (2013), pp. 58-63

6. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD004454; DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.

7. Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD006764; DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.

8. Síndrome de parto prematuro. Boletín Perinatal del Cedip, Septiembre de 2014, Enlace full text

La  serie  AZUL  de  publicaciones  del  Cedip-­‐HLF  es  un  esfuerzo  de  nuestro  centro  y  equipos  co-­‐laboradores  nacionales  e  internacionales  des<nado  a  elaborar  pautas  de  seguridad  para  protocolos  empleados  en  pacientes  embarazadas.  Su  distribución  se  realiza  por  intermedio  de  los  canales  académicos  y  sociales  del  Cedip  mediante  una  licencia  Crea<ve  Commons  que  permite  la  reproducción  en  la  medida  que  se  indique  claramente  la  fuente  y  se  realice  en  un  contexto  para  mejorar  la  salud  materno-­‐infan<l  de  las  pacientes  embarazadas  de  nuestro  con<nente,  especialmente  de  aquellas  que  viven  en  una  situación  de  pobreza  y  des-­‐ventaja.