clase de neumonia aspirativa absceso de pulmón 2014

NEUMONIA ASPIRATIVA

ABSCESO DE PULMON2014

CASO 1

Paciente de 48 años que ingresa tras ingesta de psicofármacos por intento de suicidio a centro sanitario. Ingresa con Glasgow 10/15, PA 110/80 FC 100/min. Sat. 96%. Se le coloca sonda nasogástrica y se le realiza lavado gástrico , seguido de carbón activado y leche de magnesia.

Presenta disnea brusca, desaturación , taquipnea.

CASO 1Se traslada a otro centro de mayor complejidad

ingresando con Glasgow 7/15. secreciones con carbón en vía aérea. Requiere IOT-ARM

Desarrolla neumonía bilateral y síndrome de distrés respiratorio.

Evoluciona favorablemente, siendo extubada a los 8 días.

CASO 2Paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica

que abandonó tratamiento. Ingresa por excitación psicomotriz que requiere contensión física y sedación farmacológica. Recibió levomepromazina-haloperidol IM.

Permanece en camilla sedado y contenido. A las 7 hs. presenta disnea brusca y cianosis. PA 90/60 mmHg

FC 120/min. FR36/min.Sat. 83% con O2 con reservorio.

Requiere IOT-ARM.Desarrolla síndrome de distrés respiratorio agudo con

mala evolución y fallece a las 48hs.

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Consecuencia s pulmonares de ingreso anormal

de fluidos, sustancias exógenas particuladas

o secreciones endógenas dentro de la vía respiratoria baja.

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Requiere:

1)Compromiso de mecanismos protectores: cierre glótico, reflejo de la tos y otros mecanismos de defensa

2)Un inóculo con efectos deletéreos sobre la vía aérea baja: efecto tóxico directo, efecto inflamatorio por gran inóculo bacteriano, obstrucción por suficiente volumen de líquido o material particulado

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes: *Alteración de la conciencia con compromiso

del cierre glótico y del reflejo de la tos: Alcoholismo Convulsiones ACV TEC Intoxicación Uso de sedantes

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:*Disfagia por déficit neurológico: Enfermedad de Parkinson Demencia Miastenia gravis Esclerosis Lateral Amiotrófica Parálisis pseudobulbar Esclerosis múltiple

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:

*Trastornos del tracto gastrointestinal alto: Enfermedad esofágica( estenosis, Ca. ,

divertículo, fístula traqueoesofágica) Cirugía de esófago o vía aérea alta Reflujo gástrico

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:

*Disrupción del cierre glótico o esfinter esofágico Traqueostomía

Intubación traqueal Sonda naso u orogástrica Broncoscopia FEDA

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:

*Disrupción del cierre glótico o esfinter esofágico

Vómitos Gastrostomia Gran volumen de alimentación Obstrucción intestinal Decúbito supino

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:

*Otros Edad avanzada SIR Contracturas del cuello en extensión

NEUMONIA ASPIRATIVA

Factores predisponentes:

Presentes en el 10% de las neumonias adquiridas

en la comunidad vs. 30% en las neumonias de

pacientes en cuidados terciarios

NEUMONIA ASPIRATIVA

Datos relevantes d ela historia:

*Tos al comer o tomar líquidos, aunque puede

ser silente

*Disfagia

*Desaturación al tomar 10 ml de líquido

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Tres cuadros que pueden estar superpuestos:

*Neumonitis química

*Neumonía bacteriana

*Obstrucción mecánica de la vía aérea

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Neumonitis química:

Aspiración de sustancias tóxicas para el tracto respiratorio inferior.

Se requieren entre 20-30 ml de líquido gástrico con un pH < 2,5

Cuadros de variada severidad hasta llegar al SDRA

NEUMONIA ASPIRATIVA*Neumonitis química:

*Clínica: Inicio abrupto de los síntomas: disnea Fiebre de bajo grado Cianosis Crepitantes difusos- Roncus- sibilancias Hipoxemia severa

NEUMONIA ASPIRATIVA

Infiltrados en lóbulos inferiores (sentado) o segmentos superiores de los lóbulos inferiores o posteriores de los lóbulos superiores (decúbito supino) dentro de las 2 hs. de la aspiración

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonitis química: curso evolutivo

* SDRA y muerte fulminante (12%) * Rápida mejoría clínica con mejoría

radiológica (62%) *Mejoría inicial con posterior deterioro

por SDRA o infección bacteriana (26%)

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonitis química:

Tratamiento de soporte- O2-NBL-IOT-ARM

Antibióticos: Difícil descartar infección bacteriana

asociada . Si en pacientes críticamente enfermos. Si no se desarrollan infiltrados en 48-72 hs. se suspenden.

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonía bacteriana “aspirativa”:

Infección por bacterias en general menos virulentas, primariamente anaerobios y estreptococos, que constituyen la flora normal

en un huésped susceptible a la aspiración. A nivel de cuidados terciarios e

intrahospitalario aparecen cada vez más frecuentemente gérmenes agresivos

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonía bacteriana “aspirativa”: gérmenes

Bacilos gram negativos Bacteroides Fusobacterium Peptoestreptococo Peptococo Bacilos gram positivos Clostridium Lactobacilus Actinomyces

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonía bacteriana “aspirativa”:

*Clínica: Insidiosa Fiebre Tos con expectoración purulenta- pútrida Enfermedad periodontal Infiltrados segmentarios o lobares con o sin cavitación

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonía bacteriana “aspirativa”:

*Complicaciones: Absceso de pulmón Empiema

NEUMONIA ASPIRATIVA

Neumonía bacteriana “aspirativa”:

*Tratamiento: ATB ( no nosocomial) 7-10 días

Clindamicina 600 mg cada 8 hs EVAmpicilina sulbactam 1,5-3 grs cada 6 hs EVPenicilina G o Amoxicilina + Metronidazol EV

ATB ( nosocomial)Piperacilina/tazobactam 4,5 grs cada 6 hs. EVImipenem 500 mg cada 12 hs EV

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Obstrucción mecánica: Fluidos ( agua, bario, solución salina,

líquido gástrico con pH > 2,5) Partículas sólidas Diferentes tamaños diferentes niveles de

obstrucción Atelectasias

NEUMONIA ASPIRATIVA

*Obstrucción mecánica: Clínica: Disnea Cianosis Edema pulmonar Apnea Tratamiento: Aspiración - Desobstrucción O2- NBL- Extracción de material-ATB si infección agregada

NEUMONIA ASPIRATIVAPrevención intrahospitalaria:

*Posición semisentada (no camillas!!!)

*Protección de la vía aérea con intubación cuando está indicada

NEUMONIA ASPIRATIVAPrevención intrahospitalaria:

* Si está intubado, cabecera 45° El balón previene la macroaspiración

* Sonda naso u orogástrica

ABSCESO DE PULMON

*Necrosis del parénquima pulmonar causada por infección microbiana.

*Espectro de un mismo proceso: *Neumonía necrotizante: lesiones

múltiples *Absceso único: lesión única mayor

ABSCESO DE PULMON

*Agudo ( < a 1 mes), Crónico (> a 1 mes)

*Primario ( paciente sano o con predisposición a la aspiración)

* Secundario ( asociado a neoplasia broncogénica, enfermedad sistémica: SIDA o trasplantado)

ABSCESO DE PULMON

*Revisión de 1000 casos de abscesos pulmonares:

*80% primarios*60% con gérmen*40% no específico*40 % crónicos

ABSCESO DE PULMON*Complicación de neumonía aspirativa

*Clínica:FiebreTosProducción de esputo- pútridoSudoración nocturnaAnemiaPérdida de pesoHemóptisisCuadro de varios semanas o meses de evolución

ABSCESO DE PULMON

Rx de torax:

Infiltrado pulmonar con cavidad

(necrosis), nivel (aire-fluido)

ABSCESO DE PULMON

Rx de torax: diagnósticos diferenciales de cavidades pulmonares

Infecciones necrotizantes:*Bacterias anaerobias*Otras bacterias:E. aureus,

enterobactereaceae, Pseudomona, Legionella, H. influenzae, Nocardia, Actinomyces

*Micobacterias: TBC, Avium, Kansasii*Hongos: aspergilus, Coccidiodes, Histoplasma,

Blastomices, Criptococus, Mucor, P. J.

ABSCESO DE PULMON

Rx de torax: diagnósticos diferenciales de cavidades pulmonares

Enfermedades no infecciosas:*Embolismo con infarto*Vasculitis*Neoplasias*Secuestro pulmonar*Bulla o quiste con nivel de aire*Bronquiectasias*Empiema con nivel de aire

ABSCESO DE PULMONGérmenes:Anaerobios solos 46%Aerobios solos 11%Mixta 43%

Anaerobios Peptoestreptococos Fusobacterium PrevotellaAerobios Estafilococo aureus Klebsiella Pseudomona Neumococo

ABSCESO DE PULMONGérmenes en pacientes con defectos de la inmunidad

celular:Frecuentes BacteriasPseudomonasEnterobacteriaceaeNocardiaAnaerobiosEstafilococo aureus MicobacteriasTBCKansasii HongosCriptococosAspergilusHistoplasma capsulatum

ABSCESO DE PULMONGérmenes en pacientes con defectos de la inmunidad

celular:

Raros BacteriasRhodococcus equiLegionella MicobacteriasMicobacterium Avium HongosBlastomices dermatitidisPneumocistis J.

NEUMONIA NECROTIZANTE POR ANAEROBIOS

NEUMONIA NECROTIZANTE

NEUMONIA NECROTIZANTE

CASOPaciente de 16 años con antecedentes de foliculitis múltiples, con lesiones recurrentes en miembros inferiores, que ingresa por dolor y tumefacción de miembro inferior izquierdo. Se constata al ingreso trombosis femoropoplitea y se inició anticoagulación.Evoluciona en horas con fiebre y disnea.Requiere ITO, ARM, ATB , fluidos, vasopresores.

CASO

CASOPaciente evoluciona presentando shock septico , síndrome de distres respiratorio, hemorragia digestiva y extensión de trombosis venosa comprometiendo vena iliaca y vena cava hasta casi desembocadura en auricula derecha.Fallece a las 48 hs del ingreso.

ABSCESO DE PULMONNEUMONIA NECROTIZANTE

*Tratamiento:*Tratamiento: ATB ( no nosocomial) duración

controvertida: inicialmente 3 semanas y luego según respuesta

Clindamicina 600 mg cada 8 hs EVAmpicilina sulbactam 1,5-3 grs cada 6 hs EV

Sospecha de Estafilococo aureusVancomicina 2grs/d EV

ABSCESO DE PULMONNEUMONIA NECROTIZANTE

*Respuesta al tratamiento del absceso por anaerobios:

Disminución de la fiebre a los 3-4 días del inicio

del tratamiento y defervecencia a los 7-10 días,

la persistencia de fiebre indica respuesta demorada

y hay que buscar causas.

ABSCESO DE PULMONNEUMONIA NECROTIZANTE

*Causas de respuesta demorada:

*Obstrucción por cuerpo extraño o neoplasia*Causa de infección no cubierta por esquema ATB*Cavidad > 6 cm o empiema asociado*Causas no infecciosas*Otras causas de fiebre