absceso subfrénico
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Departamento Cirugía
FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugíagg
Curso 2008-09Prof. Dr. Prof. Dr.
M GarcíaM García CaballeroCaballero
Curso 2008 09
M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
Peritonitis localizada. Absceso subfrénico
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
El absceso intra-peritonealp
(entendido como una colección(entendido como una colección
localizada de pus) constituyelocalizada de pus) constituye
bl lí iun problema clínico
- serio yserio y
- al mismo tiempo difícil
PAREDES del ABSCESO
-Vísceras y repliegues peritoneales
-Adherencias fibrinosas, epiplon, asas
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESCaracterísticas generalesCaracterísticas generales
Ú i ó últi lÚnicos ó múltiples
EVOLUCIÓN
- Comienzo insidiosoComienzo insidioso
Clí i i h ti !- Clínica poco expresiva mucho tiempo!
- Difíciles de localizar
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESCaracterísticas generalesCaracterísticas generales
GRAVEDADGRAVEDAD
- Morbilidad que suman al proceso de basep
Posibilidad de ocasionar un- Posibilidad de ocasionar un cuadro séptico generalcuadro séptico general
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESCaracterísticas generalesCaracterísticas generales
ESPACIOSESPACIOS
- Subfrénicos
- PélvicosPélvicos
M lí- Mesocelíacos
- Paracólicos
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESE t i o l o g í aE t i o l o g í a
a) Vía directa o local por:a) Vía directa o local por:-Ruptura víscera hueca de causa inflamatoria o traumáticatraumática
-Ruptura proceso séptico asentado en cualquier vísceravíscera-Invasión de la serosa
b) Ví íb) Vía sanguíneac) Vía linfática
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESE t i o l o g í aE t i o l o g í a
1 SECUNDARIO A1. SECUNDARIO A PERITONITIS GENERALIZADA
•Mal drenaje
•Germen no cubierto
•Mal estado inmunitario
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
2 PRIMARIA POR E t i o l o g í aE t i o l o g í a
2. PRIMARIA POR REACCIÓN DEFENSIVA PERITONEAL
•Perforación•Apendicitis•Colecistitis•Diverticulitis
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESE t i o l o g í aE t i o l o g í a
3. - FISTULA ANASTOMÓTICA,- CONTAMINACIÓN POR DRENAJES, - CUERPOS EXTRAÑOS
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESE t i o l o g í aE t i o l o g í a
4 TRAUMÁTICO4. TRAUMÁTICO
• Perforación ívíscera
• Infección hematoma
• etc
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
Peritonitis 1ria cultivos de un solo organismo:B a c t e r i o l o g í a B a c t e r i o l o g í a
- Peritonitis 1ria cultivos de un solo organismo:(Neumococos, Estreptococos beta-hemolítico o gonococos generalmente)
P it iti B t i 2 i t- Peritonitis Bacterianas 2rias componente bimodal: sinergismo de flora mixta TGI o anejos g j(gram - aeróbios -E. coli, Klebsiella, Proteus,S. fecalis Pseudomona aureoginosa Estafilococofecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y gérmenes anaerobios Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus)
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
Conocer bacteriología probableB a c t e r i o l o g í a B a c t e r i o l o g í a
Conocer bacteriología probablees de importancia decisivaes de importancia decisivapara el tratamiento inicial pconcebido generalmente para
tactuar con
-aeróbicos gram-negativos y
-anaerobios
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
- Sustancias irritantes (pancreatitis)E t i o l o g í aE t i o l o g í a
Sustancias irritantes (pancreatitis)- Cuerpos extraños: gasa, talco,
l idó talmidón, etc.- Sustancias raras (endógenas o ( g
exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangrecontaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
La reacción peritoneal depende de la sustancia: L pancreático > Lsustancia: L pancreático > L intestinal > sangre > bilis > orina
CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO PERITONEAL
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
Respuesta PrimariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a
Respuesta Primaria
1) Inflamación Peritoneo, hiperémico, con1) Inflamación Peritoneo, hiperémico, con dilatación vasos, diapedesis y paso de electrolitos, proteínas y albúmina. - Llegan neutrófilos + reacción humoralLlegan neutrófilos reacción humoral. -Edema células mesoteliales ( volumen y grosor que se aprecia Rx).-Exudado con fibrina que aísla y produce-Exudado con fibrina que aísla y produce adherencias para localizar el proceso.
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
R t P i iP a t o g e n i aP a t o g e n i a
Respuesta Primaria
2) Respuesta Intestinal. Parálisis i t ti l dil t ió t tintestinal con dilatación tanto gas como de líquido Hipovolemia porde líquido Hipovolemia por trasudado y secuestro (6-7 litros) y y ( ) ysecrección ADH y Aldosterona (reteniendo Na+ y eliminando K+).
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
Respuesta SecundariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a
Respuesta Secundaria
Respuesta Endocrina Paciente- Respuesta Endocrina. Paciente pálido, sudoroso y taquicárdico.p , y q
- Respuesta Cardiaca. retorno venoso espuesta Ca d aca eto o e osoy PVC por secuestro líquidos y GC nutrientes en general, O2 con
toxemia y alteración contraccióntoxemia y alteración contracción cardiaca.
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALES
Respuesta SecundariaP a t o g e n i aP a t o g e n i a
Respuesta Secundaria- Respuesta Respiratoria: Hiper-p p p
ventilación con Oxigenación. Hipoxemia (atelectasias)p ( )
- Respuesta Renal: filtración glomerular GC t A id i f ltpor GC por secuestro, Acidosis falta
eliminación catabolitos.- Respuesta Metabólica: Alteración
metabolismo HC grasas y proteínasmetabolismo HC, grasas y proteínas Metabolismo anaerobio y láctico
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESA b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c o
- LOCALIZACIÓN- LOCALIZACIÓN
- Derecho 2rio a patología gastroduodenal o
60%biliar
- Subhepático:Subhepático: Perforación úlcera, colecistitiscolecistitis, apendicitis perforada, pérdida anastomosispérdida anastomosis colon
ABSCESOS INTRAPERITONEALESABSCESOS INTRAPERITONEALESA b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c o
- LOCALIZACIÓN
I i d P titi- Izquierdo: Pancreatitis, Patología esplénica, Fístulas colon, Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada
- Transcavidad epiplones: Pancreatitis, perforación posterior úlcera fístulaposterior úlcera, fístula colon transverso
A b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c oC L Í N I C AC L Í N I C A
1 O i d l i f ió1. Origen de la infección,2 La gravedad de la infección2. La gravedad de la infección,3 La edad el sexo estado general3. La edad, el sexo, estado general,
y la resistencia del huésped,y la resistencia del huésped,4. La prontitud y la eficacia del p y
método terapéutico, médico o quirúrgico.
Índice de peritonitis Mannheim (IPM) F t d i P t ió Sí N Factor de riesgo Puntuación Sí No
Edad > 50 años 5 ( ) ( ) Sexo femenino 5 ( ) ( ) Fallo orgánico 7 ( ) ( ) Malignidad 4 ( ) ( ) Duración primeros síntomas> 24 h 4 ( ) ( ) Origen no colónico 4 ( ) ( ) Diseminación difusa 6 ( ) ( ) Diseminación difusa 6 ( ) ( ) Exudado (sólo una respuesta): Claro 0 ( ) ( ) Claro 0 ( ) ( ) Purulento 6 ( ) ( ) Fecaloideo 12 ( ) ( ) Fecaloideo 12 ( ) ( )
Máx: 47. Si IPM > 26 peritonitis severa y si IPM = 29 la mortalidad > 50 %.
A b s c e s o s u b f r é n i c oA b s c e s o s u b f r é n i c oC L Í N I C AC L Í N I C A
DIAGNÓSTICO:- Anamnesis y examen físico
R di fí i l bd- Radiografía simple abdomen- Ecografía- Ecografía- Hemograma y HematocritoHemograma y Hematocrito - TAC- Laparoscopia diagnóstica-terapéutica
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La mayor preocupación es el diagnóstico precoz y para ello se debe contar con tresprecoz y para ello se debe contar con tres elementos fundamentales:elementos fundamentales:- el dolor abdominal,- la contractura muscular, y - los síntomas y signos de repercusión
tóxica infecciosa.
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-S Infeccioso general:
*Fiebre en agujas con escalofríos
*Taquicardia
*Alteración estado general
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-SÍNTOMAS ABDOMINALES:
*Residuales
*Vómitos
*I t l i li t ió l*Intolerancia alimentación oral
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-SÍNTOMAS TORÁCICOS:
*Dolor
*Derrame pleural
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-EXPLORACIÓN:
*Empastamiento hipocondrio
*Dolor vivo a la percusión
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DIAGNÓSTICO:- Anamnesis y examen físico
R di fí i l bd- Radiografía simple abdomen- Ecografía- Ecografía- Hemograma y HematocritoHemograma y Hematocrito - TAC- Laparoscopia diagnóstica-terapéutica
NeumoNeumo-
peritoneo porperitoneo por
perforación de
í hvíscera hueca
Aire libre en id d i lcavidad peritoneal
-En decúbito supino
-De pie
Perforación
úlcera gastro-
duodenal
Absceso espacio de Morrison Absceso subhepático y Absceso subhepático y paracólico derechoparacólico derechopp
E C O G R A F Í AE C O G R A F Í A
- Presencia de líquido librePresencia de líquido libre
- En mujeres ayuda a
distinguir una apendicitis dedistinguir una apendicitis de
un cuadro ginecológicoun cuadro ginecológico
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA
TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS
1)Corrección quirúrgica del foco:1)Corrección quirúrgica del foco:
-Cierre perforaciónCierre perforación
-Extirpación órgano-Extirpación órgano
etc-etc
2)Limpieza y drenaje2)Limpieza y drenaje
3)A tibióti3)Antibióticos
TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS
1)Corrección quirúrgica del foco:1)Corrección quirúrgica del foco:
*LaparoscopiaLaparoscopia
*LaparotomíaLaparotomía
TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS2) Limpieza y drenaje: Percutáneo (control Rx)
laparoscópico abiertolaparoscópico, abierto
TRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADASTRATAMIENTO PERITONITIS LOCALIZADAS3) Antibióticos, prevención y tratamiento de:
-SRIS (gram -)-SRIS (gram -) -Absceso 2rio
-P Moderada: Cefalosporina 2ª con actividad contra anaeorobios (cefoxitina)actividad contra anaeorobios (cefoxitina)
-P severa: Aminoglucosido (ceftriaxona óP severa: Aminoglucosido (ceftriaxona ó fluoroquinolona –levofloxacin-)+ Metronidazol ó clindamicina+ Metronidazol ó clindamicina
Durante 5-7 días (hasta 14 para P severa)Durante 5 7 días (hasta 14 para P severa)Candida albicans, Enterococos, Estafilococos
A B S C E S O P É L V I C O A B S C E S O P É L V I C O Posición declive Posición declive asiento de un asiento de un
absceso de cualquier origenabsceso de cualquier origen
Clínica
-Fiebre irregularg
Dolor hipogastrio (diarrea mucosa tenesmo)-Dolor hipogastrio (diarrea mucosa, tenesmo)
D l l i i t ti-Dolor al orinar o mover intestino
A B S C E S O P É L V I C O A B S C E S O P É L V I C O Diagnóstico
-Abombamiento ampolla rectalp
-Ecografía (TAC)-Ecografía (TAC)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
-Punción transrectal???
-Desbridamiento laparoscópico + Drenaje
Perforación recto-vaginal en enfermedad Crohn
Absceso pélvico secundario a diverticulitis
ABSCESO M E S O C E L I A C O ABSCESO M E S O C E L I A C O Bolsa de pus entre asas intestinalesBolsa de pus entre asas intestinales
Clínica
-Oclusion +/- completa
-Afectación estado general
Diagnóstico TAC (γ-grafia I131)
Tratamiento
Desbridamiento + Drenaje
ABSCESO P A R A C Ó L I C OABSCESO P A R A C Ó L I C ODERECHO Perf gástrica, apendicitis
IZQUIERDO Diverticulitis, fístulaClínicaOclusion +/- completaOclusion +/ completaAfectación estado generalDiagnósticoTAC (γ grafía I131)TAC (γ-grafía I131)TratamientoDesbridamiento + Drenaje